1、内科疑难病例讨论一 病情介绍患者 男 年龄：81 岁 于 2011 年 5 月 14 日 轮椅推入病房。主诉：反复咳喘 20 余年，再发加重 3天，伴发热。入院体检：T38、P90 次/分、R18 次/分、Bp140/90mmHg；桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许干、湿罗音，心界向左下扩大。患者既往有高血压病 10 年，间断服药；冠心病 10 年；肝功能不良半年，现已治愈；确诊“矽肺期” ，在武钢工卫所和本组多次住院。近三天出现咳喘加重，咳白粘痰，痰多不易咳出，伴发热，热型不规则，体温可达 39 度左右，时有心悸，劳力性呼吸困难，门诊以“矽肺并感染”收入院。患者自发病来精神、食欲差，睡眠欠
2、佳。住院期间，间断高热，热型不规则，最高可达 39.5，及时予物理降温和退热剂等对症处理。5 月 21 日 22:00 突发四肢抽搐，意识丧失，大小便失禁，遵医嘱予甘露醇脱水及镇静剂处理后，症状缓解，神志转清。二 相关检查：1. 实验室检查：白细胞计数 6.60，中性粒细胞 82.0（） ，氯离子 93.0（） ，钾 3.29（） ，钠125.4（） ，钙 2.0（） ，血沉 65mm/h（）丙氨酸转移酶 58（） ，门冬氨酸转移酶 109（） ，尿胆原 2+。2. 心电图检查：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T 波异常（可能是侧壁心肌缺血） 。3. B 超：轻度脂肪肝，肝内胆管结石或钙化灶，
3、前列腺增生。4. 肺 CT：右上肺感染性病变并空洞形成（不排除结核或真菌感染） ，慢性支气管炎，右侧少量胸腔积液。三 诊断：矽肺并感染，胸水性质待查(肺结核?), 继发性癫痫，高血压，冠心病，电解质紊乱。四 治疗：吸氧，抗感染（厄他培南，哌拉西林三唑巴坦） ，止咳化痰（复方甲氧那明、沐舒坦） ，降压（氨氯地平） ，扩管护心（消心痛） ，补充电解质（补达秀、氯化钾针、葡萄糖氯化钠） ，营养支持（复方氨基酸、脱氧核苷酸） 。五 护理诊断及相关护理措施：1. 体温过高与感染有关1） 监测体温、脉搏、呼吸变化，每 4 小时一次并记录。2） 鼓励病人多饮温开水，出汗后及时擦干汗液，必要时协助更换衣衫及被
4、服，并注意保暖。3） 体温升高时，遵医嘱及时给予物理降温或退热剂等对症处理，半小时后复测体温并记录，密切观察药物疗效。4） 遵医嘱应用抗生素及补液处理。5） 保持口腔清洁卫生及皮肤干爽。2. 气体交换受损，清理呼吸道无效与肺部感染有关1） 严密观察病情变化，遵医嘱给予低流量吸氧，并观察用氧后疗效。2） 给予半卧位或高枕卧位，保持气道通畅，鼓励患者深呼吸，协助其翻身叩背，指导其正确有效的咳痰方法，以利痰液排出。3） 遵医嘱应用抗生素、化痰药物及雾化吸入，并观察疗效。4） 如遇病情变化 ，应准气管插管和呼吸机或气管切开用物。3. 营养失调低于机体需要量，与疾病和摄入不足有关1） 向病人/家属解释营
5、养支持的重要性，指导为其提供高热量、高蛋白、高维生素且易于消化的食物。2） 改善病人食欲，提供舒适进餐环境，少量多餐，增加摄入量。3） 必要时遵医嘱给予静脉营养。4. 活动无耐力与发热、心脏病、高血压等有关1） 绝对卧床，保持病室环境安静，保证充足的休息和睡眠，协助做好生活护理。2） 用药的护理：遵医嘱应用降压药，扩管护心药，退热剂等，密切观察用后疗效和反应。3） 加床栏，留陪，加强巡视，放跌倒和坠床，密切观察生命体征和病情变化。5. 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床和疾病有关1） 定时督促和协助病人更换卧位每 2 小时一次，按摩受压局部，促进血液循环。2） 保持皮肤清洁干爽，床单位干燥、平整
6、无碎屑。3） 给予防压减压器具，如睡气垫床，垫软枕，局部外贴美皮康以保护。4） 向病人/家属讲解翻身的重要性，以取得配合。6. 焦虑与疾病长期迁延，预后不乐观有关1） 加强心理护理，尽量满足病人的合理要求。2） 与家属联系沟通，留陪伴，满足其心理需要。六 疾病相关知识（一）矽肺是一种严重危害劳动人民健康的职业病，主要是由于长期吸入含游离的二氧化碳粉尘，引起的以肺间质纤维化，及矽肺结节为主的疾病，严重者可影响肺功能，丧失劳动能力，甚至发展为肺心病、心衰及呼吸衰竭。此病多见于矿工，尤其是掘进工人，以及有大量石英、陶瓷和耐火材料等粉尘接触史者，发病一般较为缓慢，一般为 510 年，长者可达 20 年
