2017-糖尿病患者血糖波动管理专家共识.pdf

1、Consensus 指南与共识5药品评价 2017年第 14卷第 17期血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。糖化血红蛋白 (hemoglobin A1c，HbA1c)虽能反映 3个月内血糖的平均水平，但无法反映血糖波动的情况1， HbA1c控制相似的糖尿病患者可能因血糖波动的程度不同，发生并发症的风险也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不仅要HbA1c达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。目前，针对血糖波动相关指标的评估方法较为复杂、可操作性差，不利于临床医生对血糖波动进行有效的管理。因此，中华医学会内分泌学分会组织部分临床内分泌学领域专家，通过系统性回顾分析现有循证医学证据并结合专家临床经验，

2、制定了糖尿病患者血糖波动管理专家共识。1 血糖波动的定义？血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c变异性2。本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理。2 哪些因素可导致血糖波动？糖尿病患者血糖波动的主要原因包括胰岛 细胞功能状态、饮食、运动和药物等。(1)胰岛 细胞功能：糖尿病患者自身 细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平不足，血糖调节能力低下，导致血糖容易波动。并且 细胞功能越差，血糖波动幅度越大3。(2)饮食：饮食的“质”和“量”均可影响血糖波动，摄入高升糖指数 (glycemic in

3、dex， GI)食物以及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高，导致血糖波动的幅度增加。(3)药物：应用降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一4。如促进胰岛素分泌的药物或者胰岛素本身等均会增加患者的低血糖风险，增加血糖波动。此外，饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素不规范注射等多种因素也可增加血糖波动，而应对餐后血糖作者简介：母义明，男，主任医师，教授，博士生导师。现任解放军总医院内分泌科主任，中华医学会内分泌学分会主任委员。电话：010-6818255；E-mail: 收稿日期：2017-8-10 接受日期：2017-8-25糖尿病患者血糖波动管理

4、专家共识中华医学会内分泌学分会摘要 在实现患者 HbA1c达标的同时，加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段，对于预防糖尿病并发症也意义重大。但目前针对血糖波动指标的评估方法较为复杂、临床上可操作性差。为帮助临床医生更好地管控糖尿病，实现血糖精细化管理，专家基于现有的循证医学证据及临床经验，制定了糖尿病患者血糖波动管理专家共识。本共识采用问答的形式阐述了血糖波动的定义、危害、简易评估指标和管理等问题。关键词 血糖波动；糖尿病；并发症；共识中图分类号 R587.1 文献标识码 A 文章编号 1672-2809(2017)17-0005-05Experts Consensus on Man

5、agement of Glycemic Variability of Diabetes MellitusChinese Society of EndocrinologyAbstract Management on glycemic variability is an imperative means not only for realizing meticulous glycemic control, but also for preventing diabetic complications. Nowadays, monitoring on glycemic variability is s

6、lightly complicated and hard to operate. To improve the management of glycemic control, Chinese experts established the consensus on management of glycemic variability of diabetes based on the evidence-based medicine and experts experiences. This consensus will adopt question-answer form to elucidat

7、e the denition, monitoring methods, evaluating indicators, management of glycemic variability.Key words Glycemic Variability; Diabetes mellitus; Complication; Consensus指南与共识 Consensus6 药品评价 2017年第 14卷第 17期的药物作用不足也是导致血糖波动的原因之一。3 血糖波动会带来哪些危害？ 血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重5。血糖波动通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢

8、性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险2。血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关6-9：(1)大血管并发症：血糖波动与糖尿病患者冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身6，平均血糖波动幅度 (mean amplitude of glucose excursions， MAGE)与患者急性心肌梗死事件再发显著相关7。荟萃分析亦提示，血糖波动与心血管疾病的发生风险显著相关8。(2)微血管并发症：动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system， CGMS)测得的血糖波动与尿微量白蛋白排泄率具有相关性9。血糖波动也是糖尿病视网膜

