泌尿生殖道沙眼衣原体感染的流行病学及高危因素.doc

1、泌尿生殖道沙眼衣原体感染的流行病学及高危因素陈 声 利 赵 天 恩摘 要 沙 眼 衣 原 体 是 泌 尿 生 殖 道 感 染 最 常 见 的 病 原 体 之 一 ,严 重 危 害 人 类 的 健 康 ,其发 生 、 传 播 和 流 行 受 许 多 因 素 的 影 响 。 现 综 合 国 外 有 关 泌 尿 生 殖 道 沙 眼 衣 原 体 感 染 的 研 究 ,尤 其 是 流 行 病 学 的 文 献 , 就 其 病 原 学 、 流 行 状 况 、 传 播 和 流 行 的 危 险 因 素 作 一 概 述 。关 键 词 衣 原 体 ,沙 眼 泌 尿 生 殖 道 感 染 流 行 病 学沙 眼 衣 原

2、体 ( )是 非 淋 菌 性 尿 道 炎 的 主 要 病 原 体 ,在 部 分 患 者 可 引 起 附 睾 炎 、 前列 腺 炎 、 输 卵 管 炎 、 盆 腔 炎 、 不 孕 、 异 位 妊 娠 等 严 重 并 发 症 1。 在 围 产 期 可 引 起新 生 儿 结 膜 炎 和 肺 炎 2。 近 年 来 , 已 成 为 性 病 中 最 常 见 的 感 染 ,在 英 国 3 个城 市 的 泌 尿 生 殖 道 诊 所 比 较 淋 病 、 、 生 殖 器 疣 和 生 殖 器 疱 疹 4 种 性 病 的 危 险因 素 ,发 现 不 同 的 性 病 危 险 因 素 有 相 当 大 的 变 化 ,而 识

3、 别 核 心 人 群 和 危 险 行 为 是 疾 病控 制 的 关 键 3。 Vuylsteke 等 4根 据 感 染 的 高 危 因 素 制 定 选 择 性 筛 查 措 施 ,只 需 检 测 总 调 查 人 群 的 14% 18%的 高 危 人 群 ,可 查 出 90%的 感 染 者 。 因 此 ,研 究 感 染 的 流 行 病 学 及 高 危 因 素 ,有 助 于 临 床 筛 查 和 治 疗 感 染 ,有 助 于 制 定 有效 控 制 感 染 的 措 施 。一 、 病 原 学 是 一 种 细 胞 内 寄 生 菌 ,它 的 感 染 形 态 是 原 体 ,原 体 感 染 宿 主 细 胞 ,转

4、变 为 代 谢 活跃 的 网 状 体 ,经 二 分 裂 增 殖 ,最 终 仍 产 生 原 体 ,从 细 胞 中 释 放 出 来 感 染 新 的 细 胞 。 外 膜 存 在 着 一 种 分 子 量 为 57 kD 的 可 溶 性 蛋 白 ,为 热 休 克 蛋 白 60(Hsp60),其 氨 基酸 序 列 具 有 高 度 保 守 性 。 在 动 物 试 验 中 ,用 纯 化 的 Hsp 60 接 种 于 预 先 感 染 过 的输 卵 管 ,可 以 观 察 到 输 卵 管 组 织 发 生 迟 发 性 变 态 反 应 ,48 小 时 单 核 细 胞 浸 润 达 到 高 峰 ,将Hsp60 接 种 于

5、未 感 染 的 输 卵 管 ,却 未 见 到 该 现 象 。 证 实 Hsp 60 与 人 类 衣 原 体性 疾 病 的 免 疫 发 病 机 制 相 关 。 的 Hsp 60 与 人 的 Hsp 60 有 48%的 同 源 性 ,可能 导 致 免 疫 耐 受 或 自 身 免 疫 反 应 5。 的 脂 多 糖 可 以 诱 导 TNF- 的 产 生 ,刺激 吞 噬 细 胞 活 性 ,从 而 导 致 组 织 损 伤 。 是 传 播 的 辅 助 因 子 ,感 染 的女 性 发 生 感 染 较 无 感 染 的 女 性 高 3 5 倍 6,治 疗 可 降 低 的 传播 。二 、 流 行 现 状 和 人 群