7、。临床表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛及全身损害。早期多无体征，晚期患者可出现慢性阻塞性肺疾病的体征：如桶状胸，叩诊呈过清音，听诊呼气音延长，呼吸音减弱等，合并感染时两肺可听到干湿啰音，晚期合并肺心病心力衰竭时可见到一系列相应体征。主要并发症有：肺结核、呼吸功能不全和肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、右心衰竭，也是最常见的致死原因。（二）肺结核：在合并肺结核的早期，在矽肺 X 线胸片上往往很难找出任何改变，病人可无症状;以后症状逐渐出现，有时有咯血。X 线胸片上出现较快的改变，呈大块干酪样变伴空洞。如果疾病在静止状态，或已经过治疗，仅遗留纤维瘢痕，则 X 线胸片上在纤维化区
8、域在瘢痕附近有肺气肿。（三）自发性气胸 晚期矽肺患者常有阻塞性和代偿性肺气肿，并出现肺大泡，在剧咳或用力时，肺大泡破裂，可发生自发性气胸。矽肺时常有胸膜粘连，故气胸常局限化，并自行吸收，但可反复发生。由于晚期矽肺患者肺功能极度下降，一旦发生气胸若处理不及时可导致患者死亡。健康指导：1. 病人由于长期疾病的折磨，大多数病人性格急躁固执，产生恐惧，悲观失望的的心理。因此要多于病人沟通，倾听患者诉说，认真回答每一个问题，消除其恐惧、悲观、失望的心理，指导其正确认识和对待疾病，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。2. 生活指导：指导其选择健脾开胃、清肺补肺、富有营养易消化的高蛋白、高维生素饮
9、食，鼓励多食蔬菜和水果，不宜或少食煎炸、辛辣、浓茶、咖啡等刺激性食品劝其戒烟酒，养成良好生活，随天气变化及时增减衣物，预防感冒。3. 适当体育锻炼和有效的呼吸训练指导，如缩唇呼吸、腹式呼吸，正确有效地咳嗽排痰方法。4. 用药指导：由于病人对药物知识的缺乏，不按医嘱用药，随意加减药量或停药，影响治疗，所以要用通俗易懂的语言向其解释用药的目的、药物的作用和副作用、使用注意事项等，使其配合达到治疗目的。5. 用氧指导：指导病人每天坚持低流量吸氧 2 次（早晚 12 升/分、每次 1 小时） ，可减少呼吸肌疲劳，降低肺动脉压，减轻心脏负担，提高运动耐力。七 疑难问题1. 患者因矽肺并发肺结核已基本确诊
10、，但家属因为客观原因，拒绝前往结核病院接受专科治疗。我院无专门的传染科，病区疾病种类多而人员复杂，病人自身抵抗力低下，且病房环境不具备传染病的隔离条件，如何能做到针对医护人员和其他病患的预防性隔离，以及针此患者的保护性隔离呢？2. 患者体型较肥胖，因胸腔积液压迫肺组织和心脏以及其他并发症，自感胸闷、气促、咳喘、痰粘而无力咳出，为缓解呼吸困难、缺氧等症状，患者自行取端坐卧位或坐俯卧位，虽然已用防压器具及受压局部外贴美皮康保护，但其性格固执、我行我素，坚决拒绝家属和医护人员协助其更换卧位，反复劝说沟通无效，最终将导致压疮高危和难免压疮的形成，针对此患是否有更加切实可行且有效的皮肤护理措施，并保证措
11、施落实到位。3. 患者从入院至今，因疾病感染和并发症等原因，仍持续发热，应用物理降温效果不理想，最初应家属强烈要求应用退热栓后，体温下降继而可出现 10-15 小时体温不升，5 月 21 日 22:00 患者高热且突然出现癫痫症状，之后患者及家属均拒绝应用退热栓，至今患者体温低值在 38左右，且该患性格急躁固执，对家属有暴力行为，拒绝外人（陪护和医护人员）随意触碰其身体，致使护士在进行治疗、护理和病情观察时困难重重，针对此病人体温异常的护理和病情观察，能否提出更加良好的解决方案。4. 矽肺属于工伤范畴，医疗费用全免，且患者年龄大，身体状况极差，疾病迁延不愈，治疗效果不理想，患者及家属均有较大心理负担，因费用问题及其他客观原因，家属拒绝转外院，故其长期在我科住院，久而久之，针对患者及家属的不配合和无理要求，如何避免纠纷倾向和投诉发生。