9、病变的相关危险因素10。4 临床上有哪些血糖波动的监测方式？目前动态血糖监测 (continuous glucose monitoring， CGM)和自我血糖监测 (self-monitoring of blood glucose， SMBG)都可以有效评估血糖波动程度。 CGM能够准确、全面地反映血糖波动的特征，但监测成本较高，操作相对复杂，不易在糖尿病人群中普及。 SMBG灵活方便、易操作、相对经济、可行性高，通过每日 7 8次 SMBG值能够较为准确地估计 2型糖尿病患者的日内血糖波动，且与CGM有较好的相关性10,11。但 SMBG测定的血糖结果变异性大，用以评估血糖波动时所采用的个

10、别指标计算复杂，缺乏正常参考值。5 CGM评估血糖波动有哪些指标？CGM已成为评估血糖波动的主要手段。常用的CGM评估血糖波动的指标及正常参考值见表 1。6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些？常用的 7点 SMBG评估血糖波动的指标及正常参考值见表 2。 7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否不同？餐后高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两个重要原因26。常用降糖药对餐后高血糖和低血糖的影响见表 3。8 哪些患者需要重点关注血糖波动？餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素 /胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注29。尤其是使用胰岛素 /胰

11、岛素类似物或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动。研究31,32提示，在磺脲类促泌剂基础上联合 -糖苷酶抑制剂，可减少低血糖，改善血表1 常用的动态血糖监测指标及正常参考值13-19Tab 1 Indicators and normal reference values by CGM 13-19评估指标 计算方法 特点和 /或临床意义 正常参考值血糖水平的标准差(SDBG)CGM监测期间测定值的标准差评价总体偏离平均血糖值的程度，但无法区分主要的和细小的波动 1.40mmol/L*平均血糖波动幅度(MAGE)去除所有幅度未超过一定阈值 (一般为1SDBG)的 血

12、 糖 波 动 后，根 据 第 一 个 有 效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值采 用“ 滤 波 ”的 方 法 ，从 而 能 真 正 反 映 血糖波动而不仅仅是统计学意义上的离散特征3.90mmol/L*最大血糖波动幅度(LAGE)CGM监测期间最大和最小血糖值之差 评价最大血糖波动的幅度 4.40mmol/L*日间血糖平均绝对差 (MODD)连续完整 48h内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平评估日间血糖的波动程度，体现每日之间血糖的重复性0.83mmol/L*注：*来源于正常人群检测值的95%分位；*来源于正常人群的平均值Consensus 指南与共识7药品评价 2017年第

13、14卷第 17期糖波动；使用胰岛素 /胰岛素类似物治疗的患者联合 -糖苷酶抑制剂后 MAGE显著改善。9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？以下患者应适当放宽血糖控制目标，并视患者的具体情况而选用降糖药物，以避免低血糖的发生。如果选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的血糖变化及对药物的反应。(1)儿童及青少年糖尿病患者：推荐理想的HbA1c控制在 7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准32,33。(2)老年糖尿病患者：老年糖尿病患者病情复杂，病程较长，对低血糖的感知和耐受性差，慢性并发症常

14、见，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍等，因此，应加强对多重危险因素的管理。有研究34显示，老年糖尿病患者的血糖波动存在性别差异，女性高于男性。此外，糖尿病病程、 HbA1c水平也是老年 2型糖尿病患者血糖波动的重要影响因素35。国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情等综合情况，设定更具针对性和实用性的血糖控制分层管理目标36,37。(3)妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后 2h分别为 5.3mmol/L、 6.7mmol/L，特殊情况下可测定餐后 1h血糖，其控制目标是 7.8mmol/L；但夜间血糖不低于 3.3mmol

15、/L38。(4)糖尿病合并慢性肾脏病患者：糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate， eGFR)45mLmin-1(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生39。(5)糖尿病合并心血管疾病患者：在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦发生严重低血糖，可能诱发心肌梗死、严重心律失常、卒中、猝死等严表 2 SMBG评估血糖波动指标的计算方法及参考值Tab 2 Computing method and reference value of evaluating indicators of