6、 感 染 率据 统 计 ,全 世 界 每 年 有 8900 万 例 泌 尿 生 殖 道 沙 眼 衣 原 体 感 染 病 例 。 1995年 ,通 过 流 行 病 学 方 法 估 计 北 美 每 年 感 染 者 约 400 万 ,美 国 占 北 美 人 口 的 70%,故 认 为 感 染 者 约 280 万 ,比 1985 年 估 计 的 400 万 要 低 ,最 近 10 年 ,美 国 的 感 染 比 例 呈 下 降 趋 势 。 美 国 几 个 地 区 的 筛 查 和 治 疗 项 目 也 表 明 ,自 1988 年 起 感 染 人 数 减 少 了 6。 非 淋 菌 性 尿 道 炎 是 美 国

7、最 常 见 的 性 传 播 疾 病 ,每 年 约 有 25万 30 万 新 发 病 例 ,其 中 所 致 者 约 占 30% 40%7。 总 体 来 说 ,在 北 美 和 西 欧 , 被 认 为 是 近 20 年 性 传 播 感 染 的 主 要 病 原 体 。 芬 兰 感 染 的 发 病 率 为149/10 万 155/10 万 ,而 淋 病 人 数 已 显 著 减 少 8。 英 国 1997 年 泌 尿 生 殖 道 诊 所 报告 感 染 人 数 为 38632 例 ,比 1996 年 增 加 了 20%9。 因 为 感 染 后 的 临 床 体 征 和 症状 很 轻 或 无 特 异 性 ,且

8、70%的 妇 女 感 染 者 可 无 症 状 ,常 需 取 宫 颈 内 拭 子 检 测 才 能 确 定诊 断 4,10。 故 在 总 人 口 中 , 感 染 率 可 能 更 高 。 的 人 群 感 染 率 随 研 究 人 群 的 人口 学 与 临 床 特 征 及 临 床 和 实 验 室 诊 断 技 术 的 不 同 而 变 化 。 、 等 检 测 方 法 的 建立 和 发 展 为 流 行 病 学 研 究 提 供 了 识 别 无 症 状 亚 临 床 感 染 的 手 段 8,11。 芬 兰 性 传播 疾 病 诊 所 流 行 率 为 8.4%,非 性 传 播 疾 病 诊 所 为 5.3%8。 英 国

9、城 市 中 用 宫 颈拭 子 检 测 感 染 率 ,普 通 诊 所 为 2.6% 12%,终 止 妊 娠 诊 所 为 28%9。 美 国 普 通人 群 流 行 率 为 5%,核 心 人 群 流 行 率 达 20%12。 丹 麦 普 通 人 群 中 女 性 感 染率 为 4.5% 9.2%,在 性 病 人 群 中 女 性 的 感 染 率 为 27 1%13。三 、 传 播 和 流 行 的 危 险 因 素(一 )年 龄 :在 性 活 跃 人 群 ,年 龄 越 小 感 染 的 危 险 越 大 8 10,12 14。 Hiltunen-Back 等 8调 查 了 1995 1997 年 3686 例

10、感 染 患 者 ,15 19 岁 年 龄 组 流 行 率 最高 ,女 性 为 16%,男 性 为 14%,在 20 24 岁 、 25 29 岁 两 个 年 龄 组 ,流 行 率 明 显 降 低 。在 英 格 兰 和 威 尔 士 泌 尿 生 殖 医 学 诊 所 的 调 查 显 示 :1989 1994 年 就 诊 妇 女 中 , 感 染 率 最 高 的 是 16 24 岁 人 群 ,尤 其 是 16 19 岁 10。 英 国 对 普 通 门 诊 就 诊的 无 典 型 症 状 的 女 性 进 行 跨 部 门 调 查 ,结 果 也 显 示 20 岁 以 下 是 感 染 的 高 危 因 素11。 M

