1、第四章 各种记录的书写要求病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。(一)病程记录的完成时间1.首次病程录急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。2一般病程录病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每13天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。(二)病程记录内容1首次病程录首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应
2、记录抢救情况、 、 和 时间以及 的情况,并 病情变 的注 项。上 应及时 、 名。2一般病程录(1)病情变 ,分 可 的和理 ,病人的currency1、“、小等一般情况。(2)及时、实fi记录上 查fl时 病情的分 和诊疗 、病、其他 诊时 的诊治等,应 反映 ”查fl的情况。(3)治疗计划的 情况、疗和反应,实验室、特殊检查的及 断。(4)诊疗 经过、病人状currency1及反应等。(5)住院期间诊疗 的、及其依据。(6) 及 人的反映、 和 (要时可 ,并注明 及 期)。(7) 住院时间 的病人,定期(12 ) 小,包括 病情及诊疗情况,目 病人的情况和诊疗上 的 ,要时重 诊疗计划
3、。()病程记录的分 及首次病程录 经治 书写;一般病程录以经治 书写主,上 随时检查其 性,并 要的和。(四)病程记录书写注 (1)病程记录应重 ,明 要, 分 、 断、病情 、诊疗计划等, ”。(2)记录上 查fl 、 和要求时,应写明上述人的名。 记录经治 完成, 床边 接。 记录内容包括:(1)明 要的病情小。(2)已肯定的诊断及其依据,尚未肯定的拟诊 。(3)已进 的治疗、反应及。手术病人的手术 式和术中发现。(4)今后注 项, 病情 和理的重 ,尚 进 的检查项目及其准备情况, 采取治疗措施及。记录紧接病程记录书写,另立专页, 横 适中 置标明 记录”。接记录(1)接 应复习病历及
4、资料的基础上,重 询 病史及体格检查并书写接记录, 要记录治疗经过和 病的分 、治疗 及注 项。(2)危重病人接后及时完成接记录,一般病人24小时内完成。(3)接记录紧接 记录书写,并横 适中 置标明接记录”。及接收记录记录, 经治 书写,主治 。其内容包括一般项目、病情小,诊断和已进 的主要治疗,理 ,以及 接收注 项,并写明接收同 的 及 。记录紧接病程记录书写,并横 适中 置标明记录”。入后,接收经治 应写接收记录,紧接记录”书写,横 适中 置标明接收记录”。其内容包括一般项目,主要病史及体征,并从本的角度要的病史及体格检查,然后 本的诊疗计划。慢诊病人接收记录应后24小时内完成,急诊及
5、时完成。诊记录病人住院期间,病情 要 现他情况 邀院内 室 诊时, 住院 填写 诊早”,也可 实习 填写,总住院 主治 。院 诊尚 主任 , 务同 后负责送。 诊求室应明 要写 病情摘要、目 诊断及主要治疗措施,求 诊目的及要求。若病情急, 诊 左上角写上( 盖章)急” 样,并注明送 的具体时间(几时几分)。被邀 诊的室接到 诊 后,急诊病人应及时 诊,慢性病人48小时内 诊。间 诊 诊 直接 诊 上书写 诊记录(注明具体时间), 诊断及治疗 ;集体 诊 院 疹 经治 书写诊记录,紧接病程记录,另立专页, 横 适中 置标明 诊记录”。其内容应包括 诊 期、参加 诊的人以及 诊 病史和体征的、治
6、疗 。诊时,双 应互相面,共同商,得互相扯皮、推诿。 诊 决定的 ,应示本上 带回室。若 院,应写明具体时间和联 人。手术 是保证 疗质 、防止差错的重要措施之一, 认真 。术 应术 准备完成后进。一般中小型手术可 治疗小组 。 型手术、 复杂的手术、 开展的手术 致残手术应 主任主持,要时 参加( 务 业务院 ),将内容记述于病程录中,并填写好特殊手术申报 ”, 务 批。急诊抢救时,可先口头报告,抢救束后再手续。每一手术病(紧急抢救除 ), 完整的术 小”(专 ), 经治 书写,上 。术 小内容包括:(1)术 诊断及诊断依据(主要病史、检查)。(2)手术适应症(指征)。(3)术 准备情况(病
