1、放置宫内节育器【 适应证 】凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。【 禁忌证 】1严重的全身性疾病急性阶段；2月经周期紊乱或经量过多者；3生殖器官炎症；4子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；5子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；6宫腔深度 10 cm；7产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。【 术前准备 】1详细询问病史及避孕史；2妇科检查：必要时阴道液查病原体；3放置时间：月经干净后 37 日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。【 术中、术后注意 】1避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；22 周内禁止性生活与盆浴；3
2、定期复查，术后 1 个月、3 个月、半年各复查 1 次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作 X 线盆腔透视或 B 超。取宫内节育器（治疗性）1有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；2取出前应确定节育器在宫腔内；3取环困难可在 B 超或宫腔镜下操作；4带器妊娠应先行人工流产，继而取环；5节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。人工流产术【 适应证 】1妊娠 14 周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕 10 周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕 10 周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；2因其他疾病不宜妊娠。【 禁忌证 】1各种疾病的急性阶段；2生殖器急性炎症
3、；3全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；4术前体温在 37.5以上者暂缓手术。【 操作步骤 】患者排空小便后，取膀胱截石位。1判断子宫大小和方向：（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。2选择适当的吸管及负压：（1）宫腔深度 12cm 以下选用 67 号吸管；（2）宫腔深度 12cm 以上选用 78 吸管；（3）负压上升保持 400500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以 600mmHg），术前试验是否呈负压。3正确判断吸宫已净：（1）宫腔缩小，吸头紧贴
4、宫腔转动受限；（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小 13cm。4术后详细检查吸出物：（1）有无绒毛；（2）孕周大小与组织是否相符；（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。5防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：（1）术前一定要查清子宫位置、大小；（2）术中应酌情加用宫缩剂；（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好
5、在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在 40秒左右，最长不宜超过 1min。6避免宫颈撕裂：（1）宫颈固定好；（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；（3）扩张器插进时无需过内口太深；（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大 1/21 号；（6）宫口太紧、扩宫困难者可 1%地卡因 0.51ml 涂 12 min 或导尿管放置 48h 后取出，最多不超过 24h。7术后卧床观察 12 小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。钳 刮 术【 适应证 】孕 1114 周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。【 术前准备 】测血常规、出、凝血时
6、间及血型。【 操作步骤 】1宫腔插入 18 号导尿管，注入 Rivamol 100ml 于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h 后钳刮，无需扩张宫颈；2人工破膜及时合理使用催产素，妊娠11 周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射 510（防止羊水栓塞）；3钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；4清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。5详细填写手术记录。利凡诺尔羊膜腔内注入引产术【 适应证及禁忌证 】同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。【 术前准备 】1经腹羊膜腔穿刺前孕妇
7、排空膀胱；2穿刺点定位于“囊坦感”处或以 B 超定位，以 7 号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；3羊膜腔穿刺次数不得超过 3 次。【 术后注意 】1注药 72h 后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；2产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。输卵管结扎术【 适应证 】1已婚妇女,为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌证者；2因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传疾病等不宜再妊娠者。【 禁忌证 】1有感染情况，如腹部感染、产时产后感染、盆腔炎等；2全身情况虚弱，不能经受手术者，发生产后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶
8、段。324h 内体温两次在 37.5以上者，暂缓作；4神经官能症较严重者暂缓作。【 手术时间选择 】1以月经后 38 天为宜，应尽量避免在月经前或月经期进行；2分娩 24h 后，中期引流 24h 后、人流后；3自然流产转一次正常月经后；4哺乳期闭经排除早孕后。5取节育器后。妊娠或带器者要求结扎，一定要先终止妊娠或先取出节育器，然后进行结扎输卵管。【 术前准备 】1做好思想工作，使受术者消除顾虑；2详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，化验血常规及出凝血时间，必要时作胸透和其它检查；3作普鲁卡因试验，以防局麻时发生过敏反应；4临术前排空膀胱，注意有无残余尿；5必要时术前 1/21h 给予镇静剂
9、；6腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗净，脐周用乙醚及 75%酒精棉签擦净。【 手术准备 】1平卧位，或头低臂部高位；22.5% 碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮肤；3用无菌巾遮盖腹部，露出手术野，并罩大无菌单。【 麻 醉 】1局麻切口部位注射 0.5%1%普鲁卡因作局部浸润麻醉；2如遇有特殊情况可酌情选用其他麻醉方法。【 手术步骤 】1手术者应戴帽子、口罩、刷手、穿无菌衣及戴手套；2明确宫底高度；3切口以选择纵切口为宜，长度为 23cm，产后结扎术，切口的上缘在宫底下二横指；4产后结扎术，切口下缘距耻骨联合上界二横指，即 34cm 处；5寻找输卵管要稳、准、轻、细，尽量减少受术者痛苦，
10、可采取以下方法：（1）卵圆钳取管法；（2）指板取管法；（3）吊勾取管法。【 术中注意 】1如有肠曲或大网膜遮盖，可用卵圆钳或纱布推开；2如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住圆韧带或卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲；3结扎输卵管方法：腹部近端包埋法；4手术中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言语不当对受术者引起不良刺激；5寻找输卵管时一定要看到伞端以免误扎。【 术后处理 】1受术者应住院休息，5 天拆线；2术后 3 个月内复诊一次，以后结合防癌普查进行随访；3随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、是否痛经），手术切口及盆腔检查以及其它有关器官的检查。胎头吸引术【 适应证 】1