11、unk 等 13用 定 群 方 法 从 20 29 岁 妇 女 中 随 机 抽 样 522 人 , 感 染 率 为6.7%,20 22 岁 ,23 24 岁 感 染 的 危 险 性 分 别 是 25 29 岁 的 5.1 倍 和 2.6 倍 。Hillis 等 14用 回 顾 性 定 群 设 计 评 价 38866 例 女 性 复 发 的 危 险 因 素 ,发 现 年 龄是 最 重 要 的 因 素 。 小 于 15 岁 的 女 性 54%复 发 ,15 19 岁 的 女 性 30%复 发 ,与30 44 岁 年 龄 组 相 比 ,小 于 15 岁 女 性 复 发 危 险 增 加 8 倍 ,15

12、 19 岁 增 加 5 倍 ,20 25 岁 增 加 2 倍 。 故 低 年 龄 尤 其 是 小 于 20 岁 是 感 染 的 高 危 因 素 ,应 将 该 人群 优 先 作 为 预 防 、 控 制 疾 病 的 目 标 人 群 。(二 )性 别 :女 性 的 感 染 率 高 于 男 性 8,12,Dowe 等 2认 为 所 有 女 性 群 体 是 的易 感 人 群 ,在 牙 买 加 计 划 生 育 门 诊 、 妇 科 门 诊 和 性 传 播 疾 病 门 诊 就 诊 的 妇 女 中 , 流 行 率 分 别 高 达 35%,47%和 55%。 低 龄 女 性 是 感 染 的 高 危 因 素 ,这

13、可 能与 西 方 国 家 的 性 观 念 和 性 行 为 有 关 ,Vuylsteke 等 4在 比 利 时 2784 名 被 研 究 的 女 中学 生 中 (平 均 年 龄 17 岁 )进 行 调 查 ,首 次 性 交 的 平 均 年 龄 是 16 岁 ,52%的 学 生 报 告 至少 已 有 过 一 次 性 交 行 为 ,而 非 计 划 性 怀 孕 的 比 例 相 当 高 ,证 明 其 未 采 取 安 全 避 孕 措 施 。在 性 活 跃 妇 女 中 流 行 率 为 1.4%。 相 对 于 年 长 者 ,年 轻 女 性 更 容 易 延 迟 就 诊 ,因 而 更 容 易 引 起 感 染 的

14、并 发 症 如 盆 腔 炎 10。 所 以 加 强 对 青 少 年 尤 其 是 女 性 的性 健 康 教 育 是 十 分 必 要 的 。(三 )种 族 :1992 1996 年 ,在 英 国 Coventry 居 民 中 进 行 调 查 , 流 行 率 最 高 的 群 体是 15 19 岁 黑 人 女 性 和 20 24 岁 黑 人 男 性 ,单 变 量 分 析 结 果 ,男 性 感 染 最 重 要的 危 险 因 素 是 黑 种 人 ,相 对 危 险 度 为 10.4, 0.0001。 在 美 国 旧 金 山 青 少 年 中 ,白种 人 的 流 行 率 为 180/10 万 ,黑 种 人 的

15、流 行 率 为 1673/10 万 ,黑 种 人 的 相 对危 险 度 为 8.89。 黑 人 女 性 比 白 人 女 性 更 容 易 复 发 14。 在 英 国 3 个 城 市 的 泌 尿生 殖 诊 所 进 行 调 查 ,发 现 黑 人 更 容 易 感 染 细 菌 性 性 传 播 疾 病 ,如 ,而 白 人 更 容 易感 染 病 毒 性 性 传 播 疾 病 特 别 是 生 殖 器 疣 。 这 种 种 族 上 的 差 异 也 表 现 为 性 行 为 的 不 同 ,例 如 ,黑 人 男 性 报 告 使 用 安 全 套 的 比 白 人 少 3。(四 )避 孕 措 施 :服 避 孕 药 或 使 用