7、人的准备、手术组 和特殊器械的准备)。(4)拟施手术 及具体的手术 ,病人 手术耐受 力的估计。(5)麻醉的选择。(6) 术中、术后可 现 的估计,以及防止这些 的措施。代表 手术治疗的 和要求,填入手术同 书”。手 术 记 录手术记录 手术 第一 手书写于手术记录 ”,上 。手术后24小时内完成(危重病人及时完成)。其内容包括:(1)手术 期及时间。(2)手术 诊断。(3)手术名 。(4)手术后诊断。(5)参加手术的 务人。(6)麻醉 和麻醉人。(7)麻醉 及术中 。(8)手术过程。病人体 、皮 及 ,手术 口、 , 查过程和发现,决定 续手术的依据,手术的主要步 , 的种 和 , 式, 料
8、及其 置 置和 目, 取 名 、性质和 , 送 种标本检验、 病理检查,术中及手术束时病人的情况和麻醉,及 , 内容及 等。(9)术中 ,应 记录其抢救措施及过程。术 后 记 录(1)手术束应及时写术后 。(2)手术 手应手术束,送病人回病fl后,病程录中写好术后记录(横 适中 置 标明术后记录”), 开病。 要记录术中重要现及理情况,术后 的和情况,应 种 、, currency1理注 ,术中 、 及 情况,术后麻醉注 项、体 , 、“、 及时间,术后 续 、 、 名 及 ,术后可 现的并发症及防治措施等。院 记 录院记录是病人住院诊治过程的小,是随诊( 随fi)时重要的参fl资料, 经治
9、书写,上 。 院记录书写 院记录”专页上,一式 ,一 病历一 ,另一诊病历上。院记录内容包括:(1)一般项目:姓名、性别、年龄。入院别、 院别、床 、诊 、住院 、入院时间、 院时间、住院天 、入院诊断、 院诊断等。(2)住院治疗经过:入院时主要病史、性体征、实验室检查性、住院期间的病情变 、诊治措施(包括手术 式、 、 )及疗等。(3) 院时情况: 院时尚 的主要症状、性体征、实验室、”恢复程度、后症、 口情况、是带 currency1等。(4) 院时 :包括 时间、“、治疗( 、疗程及其他)、 力定、复诊时间及要求等。(5)记录 期、记录 名。实习 书写时 经上 ( 病人保 的一,上 )。
10、记录和病记录1记录病人住院期间救治 ,应后立完成记录, 经治 书写记录”专 上。其内容 院记录致相同, 重记述抢救经过及情况。其内容包括:(1)一般项目:姓名、性别、年龄、入院别、别、床 、诊 、住院 、入院时间、时间(注明时、分)、住院天 、入院诊断、诊断、记录时间(注明时、分)。(2)入院病历摘要。(3)住院经过摘要。(4)抢救经过。(5) 后诊断及。(6) 病诊断明 ,应力 , 体病理,并将体检查入病历中 。2病记录住院病应1 内 室组 病, 护和 人参加,分 , 取诊断治疗过程中的经验 ,并 分别记入病历(另立专页,横 适中 置标明病记录”)和病记录本中。其内容包括:(1)时间、fi
11、,主持人、参加 的姓名、职务(职 )。(2)病人姓名、别、年龄、入院时间、时间、 后诊断(包括检和病理诊断)。(3)参加人发 要。(4)主持人的总 。 的诊病历住院病历后一并 。病历首页填写要求(1)首页各项得 , 内容时, 项目内划一 , 注明具体(:证未发”)。(2)首页各项一 填写,病一 填写。(3) 填写 时,一 。(4)年龄 写明”, 应写明 ” 天”。得写成”、 ”、 ”等。(5) 及fi :写、, 写 、 ; 写 间、组, 写明室。(6)联 人指 、 、同 等,得写 ”、本人”。(7)病名 应写 。(8)入院后 诊 期指主要诊断 立的 期。入院诊断未经 ,填写入院诊断 立的 期;
12、入院诊断已经,填写 诊断 立的 期。(9) 院情况 应相应 内 ”,分别 主要诊断、并发症及院内的疗进 定。(10)过 内 填写过 的 ;过 史 写”。(11) 型未检 写未检”。(12)病质 按 住院病历质 定标准 定后填。: 生颁发的 病历首页填写明 1病历首页的 面 生要求填写的基本 据项。各省、 、自治 生厅、 特殊的项目要求,可将其项目设计首页的背面。2病历首页的设计fl虑到病人识别、病资料检索、 院currency1理、 疗质 价、统计、 疗等 面的 要,以设计时 进一些很 义的项目,证 、邮政编、费 等等。这些项目 和其他项目一样认真填写,保证质 。3列 格的填写项目除列首页 上