11、缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；2第二产程延长；3疤痕子宫。【 禁忌证 】1面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；2宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；3胎膜未破禁用。【 手术步骤 】1体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；2作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下，胎膜已破否；3会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；4放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次检查吸引器开口端
12、是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；5抽吸负压达 200 毫米汞柱；6牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；7胎头娩出时注意保护会阴。【 注意事项 】1吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；2牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产术。一般不宜超过两次；3牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以 20 分钟内结束分娩为宜；4术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、头皮
13、损伤、一旦发现、应及时处理；5行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。剖宫产术【 适应证 】1骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；2头盆不称或相对头盆不称试产失败；3宫缩乏力经积极处理无效；4胎盘早剥或前置胎盘出血多时；5胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；6重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；7剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；8高龄初产妇，估计阴道分娩困难；9胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；10脐带脱垂胎心好；11妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；12生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。【 禁忌证 】1
14、胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；2未经处理的心力衰竭、酸中毒。【 术前准备 】1按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；2向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；3术前 4 小时禁食水、询问麻醉药过敏史；4助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；【 手术步骤及注意事项 】1麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；2麻醉后产妇右臀垫高 15避免仰卧位低血压综合征；3常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；4检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；5推离膀胱，暴露子
15、宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长 1012cm，轻轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。6切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀剪开、注意勿伤及子宫血管；7娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后应用宫缩剂，缩宫素 10；8处理胎儿，清理呼吸道，断脐；9娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；10缝合子宫切口，以 0 号或 I 号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过紧、过密；11缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫
16、及双附件有无异常，常规清点器械纱布；12术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术【适应证】1. 肌瘤较大或产生压迫症状者。2. 肌瘤虽不大，但瘤蒂较长，可能发生扭转。3. 有并发症如肌瘤蒂扭转。【禁忌证】1. 多发性子宫肌瘤，无保留子宫可能者。2. 宫颈病变，特别怀疑恶性病变者。3. 肌瘤有恶变倾向者。4. 急性盆腔炎症。【术前准备】1. 同一般妇科腹部手术前准备。2. 重点了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求。3. 宫颈刮片检查癌细胞。【操作方法及程序】1. 麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰
17、卧位。2. 手术步骤(1)切开腹壁。(2)探查肌瘤大小，与周围脏器有无粘连，肌瘤与宫壁关系，子宫上有无另外的肌瘤，附件是否正常。(3)切断瘤蒂：根据瘤蒂的粗细，以 2 把粗中弯血管钳贴近子宫夹住瘤蒂，在两钳之间切断，以 1-0 可吸收线间断缝合。断面以 0 号可吸收线连续缝合予以包埋，使浆膜面光滑。(4)缝合腹壁。【注意事项】1. 同一般妇科腹部手术后处理。2. 长期随诊，注意有无复发肌瘤。3. 抗生素预防感染。二、子宫肌瘤剔除术【适应证】1. 子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。2. 年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。【禁忌证】1. 怀疑肌瘤有
18、恶变者。2. 合并急性感染者。【术前准备】1. 同一般妇科腹部手术前准备。2. 了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对患者及家属讲清子宫能否保留的可能性。3. 宫颈细胞学检查癌细胞。【操作方法及程序】1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。2. 手术步骤(1)腹壁切开。(2)探查肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。(3)切开覆盖肌瘤的浆膜层于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离。如肌瘤较大，突出
19、明显，可做横切口、椭圆形切口。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。(4)缝合子宫切口肌瘤剥出后以 1-0 可吸收线，连续缝合 12 层，注意不留死腔。浆膜层以0 号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。横切口或环行切口缝合相同。(5)缝合腹壁。【注意事项】1. 同妇科一般腹部手术后处理。2. 应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3. 嘱患者坚持避孕 1 年。4. 术后加用抗生素以防感染。三、子宫颈肌瘤剔除术【适应证】1. 肌瘤较大或产生压迫症状者。突于阴道的宫颈肌瘤，亦可从阴道内进行剔除。2.
