1、一、诊 断,大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 明显水肿,病因诊断 先天性NS 原发性NS 继发性NS,先天性：指在出生时或生后不久（36个月内）发生的NS，其临床表现与NS相似，病理改变不同，如芬兰型NS。 继发性：SLE、过敏性紫癜、系统性感染（乙肝、亚心炎等）、药物（汞、金、青霉胺）、肿瘤（淋巴瘤）、遗传性疾病（Alport综合征）。,临床诊断 单纯性NS 肾炎性NS,肾炎性肾病诊断标准： 尿检红细胞超过10个/HP（二周内三次离心尿检）； 反复出现高血压：学龄儿130/90mmHg，学龄前120/80mmHg，排除用激素所致； 持续氮质血症：BUN10.7mmol/L，排除由于血容量不
2、足所致； 血总补体或C3反复降低。 凡具备以上四项中之一项或多项者即可诊断。,病理诊断NS可见于各种病理类型肾小球疾病。我国小儿肾小球疾病的病理改变有：系膜增殖性肾小球肾炎 36.40%微小病变型肾小球肾炎 12.50%膜性肾病型肾小球肾炎 8.9%98年全国20个单位回顾分析2315例小儿肾活检的病理资料得出。,二、实验室检查,尿液分析：尿蛋白定性、定 量、有无血尿及其他改变 血清蛋白、胆固醇、肾功能测定 血清补体测定 感染依据的检查：乙肝病毒、链球菌、梅毒血清等、AIDS、PPD 系统性疾病的血清学检查：ANA、Smith抗体等 高凝状态和血栓形成的检查：血小板、FDP 肾活检（根据患儿情
3、况）,三、难治性疾病,出现以下情况的原发性肾病统称为难治性肾病。激素耐药频复发激素依赖此类患儿病程迁延，病理改变持续且显著，合并症较多，激素的副作用也因反复长期用药而较严重，预后较差，是临床治疗上的棘手问题。,激素耐药：经泼尼松正规足量治疗（1.52.0mg/kg.日或60mg/m2）8周无效应，尿蛋白仍+，或有部分效应，尿蛋白+。,频 复 发：指半年内复发2次，或一年内复发3次者。 激素依赖：用药后缓解，减量或停药后4周内复发，恢复用药仍有效，并重复3次以上者。,难治性肾病临床上的重要性及严重性,显著持久的病理生理改变 大量蛋白尿：丢失白蛋白的同时丢失微量元素载体蛋白、多种激素结合蛋白、免疫
4、球蛋白、补体B因子、前列腺素结合蛋白、抗凝血酶、脂蛋白脂酶等。,低白蛋白血症：多种蛋白质营养不良、血浆胶体渗透压下降、脂代谢异常，药物载体减少导致毒副作用增加。 高脂血症：对系膜细胞具有毒性作用，可导致肾小球硬化；可增加血小板的聚集，增高血液粘滞，促发高凝及发生血栓栓塞等；产生血管损伤，甚至发生动脉粥样硬化性冠心病。,较多严重的合并症 感染：NS死亡中70%是直接或间接由感染所致。易发生感染的原因： 体液免疫功能低下，IgG自尿中丢失 补体系统的改变，尤其B因子的丢失影响其调理作用 转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能,NS时可伴有细胞免疫紊乱 蛋白质营养不良 水肿致局部
5、（如皮肤）循环障碍 激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力,细菌感染：以肺炎球菌多见，近年杆菌增多。感染部位可见于呼吸道、皮肤、泌尿系、腹腔。 病毒感染：当并发水痘、带状疱疹时病情较重；结核感染、卡氏肺囊虫感染、霉菌感染。,高凝状态及血栓栓塞合并症 原因： 肝脏合成凝血物质增加，如、因子 凝血抑制因子减少，如抗凝血酶自尿丢失 血浆纤溶酶原活性下降 高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强,血小板量增多 感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统 皮质激素可促进高凝 利尿剂的应用可使血液浓缩。,肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。 下肢深静脉内血栓：双下
6、肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断。 肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。,钙及VitD代谢紊乱 低血容量休克 诱因有： 体液丢失，如吐、泻、强利尿、失血、放腹水等。 不恰当长期禁食盐。 长期大量应用激素，反馈抑制肾上腺皮质功能，当遇某些应激情况出现皮质激素不足，机体保留水钠不利。,急性肾功能衰竭 血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症 肾小球病变严重 肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高 药物诱发间质性肾炎 肾静脉血栓形成 新月体肾炎 肾小管功能紊乱,存在慢性肾功能减退的潜在危险NS发生慢性肾衰、终末期肾改变的因素有：
7、NS的病理类型：膜增殖性41%，膜性肾病8%，微小 病变7%。 持久存在的高血压 持续蛋白尿,皮质激素的副作用其副作用基本上可概括为两类： 长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响。 肾上腺皮质功能不全和撤停综合症。,长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响 对脂肪代谢的影响：肥胖、体脂分布异常，柯兴氏征； 蛋白质分解代谢增加、负氮平衡、伤口愈合不良、蛋白质营养不良； 糖代谢紊乱：类固醇糖尿病发生率59%，一般停激素后可恢复，少数需用降糖药及胰岛素治疗。 水电解质及酸碱平衡方面：可引起水钠潴留、血容量扩大、高血压；尿中失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏。,对中枢神经系统及精神方面的影响：兴