16、宫 内 节 育 器 的 妇 女 感 染 明 显 增 多 8,原 因 可 能是 避 孕 药 和 宫 内 节 育 器 的 刺 激 作 用 ,促 进 了 在 宫 颈 上 皮 细 胞 的 生 长 。 研 究 发 现 口 服避 孕 药 可 增 加 宫 颈 异 位 的 发 生 ,使 该 部 位 感 染 的 机 会 增 多 13。 使 用 安 全 套 对性 传 播 感 染 有 极 大 的 预 防 作 用 ,Hiltunen-Back 等 8进 行 的 调 查 中 , 感 染 的 妇 女59%报 告 服 避 孕 药 或 用 宫 内 节 育 器 ,无 感 染 者 使 用 率 为 42%;感 染 者 在 可 能

17、感 染 阶 段使 用 安 全 套 者 为 12%,为 无 感 染 妇 女 使 用 率 的 一 半 。 在 20 29 岁 女 性 的 随 机 抽 样研 究 中 ,屏 障 避 孕 超 过 5 年 的 妇 女 比 从 不 使 用 或 使 用 少 于 1 年 者 危 险 性 降 低60%13。 因 此 ,服 避 孕 药 或 使 用 宫 内 节 育 器 ,减 少 使 用 安 全 套 是 女 性 感 染 的 高 危因 素 。 服 避 孕 药 增 加 宫 颈 炎 的 风 险 ,却 降 低 盆 腔 炎 的 风 险 ,对 输 卵 管 性 不 孕 无 影响 5。(五 )性 活 动 :多 个 性 伴 不 仅 是

18、感 染 也 是 其 它 性 传 播 感 染 重 要 的 危 险 因 素 4。妓 女 中 性 传 播 疾 病 的 流 行 率 明 显 高 于 计 划 生 育 门 诊 妇 女 ,如 南 非 一 组 145 名 妓 女的 筛 选 发 现 阴 道 滴 虫 病 、 阴 道 念 珠 菌 病 、 淋 病 、 和 细 菌 性 阴 道 病 分 别 为41.3%、 40.6%、 14.3%、 16.4%和 71%15。 Munk 等 13调 查 20 29 岁 女 性 ,有5 9 个 性 伴 者 感 染 的 危 险 是 0 4 个 性 伴 的 4.8 倍 ,有 10 个 以 上 性 伴 者 感 染 危险 降 至

19、2.8 倍 ,性 伴 数 增 至 一 定 数 目 危 险 性 反 而 下 降 ,可 能 与 获 得 免 疫 力 有 关 。Hiltunen-Back 等 8调 查 感 染 者 中 32%男 性 和 14%女 性 报 告 在 近 12 月 内 有5 个 或 以 上 性 伴 ,这 个 比 例 远 高 于 未 感 染 者 。 根 据 调 查 问 卷 ,61%男 性 和 39%女 性从 偶 然 性 伴 感 染 ,37%男 性 和 61%女 性 从 固 定 性 伴 感 染 。 有 趣 的 是 仅 2%男 性 由 妓 女 传 染 ,但 这 一 统 计 结 果 未 经 性 伴 通 知 证 实 。 许 多 患

20、 者 尽 管 有 症 状 ,仍然 有 性 活 动 。 因 此 在 性 传 播 疾 病 临 床 工 作 中 有 必 要 了 解 患 者 的 性 伴 数 ,将 多 性 伴者 作 为 安 全 性 行 为 咨 询 的 目 标 人 群 。(六 )既 往 感 染 史 或 性 伴 有 性 传 播 疾 病 表 现 :既 往 感 染 史 是 独 立 的 危 险 因 素 8,制定 预 防 措 施 时 要 注 意 检 测 既 往 有 反 复 感 染 史 者 。 造 成 反 复 感 染 的 原 因 有 : 感 染 大 多 缺 乏 明 显 症 状 , 中 50%男 性 ,70%女 性 临 床 无 症 状 或 症 状 很