13、的费 别应根据情况 勾(公费:) ,余 均应”内填写 (入院时情况1,表示病情危重)。4病采 上装 的 院可将费 别四项下移, 后一 的上面。5.职业填写具体 别, 、 业、 、 干等等; 笼统fi填写, 人、干。6(急)诊诊断指病人住院 定的诊断,以住院证上的诊断依据。7入院诊断指病人住院后主治 第一次检查 定的诊断只填写主要诊断。8 院诊断指病人住院期间 定的 后诊断。(1)主要诊断:指住院期间治疗的主要病。,一 病人 年性慢性支气currency1炎、支气currency1哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病, 次入院主要是治疗心功 , 要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一 ,余下情况要列诊断
14、中。(2)其他诊断:指次要诊断,除主要诊断、并发症和院内的病 的其他诊断。(3)并发症(含术后、麻醉):指病 手术 麻醉 的病。(4)院内:指 院内获得的,包括入院时已 的,要求填写名 。举下:泌尿 : 下列情况之一 可诊断泌尿 :a 现临床症状 体征;b尿常规 现脓 胞 白 胞 10/HP;c 菌学定 证明 义的菌尿( 菌 105/ml) 多次尿 中现 的同一 菌。下 : 现咳嗽、发热、脓性痰和( )性体征, 而 现明 加重 ( 菌学调查 X 检查是 的)。胃肠 : 现临床症状 体征,且粪 沙氏菌、耶尔森氏菌 其他病喜气洋洋菌。没 性粪 ,只要 很分的 病学资料证实 院 叉 ,也可以认是院内
15、。心 currency1:发生于心瓣膜、心包、心肌及 currency1等 的( 菌学性 是 的)。烧伤:伤口中 脓性分泌 排 。术后伤口: 伤口中 脓性分泌 排 和( ) 现典型的症状( 是 的)。 于 的伤口,从临床上 菌学上证明是一次 的,亦可诊断。皮 :从皮 病灶、溃疡、肿块 其他损伤 脓性 排 ,包括 典型的临床症状而皮 完好 。腹腔内:腹腔内 现脓肿 腹膜炎。骨髓: 典型的临床症状, 使没 临床表现而 现 义的X 检查,可诊断( 菌学检查是 的)。败 症:只 得到 义的性 时才 诊断。脑膜: 临床症状 性脑脊 。针刺 :针刺的 脓性分泌 排 现典型的体征( 栓性静“炎,只 当抽 的
16、针currency1分 得到性才认是)。9治、好、未根据治疗 定。10未 指病经治疗后变 恶 。11 指住院病人的,包括已办完住院手续并且收容入院后 ,以及虽未办住院手续实际已收容入院后 ;包括诊、急诊室及诊 室内的。12其 他包括入院后未进 治疗的自 院、院以及其他而 院的病人。13损伤和中 的 指损伤() 中 的, 触电、fl子火、公路上翻 、错 安定、 滴滴畏等自杀、被他人 匕首刺伤、被电 夹伤等。 笼统填写 祸、 伤等。14麻 醉指麻醉的 式,针麻、麻、麻、硬膜 麻等。15 口等 / 别下表:口分 口等 / 别 口等 / 义 口/甲/乙/ 菌 口/ 口 好菌 口/ 口 菌 口/ 口 脓
17、口 /甲/乙/ 口/ 口 好 口/ 口 口/ 口 脓口 /甲/乙/ 口/ 口 好 口/ 口 口/ 口 脓16 编指ICD 统的 分 编。17病理诊断指各种 检、 胞学检查及检的诊断。18.过 填写具体的 名 。19抢救次 及成功标准(1) 于急、危重 的连续抢救,其病情得到 ,按一次抢救成功计 。(2)经抢救的病人,病情 稳24小时以上再次 现危急情况 要进 抢救,按第二次抢救计 。(3)病人 次抢救, 后一次抢救而, 几次抢救按成功计 , 后一次抢救 败。(4)慢性 性病 的临 救护,按抢救计 。(5)每次抢救 要 特别记录和病程记录(包括抢救的 时间和抢救经过),记录 按抢救计 。20住院费 院收费 , 院指定病、统计 其他人填写。21,病质 院指定负责检查病质 的人根据 院定标准填写。本 自:求 http:/