1、 牙髓病学 人民卫生出版社 1998 年 凌均棨 主编牙髓治疗学涉及下述四方面工作：牙髓及根尖周疾病的诊断和鉴别诊断；牙髓及根尖周组织疼痛的控制；牙髓保存或去除，以及牙髓去除后根管的预备和充填；牙髓外科治疗。处理原则及具体治疗方法包括：1、保护健康牙髓，防止机械刺激和化学损害。2、直接盖髓术和间接盖髓术。3、活髓切断术。4、牙髓摘除术和根管治疗术。5、个别牙的干髓治疗。6、根尖诱导成形术。7、根尖切除术、半切术、截根术和牙再植术。8、变色牙漂白术。 原发性牙本质：是牙本质的主要部分，在牙齿发生期间以较快的速率产生。 继发性牙本质：是牙根形成后在原发性牙本质的近牙髓侧形成，速度较慢。 反应性牙本
2、质：是在外界刺激下，生存下来的原代成牙本质细胞分泌的牙本质基质。 修复性牙本质：是在外界刺激下，在原代成牙本质细胞死亡之后，新分化的成牙本质细胞样细胞（odontoblast-like cell）分泌的牙本质基质。牙髓对窝洞预备和牙冠预备的反应一、热损伤备洞时的产热量取决于下列因素：手机的转速；切割器械的大小；施于手机上的压力；切割时间。在使用水汽雾冷却时，如果剩余牙本质厚度大于 1mm时，牙髓没有明显的反应。二、对成牙本质细胞突的切割三、牙本质的干燥四、牙髓暴露五、涂层六、剩余牙本质厚度在遵守其他操作注意事项的前提下，剩余牙本质的厚度为 2mm 时，可以有效保护大部分修复过程对牙髓的影响。七
3、、化学剂的作用1、窝洞清洁剂EDTA2、干燥剂 乙醚、丙酮等有机溶剂3、消毒剂 酚类、硝酸银。 （新型消毒剂：氯苄烷铵、氯己啶和 9-氨基吖啶）4、酸蚀剂 当剩余牙本质厚度为 1.5mm 时，酸蚀牙本质对牙髓血流没有影响。牙髓对修复材料的反应 修复材料导致牙髓损伤的因素：酸性（H+） ；充填过程中的吸水性；充填过程中的产热；边缘密合性不良导致的细菌感染。 细菌代谢产物是修复后牙髓反应的主要原因，将充填材料与无菌动物的暴露牙髓直接接触，仅仅只产生局部的组织反应，而与一般动物的暴露牙髓直接接触，导致全部的牙髓坏死；利用细菌染色方法，表明细菌的生长与牙髓的炎症程度相关；使用氧化锌丁香油糊剂对充填材料
4、进行表面密封后，细菌并不生长，牙髓炎症也未出现。 在已知材料中只有氧化锌丁香油糊剂能防止细菌在充填物下的定居和生长。 影响边缘密合性的两个重要因素是温度的改变和咀嚼力的影响。 有多种因素决定着充填体下的细菌生长是否能损伤牙髓：微生物的致病性；牙本质的通透性（包括牙本质矿化程度、牙本质小管的数目、剩余牙本质的厚度） ；受激惹牙髓产生修复性牙本质的能力。 氧化锌粘固剂、氢氧化钙、聚羧酸粘固剂具有一定的抑菌作用。1、氧化锌丁香油粘固剂与牙本质结合非常紧密，提供了一个良好的边缘密封性；能抑制细菌在洞壁内的生长。2、磷酸锌粘固剂牙髓反应可能是由于边缘渗漏而不是材料的酸性引起的。3、聚羧酸锌粘固剂牙髓耐受
5、性与 ZOE 相当，密合较好，有一定的杀菌能力。4、复合树脂不能清除已存在于洞壁的细菌，酸蚀后的树脂边缘密封随时间延长而趋于降低，功能性的咀嚼也能产生渗漏。5、玻璃离子粘固剂能与矿化组织发生化学粘结；有一定的抗压强度；能缓慢释放氟，有抗龋能力；具有良好的生物相容性。但粘结固化时可能对牙髓有激惹作用。6、银汞合金7、洞衬剂和洞漆重新认识牙髓对牙体修复的反应现在的观点认为，牙髓损伤除由于机械或化学刺激引起外，更主要有微渗漏引起。材料的渗漏与热胀系数由低到高排列依次为：玻璃离子粘固剂、银汞合金、氧化锌丁香油粘固剂、后牙复合树脂、微填料复合树脂、丙烯酸树脂。渗漏最大的材料是硅粘固剂，依次为复合树脂、银
