1、作者单位 :310003 杭州 ,浙江大学医学院附属儿童医院神经科(高峰、沈思翔、夏哲智、水泉祥 ) , 放射科 (周银宝 ) 临床经验交流 儿童急性坏死性脑病三例高峰 沈思翔 周银宝 夏哲智 水泉祥儿童急性坏死性脑病 (acute necrotizing encephalophathy ofchildhood , ANEC)是近年来才被认识的一类少见的脑病 ,1999 2002 年 ,我们收治了 3 例 ANEC 患儿 ,现将其临床、影像学表现结合相关的文献复习后报道如下。临床资料例 1 男 ,3 岁 , 因发热、咳嗽、呕吐 2 d 后出现反复抽搐而收入当地医院 ,经抗病毒等治疗 ,病情进展
2、直至昏迷 ,伴反复惊厥 ,5 d 后转来本院。入院查体 :T:3814 ,颈部稍抵抗 ,眼球不会随视物转动 ,对简单命令无反应 ,肝脾无肿大 ,巴彬斯基征阳性。血 GPT 147 U/ L、 GOT 158 U/ L、 LDH 595 U/ L。患儿经过无环鸟苷、地塞米松及其他对症支持治疗 ,入院后3 d 惊厥停止 ,5 d 体温恢复正常。同时意识障碍逐渐好转 ,但肢体活动和语言功能仍有障碍。 8 个月后 ,仍有共济失调 ,智力较病前明显下降。例 2 女 ,10 岁 ,因为发热、呕吐 3 d ,意识不清 1 d 收入本院。病前 1 个月因为反复呕吐 3 个月曾在本院消化科住院 ,经胃镜、胃肠动
3、力等检查 ,诊断为胃食道返流 ,十二指肠球炎 ,经奥美拉唑 (洛赛克 )等治疗 ,病情好转 (期间曾查肝功能、头颅 CT均正常 ) 。查体 :体温 3816 ,血压 147/ 80 mmHg(1 mmHg = 01133 kPa) ,浅昏迷 ,肝脾肋下未及 ,颈无抵抗 ,克氏征、布氏征阴性 ,巴彬斯基征阴性。入院当天有反复惊厥。外周血白细胞 :1813 109/ L (N 81 % , L 12 %) ,血 GPT 156 U/L、 GOT 132 U/ L、总胆汁酸 1919 mol/ L、尿素 1713 mmol/ L、LDH 597 U/ L。经更昔洛韦、地塞米松及对症支持治疗 ,病情无
4、好转 ,进展直至深昏迷 ,入院后 2 d出现呼吸衰竭而气管插管 , 人工呼吸机支持呼吸 , 至第 5 天 体温正常 ,惊厥停止 ,但仍深昏迷 , 无自主呼吸 , 一直呼吸机维持 , 17 d 后因多脏器功能衰竭而死亡。例 3 男 ,4 岁 ,因为反复抽搐伴神志不清 20 d 收入本院。入院前 20 d 因发热、咳嗽 2 d ,抽搐 1 次在当地住院 ,在当地查脑脊液常规正常 ,血 GPT 352 U/ L、 GOT 256 U/ L、 LDH732 U/ L、 CPK 425 U/ L ,诊断为病毒性脑炎 ,经抗病毒、对症等治疗 ,体温逐渐恢复正常 ,但仍昏迷不醒、反复惊厥转来本院。当时查体
5、:体温 3718 ,浅昏迷 ,心肺听诊无特殊 ,肝脾肋下未及 ,颈无抵抗 ,克氏征、布氏征阴性 ,巴彬斯基征阳性。肝功能、心肌酶谱正常。患儿经过地塞米松、丙戊酸钠等治疗 ,惊厥停止 ,但意识障碍好转不明显 ,6 d 后自动出院。至今 (已 1 年 )患儿仍仅会独坐 ,不会走 ,只能讲“爸”、“妈”等简单言语。3 例患儿出生史、生长发育史均无异常。病前无惊厥等神经系统疾病史 , 智力正常。 3 例患儿入院后均查腰穿 ,CSF常规、生化、丙酮酸、乳酸均正常。血气电解质、糖、氨正常 ,血培养阴性。 3 例患儿中除病例 1 恢复期血清 A 型流感病毒抗体滴度 (1128)较急性期 (18)显著增高外
6、, 其他血清抗体包括 B 型流感病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、人类巨细胞病毒、 EB 病毒、风疹病毒、乙型脑炎病毒和肺炎支原体抗体均无增高。 CSF单纯疱疹病毒 DNA 阴性。神经影像学表现 :本组 3 例急性期头颅 CT均提示双侧丘脑有对称性低密度性损害 ,其中病例 1 同时伴有小脑对称性损害和轻度脑萎缩 (图1) ;入院后 10 d ,病例 1 做颅脑 MRI检查显示双侧丘脑、小脑对称性损害 ,表现为 T1W 和 T2W 均呈高信号 (图 2、 3) ;8 个月后病例 1 复查 CT示双侧丘脑、小脑软化灶 (图 4) 。讨论ANEC是由 Mizuguchi 等于 1995 年报道的一种新被
