1、病程记录科室：肛 x 科 患者姓名：xxx 住院号：201200xxx第 1 页首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检： T：36.5，P ：70 次/ 分， R：20 次/分，Bp：110/80mmHg。神志清，精神欠佳，心肺无异常。4.窥镜：复杂性肛瘘 内痔二、初步诊断：1、复杂性肛瘘2、内痔三、诊断依据：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.窥镜：肛缘 1-3 点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起 3、7、11 点如花生米大小，
2、未见出血，2、5 点位可见乳白色的豆状突起，齿线上 10 厘米余未见其他异常。四、鉴别诊断：1. 直肠癌：发病年龄多在 40 岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。局部检查可见截石位 6 点或 12 点
3、肛管有裂口。5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上 3-5 厘米处直肠壶腹，可活动。6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。五、诊疗计划：1. 级护理。2. 半流质饮食。病程记录科室：肛 x 科 患者姓名：xxx 住院号：201200xxx第 2 页3. 完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。4. 住院手术治疗。xx/2012-4-13，14:30 术 前 小 结简要病情：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓术前诊断：1 复杂性
4、肛瘘 2 内痔手术指征：肛周一渍口溢脓 3 个月拟施手术名称和方式：COOk 内痔套扎术，肛瘘切开术 内口挂线术拟施麻醉方式：骶麻注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。已向患者及家属交代病情讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的风险表示理解。已签署手术同意书。手术定于4 月 13 日 14： 50.手术者术前查看患者相关情况：手术者杨国锋主任已查看患者，患者一般情况可，肛诊检查同前，根据患者病史，体格检查及辅助检查结果支持以上之诊断，无手术禁忌，准备手术。xx /2012-8-26，13:20 术 后 首 次 病 程 记
5、录患者以“肛门紧伴排气不畅 5 月余”为主诉入院。术前诊断：1. 直肠粘膜松弛 2.肛窦炎，入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于 12:40 在骶麻下行PPH 痔上粘膜环切吻合术、肛窦切开引流术，手术顺利，术中出血量约 15ml，术后诊断：1. 直肠粘膜松弛 2.肛窦炎。术后病人安返病房，给予抗感染、止血治疗等对症治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 ，已将手术情况告知患者及亲属。 xx/马俊磊2012-8-27，09:00 xxx 副主任医师查房记录寻敏生副主任医师今日查房询问病情基本同前。患者述饮食、睡眠可，小便顺畅，大便未排。查体：T36.
6、5，P：73 次/分， R:18 次/分 BP：120/80mmHg，心、肺、腹查体未见异常。查敷料包扎完整，伤口有少量渗出物，今日起开始换药，景海虹副主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续半流食，补液治疗。3 防止感染发生。xxx/xxx2012-8-28，09:00 xxx 主治医师查房记录病程记录科室：肛 x 科 患者姓名：xxx 住院号：201200xxx第 3 页崔文广主治医师今日查房患者今日术后第 2 天，精神好，纳食可，小便通畅，大便已排，质软，通畅。便后有少量出血，色鲜红，查体：心、肺、腹未见异常。创面新鲜，伤口有少量分泌物，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒创面后，
7、换药。xxx/xxx2012-8-29，09:00 患者今日术后第 3 天精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面新鲜，伤口无异常分泌物，给予生理盐水冲洗碘伏充分清洁消毒后，换药。嘱患者进普食，多食蔬菜、水果等。注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。 xx/xxx出 院 小 结2012-8-31，09:00 崔文广主治医师今日查房，患者神志清，精神好，食纳可，小便通畅，大便质软，通畅。便后无血迹。查体：T：36.5，P：70 次/分， R：20 次/分，Bp：110/70mmHg。心、肺、腹未见异常，肛门创面生长无异常。患者今日要求出院，请示上级医师批准后，患者于今日出院。嘱其出院后：1.坚持每日门诊换药 2.禁忌辛辣刺激饮食、久蹲久坐，保持大便通畅。 3.不适随诊。 xxx/xx