21、 轻微 1,因 而 延 误 就 医 造 成 反 复 感 染 。 在 人 体 的 自 然 病 程 长 。 对 未 接 受 治 疗 的 患 者 做 连 续 培 养 ,阳 性 结 果 可 持 续 超 过 60 天 。 个 别 报 告 感 染 持 续 数 年16。 从 暴 露 到 就 诊 的 时 间 长 ,平 均 为 34 天 ,如 果 传 染 源 是 配 偶 ,时 间 更 长 。 在 未治 疗 期 间 ,1/3 感 染 者 在 确 诊 前 可 能 已 将 传 染 给 新 的 性 伴 8。 Vuylsteke 等 4用Logistic 回 归 分 析 发 现 ,性 伴 最 近 3 个 月 有 泌 尿

22、生 殖 道 症 状 与 感 染 密 切 相 关 。 遗 憾的 是 ,感 染 者 无 症 状 的 比 例 高 ,因 而 性 伴 通 知 和 治 疗 作 为 性 传 播 疾 病 预 防 、 管 理 和 控 制 的一 个 重 要 组 成 部 分 ,在 感 染 中 尤 为 重 要 。 反 复 的 感 染 严 重 危 害 妇 女 的 身 心 健 康 。研 究 表 明 单 独 一 次 性 输 卵 管 炎 有 自 限 性 ,但 反 复 感 染 最 终 引 起 严 重 的 输 卵 管瘢 痕 形 成 而 致 不 孕 。 因 为 繁 殖 被 获 得 性 免 疫 反 应 所 抑 制 ,但 自 身 免 疫 炎 症 反

23、 应仍 可 造 成 组 织 细 胞 损 伤 5。 如 不 治 疗 ,20% 40%感 染 的 妇 女 发 展 为 盆 腔 炎6。(七 )合 并 其 它 疾 病 :合 并 感 染 在 性 传 播 疾 病 中 常 见 ,其 中 淋 病 与 的 关 系 尤 为 密 切 。淋 病 患 者 阳 性 检 出 率 增 高 2。 试 验 研 究 表 明 ,淋 球 菌 的 存 在 使 在 宫 颈 上 皮细 胞 内 的 复 制 能 力 提 高 100 倍 17。 Batteiger 等 18报 道 74 例 复 发 ,34 例 合并 淋 病 ,其 中 47%前 后 为 同 一 血 清 型 。 故 推 测 淋 球

24、菌 有 激 活 的 作 用 ,并 促 使 复 发 。 Hillis 等 14的 研 究 亦 证 实 合 并 淋 球 菌 感 染 是 女 性 复 发 的 危 险 因 素 。Dowe 等 2用 单 变 量 分 析 统 计 了 可 能 与 感 染 相 关 的 多 种 因 素 ,发 现 在 不 同 类 型的 诊 所 感 染 的 危 险 因 素 不 同 :在 性 传 播 疾 病 门 诊 为 合 并 滴 虫 性 阴 道 炎 =3.5, =0.003,在 妇 产 科 门 诊 为 宫 颈 异 位 =3.9, =0.0076。 而 另 外 几 位 学者 报 告 ,在 不 同 的 群 体 中 宫 颈 异 位 都

25、是 感 染 的 高 危 因 素 19,20。(八 )其 他 因 素 :Dowe 等 2报 告 单 身 女 性 比 已 婚 或 同 居 者 感 染 率 高 ,分 别 为41%、 27%, =2.2, =0.04。 怀 孕 史 4、 未 婚 、 阴 道 冲 洗 19也 有 报 道 是 感染 的 危 险 因 素 。四 、 小 结总 之 ,近 年 来 国 外 的 研 究 表 明 ,沙 眼 衣 原 体 所 引 起 的 泌 尿 生 殖 道 感 染 ,是 性 传 播 疾 病中 最 常 见 的 一 种 ,在 性 活 跃 期 感 染 率 高 。 的 传 播 受 多 种 因 素 的 影 响 ,其 中 年 龄 、性 别 、 种 族 、 避 孕 措 施 、 多 性 伴 、 既 往 感 染 史 、 性 伴 有 性 传 播 疾 病 表 现 、 合 并 其 它 疾病 等 因 素 均 可 成 为 独 立 危 险 因 素 。 开 展 流 行 病 学 调 查 ,以 此 为 依 据 制 定 筛 查 措 施 是可 行 的 11,19。