1、- 1 -确山县盘龙镇卫生院住院病历科别： 外科 病房：4 床号：6 床 门诊号：住院号：91802外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无市姓名： 王拴住 性别： 男 年龄： 61 岁 籍贯： 河南 省 确山县职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-12-08 08:00现在住址： 普会寺乡张营村后孙庄 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-12-08 08:10联系人姓名： 高焕 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人联系人住址： 同上 电话 ： 可靠程度： 可靠主诉：发现左侧阴囊包块半年现病史：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，
2、用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近 1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。既往史：20 年前有 4 次有偿献血，胆囊炎 5 年余。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史，余各系统回顾无异常。个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，有饮酒嗜好，平均 1-2 两/1 天，无吸烟史，无冶游史。婚姻史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：否认有家族性遗传病史。体 格 检 查T：36.5 P：73
3、 次/分 R：18 次/分， BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：王拴柱 性别： 男 年龄：61 岁 床号：06 床 住院号：91802- 2 -大，颈 静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤
4、无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊呼吸音粗，偶有咳嗽，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：73次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及；无肠型及蠕动波；叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。无异常周围血管征。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-） ，余病理反射未引出。 专科情况生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。 辅 助 检 查 血常规：WBC:7.810 9/L，RBC: 4.7
5、110 12/L，HGB:163g/L，PLT:164109/L；血糖：5.8mmol/L；心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液胆囊炎初步诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎医师：确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：王拴柱 性别： 男 年龄：61 岁 床号：06 床 住院号：91802- 3 -2014-12-08 08:10 首次病程记录患者，王拴柱，男，61 岁，以“发现左侧阴囊包块半年”为主诉入院。本病例特点：1、老年男性，慢性病史。2、患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近 1 月来，包块
6、逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。3、入院查体：患者神志清楚，精神可，表情自如，自动体位。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及明显病理性杂音，律齐，叩诊心界可4.专科情况：生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。5、辅助检查：心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎,初步诊断：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎。诊断依据：体格检查+病史。鉴别诊断：腹股沟斜疝、睾丸肿瘤。诊疗计划：完善相关检查，择期手术治疗。医师：2014-12-09 08:30
7、术前小结王栓柱，男，61 岁，以“发现左侧阴囊内包块半年”为主诉入院。入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术前检查已基本完善，有明显的手术指症，没有手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。医师： 2014-12-09 12:00 术后病程记录王栓柱，男，61 岁，入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。于今日 12:00 在腰麻下行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术” 。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。医师：2014-12-10 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理
8、性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：左侧阴囊肿胀，引流条引确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：王拴柱 性别： 男 年龄：61 岁 床号：06 床 住院号：91802- 4 -流少量血性液体，碘伏棉球消毒，无菌敷料固定。双下肢无水肿。予对症治疗。医师： 2014-12-11 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体。双下肢无水肿。予对症红外线照射治疗。医师： 2014-12-12 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无
9、菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体，拔除引流条。无菌纱布固定。双下肢无水肿。医师：2014-12-15 08:00今日查房，患者神志清，精神可，未诉不适。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀减轻，无菌纱布固定。双下肢无水肿。医师：2014-12-17 08:00今日查房，患者神志清，精神可，未诉不适。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀明显减轻，拆除缝线。今日出院。医师：确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：王拴柱 性别： 男 年龄：61 岁 床号：06 床 住院号：91802- 5 -确 山 县 盘 龙
10、镇 卫 生 院手 术 记 录科别：外科 姓 名 王栓柱 性 别 男 年 龄 61 岁 籍 贯 普会寺乡张营手术前诊断: 左侧睾丸鞘膜积液 拟施手术：左侧睾丸鞘膜积液翻转术手术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液 已施手术：左侧睾丸鞘膜积液翻转术手术者: 刘福 一助：康宏超 二助：陆遥三助：无守护：孙翠娟麻醉者：赵明军 麻醉方法：椎管内麻醉手术开始时间：2014-12-09 10：15 手术完成时间：2014-12-09 11：00手术经过：.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。.取左侧阴囊侧面纵行切口，长约 10cm，切开皮肤及筋膜达睾丸鞘膜，将睾丸游离并切开，流出淡黄色液体约 100cm，吸净积液。
11、纵行剪开鞘膜，剪去两侧多余鞘膜，将鞘膜翻转，用 4 号丝线间断缝合、止血。阴囊内放置引流条，缝合筋膜及皮肤。3.术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约 10ml。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术后患者清醒，生命征平稳，安返病房。住院号 91802确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：王拴柱 性别： 男 年龄：61 岁 床号：06 床 住院号：91802- 6 -送检查标本：无 记录者： 刘福 2014 年 12 月 09 日出 院 记 录住院号：91678姓 名：王栓柱 性 别：男 年 龄：61 岁入院时间：2014-12-09 出院时间：2014-12-17 共住院 8 天确山县盘龙镇卫生院病历续页姓
12、名：王拴柱 性别： 男 年龄：61 岁 床号：06 床 住院号：91802- 7 -入院情况：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近 1 月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。入院诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液 2.胆囊炎。治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、手术治疗。出院诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液 2.胆囊炎。出院医嘱：1、注意休息；2、按时服药；3、不适随诊。复诊时间：1 月。住院医师：上级医师：