7、认识的急性脑病 ,该病的主要特征是双侧丘脑、脑干、小脑的对称性损害 ,其中丘脑损害是本病的特异性标志 1 。多数病例发生在日本和我国的台湾地区 2 , 其他国家仅见极少报道 3 ,4 。本病临床表现与其他急性脑病相似 ,大约 90 %的患儿在急性脑病前有发热和急性上呼吸道感染的前驱症状 ,发病年龄在 5 个月 11 岁。急性期血清转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶和尿素氮往往有增高。病例 1 恢复期血清 A 型流感病毒抗体滴度显著增高 , 提示该病例与 A 型流感病毒感染有关 , 这符合多数文献有关 ANEC 的病因报道 :明确的或可疑的病因通常是病毒 ,以 A 型流感病毒最常见 1 ,5 。 CT
8、或MRI检查提示多灶性、对称性的损害是 ANEC 特异性表现。Mizuguchi 统计了 60 例患儿的病灶分布 :丘脑 (100 %) 、脑白质 (56 %) 、小脑髓质 (46 %) 、上脑干的被盖部 (61 %) ;本组 3例丘脑均有对称性损害 , 且病例 1 同时有小脑对称性病灶。ANEC常需与 Reye 综合征相鉴别 ,Reye 综合征有一些相对特征性的表现 :高氨血症、低血糖、高乳酸血症 ,而这些改变在 ANEC患儿中相当少见。而且 Reye 综合征 ,无论是影像学还是神经病理上往往表现为脑水肿而没有类似于本病的多灶性损害 1 ,2 。 Leigh 综合征是一种婴儿或儿童期进行性神
9、经变性疾病 6 ,神经系统病变主要累及基底结区 ,也是需要与 ANCE鉴别的疾病。但是 ,Leigh 综合征通常影响的部位如中脑水管周围灰质、黑质、下橄榄核、视神经和脊髓等在ANEC很少被累及 1 ,2 。 Wernicke 脑病 ,即维生素 B1 缺乏性564中华儿科杂志 2004 年 6 月第 42 卷第 6 期 Chin J Pediatr , June 2004 , Vol 42 , No. 6脑病 ,是另一需鉴别的疾病 ,但它在影像学上病灶的分布与ANEC有很大不同 ,Wernicke 脑病主要累及脑室周围的灰质 ,如乳头体、下丘脑、中脑水管周围灰质和四脑室底部 1 。而且 Wern
10、icke 脑病经维生素 B1 试验性治疗 ,临床症状和影像学改变会有迅速好转 7 。对生长发育有异常、智力低下或有酸中毒等的患儿应做尿有机酸的 GC/ MS检查以排除有机酸病或其他代谢病。至今 ,对该病尚无特效的治疗或预防方法。在急性期主要是对症治疗 ,对于应用皮质激素以改善血管通透性的方法 ,其临床疗效尚未得到系统性验证。本病的预后较差 ,死亡率和后遗症发生率较高 8 ,9 。总之 , 由于 ANEC 是急性脑病的一种特殊类型 ,因此对临床上以急性脑病为表现的患儿 ,如果在影像学上有特征性的改变 ,应该考虑本病的可能。(本文图 1 3 见插图 624)参 考 文 献1 Mizuguchi M
11、. Acute necrotizing encephalopathy of childhood : a novelform of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan. Brain Dev ,1997 , 19 :81292.2 Wang HS , Huang SC. Acute necrotizing encephalopathy of childhood.Chang Gung Med J , 2001 , 24 :1210.3 Voudris KA , Skaardoutsou A , Haronitis I , et al.
