1、医 院 病 程 记 录 页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号： 首 次 病 程 记 录ry 10:20 患者因“右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天”入院。病历特点:1、 病程：起病轻缓，病程短。2、 患 者 于 5天 前 无 明 显 诱 因 出 现 右 膝 部 红 肿 疼 痛 、 开 始 疼 痛 呈 隐 痛 局部 理 疗 症 状 有 所 好 转 。 2天 前 疼 痛 加 剧 伴 右 膝 关 节 活 动 功 能 受 限 。 无 恶 心呕 吐 、 无 大 小 便 失 禁 ， 无 四 肢 抽 搐 ， 无 四 肢 畸 形 、 出 血 ， 无 明 显 腹 胀 、 呼吸 急
2、促 ， 无 呼 吸 困 难 。 无 发 热 、 寒 战 ， 无 肉 眼 血 尿 及 大 便 带 血 ， 曾 在外 院 就 诊 ， 查 右 膝 部 DR报 告 ： 右 胫 骨 近 端 骨 皮 质 增 厚 。 为 求 系 统 治 疗 故就 诊 于 我 院 ， 拟 “右 膝 关 节 炎 “收 入 我 科 。 病 来 神 志 清 ， 体 重 无 明 显 变化 。3、 查 体 ： 查 体 ： T 37.8 、 P76次 /分 、 R 20次 /分 、BP130/80mmHg。发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 自 动 体 位 ， 急 性 痛 苦 病 容 ， 神 清 清 晰 ， 查 体 合作 ， 对
3、答 切 题 ， 全 身 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 ， 无 肝 掌 及 蜘 蛛 痣 ， 浅 表 淋 巴 结 未 见肿 大 。 头 颅 、 五 官 无 畸 形 ； 头 发 分 布 均 匀 ； 眼 睑 无 水 肿 ， 结 膜 无 苍 白 ； 巩膜 无 黄 染 ； 双 侧 瞳 孔 等 大 等 园 ， 直 径 约 3mm， 对 光 反 射 灵 敏 。 双 侧 外 耳 道无 异 常 分 泌 物 ， 双 侧 乳 突 无 压 痛 ， 听 力 正 常 。 鼻 翼 无 扇 动 ， 鼻 腔 无 异 常 分泌 物 ； 副 鼻 窦 区 无 压 痛 。 双 侧 鼻 唇 沟 对 称 。 口 唇 无 发 绀 ， 牙 龈 及
4、 口 腔 粘 膜无 出 血 ， 双 侧 扁 桃 腺 无 肿 大 ， 咽 无 充 血 、 伸 舌 居 中 。 颈 无 抵 抗 ， 无 颈 静 脉怒 张 及 颈 动 脉 异 常 搏 动 ， 肝 颈 静 脉 回 流 征 阴 性 ， 甲 状 腺 无 肿 大 ， 气 管 居 中 。胸 廓 无 畸 形 ， 呼 吸 运 动 平 顺 ， 双 侧 乳 房 对 称 ， 无 肿 大 及 压 痛 ； 肋 间 隙 无 增宽 或 变 窄 ； 双 肺 触 诊 语 颤 对 称 ， 无 增 强 及 减 弱 ； 双 肺 叩 诊 清 音 ； 双 肺 呼 吸音 清 ， 未 闻 及 干 、 湿 性 罗 音 和 胸 膜 摩 擦 音 。
5、心 前 区 无 隆 起 ， 心 尖 搏 动 点 位于 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 内 侧 约 1.0cm处 ， 无医 院 病 程 记 录 页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号： 异 常 搏 动 ， 触 诊 无 震 颤 ； 心 界 不 大 ， 心 率 76次 /分 ， 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊区 未 闻 及 杂 音 。 双 侧 桡 动 脉 搏 动 规 则 、 对 称 ， 周 围 血 管 征 未 见 异 常 。 腹 平坦 ， 无 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 未 见 胃 肠 型 及 蠕 动 波 ； 腹 肌 柔 软 ， 全 腹 无 压 痛 及 反跳 痛 ， 未 扪
6、 及 包 块 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ； 肝 、 肾 区 无 叩 击 痛 ， 移 动 性 浊 音 阴性 ； 肠 鸣 音 正 常 。 肛 门 、 直 肠 及 外 生 殖 器 未 检 。 脊 柱 、 四 肢 无 畸 形 ， 各 关节 活 动 无 受 限 。 生 理 性 神 经 反 射 存 在 ， 未 引 出 病 理 性 神 经 反 射 。4、 辅 助 检 查 ： 血常规：WBC；L:;N:;RBC:;HB:;PLT;血生化等未见异常。 诊 断 及 鉴 别 诊 断 :1、 诊断：关节炎诊 断 依 据 :根 据 病 史 及 体 查 和 外 院 右 膝 部 DR报 告 可 明 确 诊 断 。 诊
7、 疗 计 划 :抗炎、对症治疗完善相关检查。住院医师:2013-10-28 09:00患者入院第二天，仍诉右膝关节红肿、疼痛无发热、咳嗽、无呼吸困难无恶心、呕吐等不适。体查：T 37，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，未闻及干湿罗音。心、腹阴性。右膝关节体查同前。治疗同前，继观。医师：2013-10-29 09:00患者仍诉右膝关节红肿、疼痛，活动受限，但较入院明显减轻。体查：T 37.2，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，未闻及干湿罗音。右膝关节无红但有轻微肿胀。治疗上无更改，继观。医师：医 院 病 程 记 录 页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科
8、别： 床号; 住院号： 2013-10-30 09:00患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可。无发热、无明显右下肢疼痛、无胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐。体查：T 37，呼吸音清，未闻及干湿罗音心率 80 次分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛，肠鸣音正常 。右膝关节无红、活动可。治疗同前，继观。医师：2013-10-1 09:00患者自诉病情好转，精神、饮食、睡眠可、二便如常。右下肢无明显不适，无胸闷、气促、心悸，无腹痛、恶心、呕吐等不适。体查：。生命征平稳，两肺叩诊音清 、未闻及干湿罗音。心率 82次分，心律整齐 。心脏各瓣膜区未闻无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。右下肢无红肿、活动可。给患者交待出院医嘱后办理出院。医师：