8、奋、欣快感、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作；有时发生良性颅压增高。 对肌肉骨骼系统的影响：肌无力、骨质疏松甚至病理骨折；影响小儿生长发育。 对消化系统的影响：食欲亢进；胃及十二指肠消化性溃疡甚至肠穿孔。 诱发和加重感染。 其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。,肾上腺皮质功能不全和撤停综合征,肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。,撤停综合征（withdral syndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。 主因HP
9、A轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。,频复发及激素依赖性NS的治疗,ISKDC报告小儿NS复发率60%，近年材料提示复发率为7697%，频复发者可高达50%。 复发与初治时尿蛋白阴转时间有关；与患儿肾上腺皮质功能状态有关；也与初治时激素疗程有关。,再次投药可推迟至复发后5天 激素剂量与初治时相同 因个体情况制定疗程 还可换用激素的不同制剂 激素+免疫抑制剂：CTX或苯丁酸氮芥,肾上腺皮质激素,激素耐药的NS的治疗,此类患儿为NS中的重症，因其长期不缓解其肾外合并症如高凝状态、高脂血症较严重，因长期应用激素易发生严重副作用，最终多进展至慢性肾功不全。,引
10、起或伴发激素耐药的几种情况,与肾组织病理类型密切相关,我国小儿NS病理类型（n=699例）,各病理类型NS的临床特点,伴发感染时对激素治疗效应差； 并发高凝状态或有肾静脉血栓形成； 患者本身糖皮质激素受体数量不足或功能状态改变； 同时应用能影响激素药代动力学的药物，如苯妥英钠可增加激素廓清77%，半衰期减短41%；利福平可增加其廓清45%，并减少组织利用的66%。 并发肾小管间质损伤者常呈激素耐药。,饮食适当限盐、水；适量蛋白；足够钙和VitD；热量控制在正常所需范围。 水肿速尿：23次/日顽固水肿时可用低右、血管活性药、速尿联合治疗：低右100200ml+多巴胺+酚妥拉明静点，控制滴速于多巴
11、胺23 g/kgmin，滴毕静注速尿11.5mg/kg，连用510日，滴注过程中监测血压， 对原有血容量扩大者慎用。,白蛋白输注：适用于血浆白蛋白15g/L，一般利尿措施无效，重度水肿或伴低血容量者。 无盐白蛋白0.51.0g/kg，23h输入，然后给速尿12mg/kg。因输入的白蛋白多于2448h内自尿中排出，不能提高血浆蛋白水平，且反复多次输注还可影响肾病的缓解，对长期预后不利。,抗凝治疗 高危者：低白蛋白血症（10g/日）、高脂血症、膜性肾病。 避免长期卧床，鼓励活动； 减少或避免股部血管穿刺； 肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。,降脂 饮食方面控制过多热量摄入，低脂饮食。 降脂药
12、物的使用。,左旋咪唑 为免疫调节剂，尤适用常伴发感染的频复发或激素依赖的患儿。剂量2.5mg/kg日，隔日使用或每周用三天停四天。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 除降血压外，可改善肾小球局部血液动力学，减轻蛋白尿、改善高血脂、减少血小板聚集。 卡托普利6.2512.5mg，每日2次（学龄儿） 副作用有头昏、上腹不适、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、肾功能受损。,中医药 除辨证治疗肾病本身外 ，还常用于皮质激素、免疫抑制剂的辅助治疗。,激素治疗 对表现为激素耐药者应首先分析有无前述的可能致成耐药的因素，并给予相应的处理。如伴发感染或高凝状态者经处理后多可恢复或改善对激素的效应。 应尽快行肾活检，
13、根据病理类型选药。,选用中长程激素（常用泼泥松）60mg/ m2日或2.0mg/kg日，全日量不大于60mg，分三次口服。8周内仍未阴转根据患儿病情可适当延长至1012周，最长不可超过12周。然后逐渐减量，有部分病例于减量过程中呈迟发缓解。,免疫抑制剂 环磷酰胺：减少肾病复发，诱导肾病完全缓解，改善患者对激素的效应。口服2.02.5mg/kg日，分23次口服，疗程812周。总剂量200mg/kg。一般一年内不给予第二个疗程。静滴812mg/kg次加入生理盐水200ml中静点，3060分钟内滴入，每月一次，或连用2天，每2周重复一次。累积量150mg/kg。注意毒副作用,苯丁酸氮芥剂量0.15mg0.20mg/kg日，疗程810周，累积量应12mg/kg，副作用与环磷酰胺相似。 环孢素A剂量5mg/kg日，疗程36个月。本药毒副作用有肾毒性、多毛、齿龈增生、胃肠不适等。,雷公藤多甙剂量1mg/kg日，分3次口服，疗程一般为3个月。副作用有白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着、对性腺功能有一定影响。 霉酚酸酯（骁悉）剂量0.5/次 分2次口服，疗程69个月。,