12、 Brain MRI findings ininfluenza A2associated acute necrotizing encephalopathy of childhood.Eur J Paediatr Neurol , 2001 , 5 (5) :1992202.4 Ravid S , Topper L , Eviatar L. Acute necrotizing encephalopathypresenting as a basal ganglia Syndrome. J Child Neurol , 2001 ,16 :4612462.5 Fujimoto Y, Shibata
13、M , Tsuyuki M , et al. Influenza A virusencephalopathy with symmetrical thalamic lesions. Eur J Pediatr , 2000 ,159 :3192321.6 姜玉武 ,黄弈辉 ,秦炯 ,等 . 儿童 Leigh 综合征的临床、神经病理及分子遗传学研究 . 中华儿科杂志 , 2001 ,39 :3302334.7 刘斌 ,奚美芬 ,王孟鼎 ,等 . 婴儿维生素 B1 缺乏症的颅脑 CT 研究 . 中华放射学杂志 ,1998 ,32 :5372539.8 Sugaya N. Influenza2asso
14、ciated encephalopathy in Japan : pathogenesisand treatment. Pediatr Int , 2000 ,42 :2152218.9 Munakata M , Kato R , Yokoyama H , et al. Combined therapy withhypothermia and anticytokine agents in influenza A encephalopathy.Brain Dev , 2000 ,22 :3732377.(收稿日期 :2003206204)(本文编辑 :付晓霞 )基金项目 :深圳市科技局资助 (2
15、00304184)作者单位 :518026 深圳市儿童医院神经内科暨癫 中心颅脑 CT证实无钙化的结节性硬化症五例诊断分析胡雁 廖建湘 黄铁栓 肖志田 路新国 陈黎 李冰结节性硬化症 (tuberous sclerosis complex ,TSC) 是一种多系统受累的神经皮肤综合征 ,以常染色体显性遗传为特征遗传 ,外显率高。但散在病例多达 65 % 75 %。随着对本病认识的深入 ,临床诊断标准也已修订 1 。 2003 年 5 6 月 ,我院连续收治了 5 例以抽搐原因待查住院 ,但脑部神经影像学检查 (CT/ MRI)无特异性发现的结节性硬化症患儿。结合 TSC最新诊断标准 1 ,分析
16、如下。临床资料例 1 男 ,11 个月 ,生后 7 个月在我院诊断为“婴儿痉挛症” ,给予促皮质素、丙戊酸钠、硝西泮治疗后癫 发作控制。2003年 5 月因“发热待查”再次入院。入院时不能独坐、认人。体检 :躯干皮肤见 015 cm 015 cm 咖啡牛奶斑一块 ,心尖部可闻及 级收缩期杂音 ,传导不广泛。 B 超 :心脏多发错构瘤。肾脏 B 超、眼底检查未见异常。头颅 CT未见异常。头颅 MRI:两侧脑室后脚旁白质轻度变性。例 2 女 ,3 岁 ,因“反复抽搐 1 年 9 个月”入院。外院诊断为“婴儿痉挛症” ,服用丙戊酸钠、硝西泮、泼尼松、维生素B6 后发作程度减轻 ,睡眠中仍发作频繁。现
17、不会认人、走路、讲话。入院体检 :全身可见色素脱失斑 10 余处。 B 超 :双肾及心脏可见多发错构瘤。头颅 CT:未见明显异常。眼底检查未见异常。例 3 男 ,4 岁 10 个月 ,因“反复抽搐 3 年余”入院。外院诊断“婴儿痉挛症” ,给予长效促皮质素 (确杜先 ) 、丙戊酸钠治疗 ,抽搐一度缓解 ,后又加重 ,1 年前转变为强直发作。有孤独症表现。入院体检 :全身可见咖啡牛奶斑数十处 ,针尖至 3 cm 5 cm 大小不等 ,背部可见色素脱失斑 5 处。 B超 :心脏、双肾多发错构瘤。头颅 CT未见异常。头颅 MRI:左侧顶枕叶深脑裂 ,脑回增大可疑。眼底检查未见异常。例 4 男 ,5
18、岁 ,因“反复抽搐 8 d”入院。呈部分性发作 ,结合脑电图诊断为“癫 ” ,精神运动发育基本正常。入院体检 :全身可见 8 处绿豆至黄豆大小色素脱失斑。 B 超 :心脏多发错构瘤。双肾 B 超及眼底检查未见异常。头颅 CT:左额叶类圆形低密度区 ,水样密度 ,不均匀 ,疑有血管 畸形。例 5 男 ,6 岁 6 个月 ,因“反复抽搐 1 年 2 个月”入院。既往 3 岁时惊厥 2 次伴发热。精神运动发育状况一般。入院体检 :双手及背部皮肤可见点状或片状色素脱失斑数十处 ,右 窝可见咖啡牛奶斑。 B 超 :心脏多发错构瘤 ,双肾未见异常。头颅 CT未见异常。诊断依据与结果1.依据 :采用全美 TSC协会诊断标准进行诊断 1 。该诊断标准以临床特征为依据 ,主要为 : (1)面部血管纤维瘤或额664 中华儿科杂志 2004 年 6 月第 42 卷第 6 期 Chin J Pediatr , June 2004 , Vol 42 , No. 6