6、汞合金，而氧化锌丁香油粘固剂则没有或几乎没有渗漏。微渗漏的发生有三个途径：通过牙本质涂层在涂层与窝洞洞漆或粘固剂之间与窝洞洞漆或粘固剂与修复材料之间。 牙本质敏感症的机制草酸盐是一种有效的牙本质小管阻塞剂，作用 2 分钟后能减少牙本质通透性的 95%以上。钾离子是目前最有效的减少感觉神经兴奋性的药物。牙髓损伤的预防使用轻的、间歇式的切割方式，使用有效地冷却系统和高速的手机。最大限度的保留牙本质剩余厚度（RDT） 。避免过分干燥制备完毕的窝洞。不要使用刺激性化学药物。仔细选择修复材料。封闭已暴露的牙本质小管的开口。充填避免使用更大的压力，抛光时要有有效的冷却。定期回访，定期评价。有效的预防龋病。
7、一次性根管治疗一、优点：1、减少就诊次数，避免病人逃避复诊的情况。2、降低就诊期间由于暂封物脱落导致的微生物感染和病情突发的几率。3、对前牙，可立即利用根管空间作桩钉固定和临时冠修复满足爱美需求。4、提高工作效率，无需在复诊时重新熟悉根管的解剖形态。5、减少忧虑病人的有一些缺点。二、缺点：1、较长的治疗时间，感到疲劳和不适，避免开口时间太长。2、根尖周存在活动病变，一次治疗后易出现炎症的急性发作。3、如发生出血或渗出，一次治疗可能难以控制。4、过细的、钙化的多根管病例难于一次治疗成功。5、医生缺乏一次性治疗经验者不宜操作。三、适应症：操作必须在 60 分钟内完成，并向患者告知。1、坏死牙，有瘘
8、管形成，结构又不复杂。2、不能严密暂封药物的病例。3、前牙或双尖牙折断影响美观，病人要求临时用桩或冠修复。4、有生理残疾不易复诊的病例。5、有心脏瓣膜损害或义体植入等，需预防性使用大量抗生素的病例。四、禁忌症：1、疼痛、坏死牙，无漏管引流；2、有严重解剖形态异常或操作障碍的牙；3、根尖周存在活动性病变、叩痛明显的牙；4、根尖区有暗影、但无漏管形成的无症状磨牙；5、原治疗失败需要重新治疗的大多数病例。根管预备、成形、冲洗一、根尖预备（一）操作长度根尖 0.50.7mm 根尖孔 0.50.7mm 根管狭窄处（二）手持器械切削根管壁的方式、锉法：、扩大法：、转动提拉法：顺时针旋转四分之一圈进入根管然
9、后向外提拉退出器械。主要用于根管成形，较少用于根尖预备。、捻法：、平衡力技术：K 锉、flex-R 锉和 Canal Master 适用。（三）根尖预备的基本方法初尖锉、主尖锉二、根管成形标准法适用于单根牙胶尖充填根管的预备，目前临床已较少使用。敞开法有阶梯预备和 G 钻预备。三、根管冲洗1.25或 2.5的次氯酸钠、双氧水、EDTA、生理盐水。弯曲根管的预备在弹性变形过程中，器械内不会积蓄力量，称为回复力。根管的弯曲度越大，回复力越大；弯曲部越靠近颈部，回复力越大；器械编号越大，回复力越大。一、预备的基本手段（一）减少回复力的量1、预弯根管器械2、敞开根管的颈部3、避免大号器械进入根管尖部4
10、、选用横截面为三角形的根管器械5、减少器械的非螺旋区直径并缩短螺旋区的长度6、选用弹性系数小、弹性范围较宽的根管器械（二）分散器械回复力的作用部位1、改良器械尖部2、根管内阶梯预备二、常用的预备方法1、逐步后退法 根尖预备的最大号不超过 25 号。2、平衡力法 3、CM 技术（canal master instrumentation）也称 SW技术。儿牙间接牙髓治疗间接牙髓治疗是针对临床上无牙髓组织变性或根尖周炎的深龋患者，为避免牙髓暴露而进行的一种治疗技术。其理论基础主要依据：在外层感染牙本质和牙髓之间存在一脱矿带，当感染牙本质去除后，脱矿带可以再矿化，并且成牙本质细胞可产生修复性牙本质，这
11、样就避免了露髓。活动性龋损分为三层结构：坏死的软化牙本质层，该层对刺激无疼痛反应，有细菌感染；坚固的软化牙本质层，对刺激有痛感，但含有较微量细菌；无色稍硬的正常牙本质层，几乎不含细菌，对刺激有疼痛感。在间接牙髓治疗中，外层的龋坏牙本质被去除，这样龋损中大多数细菌即被去除，当龋损部位被封闭后，细菌产酸所需的底物亦被隔绝。一旦龋损进程受到阻碍，修复反应能产生新的牙本质，就会避免牙髓暴露。Dimaggio和 Hawes进行了试验：去除所有龋损物，75%露髓；进行间接牙髓治疗，99%获得成功避免了露髓。经过 2周至 4年的随访，间接牙髓治疗成功率保持在 97%以上。Sayegh发现了三种不同类型的牙本