20、患者年轻，无子女，迫切希望保留生育功能者。【禁忌证】1. 怀疑肌瘤恶变者。2. 宫颈有严重病变者。3. 肌瘤较大或数目较多者。4. 虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。5. 有急性感染者。【术前准备】1. 同一般妇科腹部手术前准备。2. 了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对患者及家属讲清子宫能否保留的可能性。3. 宫颈细胞学检查癌细胞。4. 大的宫颈肌瘤，做好肠道消毒准备。【操作方法及程序】1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。2. 手术步骤(1)腹壁切开见腹壁切开及缝合。(2)探查肌瘤的部位(系起子宫颈前壁、后壁或侧壁 )、大小、
21、数目及与子宫的关系，并了解与周围脏器的关系。(3)剪开膀胱腹膜反折如肌瘤长在子宫颈前壁，先辨清覆盖在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以弯血管钳提起，做横切口，向两侧延伸剪开达圆韧带处。向下推开膀胱，并向两侧推揩直达瘤壁边缘。(4)剥出肿瘤肌瘤与包膜分离后，以组织钳夹持肌瘤，向上提拉，继续向其底部分离，如粘连不重，肌瘤可完全剥出，如底部组织较多较紧，可用血管钳夹住切断。剥出时尽量不穿透宫颈黏膜。(5)闭合宫腔：肌瘤剥除后，检查宫腔内有无活动出血，确切处理后，以 2-0 可吸收线或 4-0 丝线间断或褥式缝合 12 层，闭合宫腔。(6)缝合膀胱腹膜反折，闭合宫腔后，检查无渗血，以中号丝线缝合膀胱腹膜反折。(
22、7)缝合腹壁。【注意事项】1.同妇科一般腹部手术后处理。2. 应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3. 嘱患者坚持避孕 1 年。4. 术后加用抗生素以防感染。四、阔韧带肌瘤切除术【适应证】1. 肌瘤较大或产生压迫症状。2. 肌瘤增长迅速，怀疑变性特别怀疑恶变者。必要时同时切除子宫。3. 年轻患者，需保留生育功能者。【禁忌证】1. 怀疑肌瘤恶变者。2. 宫颈有严重病变者。3. 肌瘤较大或数目较多者。4. 虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。5. 有急性感染者。【术前准备】1. 同一般妇科腹部手术前准备。2. 了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对患者及家属讲清子宫能否保留的可能性。3.
23、 宫颈细胞学检查癌细胞。4. 大的宫颈肌瘤，做好肠道消毒准备。【操作方法及程序】1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。2. 手术步骤(1)切开腹壁见腹壁切开及缝合。(2)探查肌瘤大小、部位，与子宫和宫颈的关系，子宫上有无肌瘤。辨认输尿管、圆韧带的位置。(3)切断、缝扎圆韧带(如圆韧带不影响肌瘤剥离，可不切断)，打开阔韧带前叶。以中弯血管钳夹持阔韧带边缘，伸人手指，徐徐进行剥离，使肌瘤与周围组织分离。如肌瘤过大可再切开阔韧带后叶，同法剥离。(4)肌瘤突向下前方时，应将膀胱腹膜反折打开，推开膀胱，手指伸入分离肿瘤周围组织，近阔韧带底部或近子宫处，剥离比较困难，应仔细辨认后，以血管钳钳夹，贴近肌瘤侧切断并缝扎。肌瘤较大时，其血管相应增粗，应分别夹住、切断、缝扎，以免撕断出血。(5)缝合阔韧带空腔肌瘤取出后，剪去多余的阔韧带前后叶，以 2-0 可吸收线或中号丝线褥式或荷包缝合空腔，注意勿伤及血管或输尿管。(6)缝合腹壁见腹壁切开及缝合。【注意事项】1.同妇科一般腹部手术后处理。2. 应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3. 嘱患者坚持避孕 1 年。4. 术后加用抗生素以防感染。五、次全子宫切除术次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术，手术切除子宫体，保留子宫颈。