12、质：治疗后两个月形成细胞纤维性牙本质（cellular fibrillar dentin） ；治疗后三个月可见球型牙本质（ globular dentin） ；较均匀的矿化牙本质，即管状牙本质（tubular dentin） 。还发现：备洞后牙本质最薄处，新牙本质形成的速度最快；治疗后髓腔愈深，新牙本质的形成量愈大；乳牙的牙本质形成量多于恒牙；男性比女性更容易产生新牙本质。注意仔细去尽釉牙本质界处的龋损，否则容易导致治疗失败。无机釉可暂时不去除，有利于暂时充填物的固位。应用安抚剂（氧化锌丁香油糊剂或氢氧化钙糊剂） ，然后封闭窝洞。观察 68 周，如果成功则龋坏物颜色将由深红色变为浅灰色或浅褐色
13、，质地变坚硬变干燥。这时可以去净所有龋损，适当垫底，进行永久性充填。在炎性状况下，氧化锌的盖髓效果优于氢氧化钙。Garcia-godoy 用 15 稀释的 FC 与氧化锌丁香油糊剂混合作为盖髓剂，治疗乳牙露髓，临床及 X 线成功率达 96%。甲醛甲酚/戊二醛牙髓切断术一、甲醛甲酚牙髓切断术（年轻恒牙）有报道显示：年轻恒牙在进行甲醛甲酚牙髓切断术后，可以出现牙根的继续发育，根尖孔闭合，然而随着观察时间的延长，发生牙内吸收的情况不断加剧。甲醛甲酚牙髓切断术后，很少出现残留牙髓钙化的现象，这有利于根尖发育完成后的根管治疗。组织学研究表明：恒牙在甲醛甲酚牙髓切断术后，牙髓组织逐渐被肉芽组织所替代，根管
14、壁周围形成骨样牙本质，这是组织的一种愈合形式，但组织内仍持续保持慢性炎症的表现。在一些特殊情况下，甲醛甲酚牙髓切断术可以作为一种牙髓坏死恒牙的暂时治疗方法，今后必须进行完善的根管治疗。二、甲醛甲酚牙髓切断术（乳牙）（一）有关的基础理论及实验研究甲醛甲酚是一种有效的杀菌剂，甲醛分子和蛋白质有机的结合，可以有效的防治组织自溶，甲醛与蛋白质的结合反应是可逆的，蛋白质分子的基本结构不会改变。Massler 和 Mansukhani 阐述了 FC 作用于牙髓后详细的组织反应。饱和的 FC 棉球使牙髓表面在几分钟内发生纤维性变和嗜酸性变，作用后 714 天，牙髓组织部分被固定，呈现出三层带状结构：嗜酸性固
15、定带；苍白着色带，带内细胞变小，纤维组织清晰可见（萎缩状态） ；炎性细胞带，苍白带边界聚集炎性细胞，并逐渐向根尖方移行至正常牙髓组织。60 天至一年后，牙髓逐渐被固定，最终牙髓纤维化。Emmerson 等的研究指出： FC 作用于正常牙髓组织 5分钟，仅导致组织表层固定；封入髓腔三天，牙髓组织可发生钙化。乳牙甲醛甲酚牙髓切断术与氢氧化钙牙髓切断术相比，成功率大于 90%。但甲醛甲酚牙髓切断术仅是一种可以短期维持乳牙正常功能的治疗方法。其重要意义在于使乳牙仍保留有部分活的根髓组织。乳磨牙在甲醛甲酚牙髓切断术后，其脱落时间不会受到影响。为了降低 FC 的毒副作用，一种 5 倍稀释的 FC 液用于甲
16、醛甲酚牙髓切断术，实验表明同等有效，且毒副作用更小。配制方法：3 份甘油和 1 份蒸馏水加 1 份 FC 原液。（二）操作要点无菌、切冠髓、止血（如 5 分钟内不能控制出血，则表明牙髓炎症可能已深入根髓） 、FC 浴、氧化锌糊剂（用等量丁香油和 FC 液调拌）盖髓、垫底、永久充填。乳牙戊二醛牙髓切断术大量研究表明：2%4%的戊二醛水溶液能迅速的固定表层的牙髓组织，但其渗透性差，固定深度有限。这样，根管内可留有更多的健康活组织。戊二醛用于牙髓治疗的主要优点是：一种双功能试剂，固定蛋白质的作用更强；药物的扩散作用有限；一种优良的抗菌剂；不会引起牙髓组织大量坏死；很少导致髓腔内营养障碍性钙变。推荐的操作方式：用 2%的戊二醛作用时间为 5 分钟；4% 加缓冲液的戊二醛作用 4 分钟或 8%加缓冲液的戊二醛作用 2 分钟。