16、 glycemic variability by SMBG参数名称 计算方法 计算方法举例 正常参考值血糖水平的标准差(SDBG)1日内多点血糖的标准差例 如 ：患 者 监 测日内 7点血糖水平分别为 6、 10、 7、 14、 8、 16、6mmol/L，则 SDBG=(69.57)2+(109.57)2+(79.57)2+(149.57)2+(89.57)2+(169.57)2+(69.57)2)/(71)，再 开 方。注 ：9.57为 7点血糖的平均值2.0mmol/L20,21餐后血糖波动幅度(PPGE)三餐后 2h的血糖与其相应餐前血糖差值绝对值的平均值例如：患者三餐后血糖值分别 1

17、5、 17、 21mmol/L，相 应 的 餐 前血糖水平为 7、 8、 9mmol/L，则 PPGE=(157)+(178)+(218)/3=10mmol/L2.2mmol/L*22-25最大血糖波动幅度(LAGE)日内最大和最小血糖值之差例 如 ：患 者日内 最 大 血 糖 值 为 17mmol/L，最 小 血 糖 值 为5mmol/L，则 LAGE=175=12mmol/L4.4mmol/L*17,18注：*来源于正常人群的平均值表 3 常用降糖药物对餐后血糖和低血糖的影响27,28Tab 3 Effect on PPG and hypoglycemia of antidiabebeti

18、c drugs 27,28分类 降低餐后血糖的能力 低血糖风险二甲双胍短效磺脲类促泌剂格列奈类促泌剂-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂短效 GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素或胰岛素类似物注：增加；降低；中性指南与共识 Consensus8 药品评价 2017年第 14卷第 17期重事件，对于这类人群，应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。因此，本共识建议，对于老年、病程长、合并心血管疾病的糖尿病患者，为了避免低血糖带来的风险， HbA1c控制目标应适当宽松 (7.5% 8.0%)40,41。血糖波动与糖尿病慢性并发症的关系越来越受到重视。血糖波动控制的重要性将比肩于 Hb

19、A1c、空腹血糖、餐后血糖控制。未来，血糖波动的评价指标仍需不断地优化、量化，以易于计算。继续寻找基于终点事件的血糖波动指标的切点及血糖波动与终点事件因果关系的证据，都将有助于优化降糖药物治疗策略，使更多的糖尿病患者受益。声明： 本共识代表糖尿病患者血糖波动管理专家共识编写组的立场。在缺乏随机对照试验或临床实践问题特殊说明的情况下，参加讨论的专家使用的是他们的判断和经验。制订本共识是为临床提供指导和参考，而不是对所有个体患者的规定，不能代替临床医生的判断 。参与本共识制定讨论的专家名单 (按姓氏拼音排序 )包玉倩 陈 丽 陈莉明 陈璐璐 郭立新 郭晓蕙洪天配 姬秋和 李 红 李 玲 李 强 李

20、延兵李 焱 马建华 母义明 沈 洁 石勇铨 时立新孙子林 童南伟 肖新华 杨文英 余学锋 周 健朱大龙注： 本共识已发表于中华内分泌代谢杂志2017年第8期参考文献1 Kovatchev B, Cobelli C. Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in DiabetesJ. Diabetes Care, 2016, 39(4): 502-510. 2 Skrha J, Soupal J, Skrha JJr, et al. Glucose variability, HbA1

21、c and microvascular complicationsJ. Rev Endocr Metab Disord, 2016, 17(1): 103-110. 3 Kohnert KD, Augstein P, Zander E, et al. Glycemic variability correlates strongly with postprandial beta-cell dysfunction in a segment of type 2 diabetic patients using oral hypoglycemic agentsJ. Diabetes Care, 2009

22、, 32(6): 1058-1062. 4 Candido R. Which patients should be evaluated for blood glucose variability?J. Diabetes Obes Metab, 2013, 15(Suppl 2): 9-12. 5 Ceriello A, Colagiuri S. International Diabetes Federation guideline for management of post meal glucose: a review of recommendationsJ. Diabet Med, 200

23、8, 25(10): 1151-1156. 6 Su G, Mi S, Tao H, et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetesJ. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10: 19. 7 Su G, Mi S, Tao H, et al. Impact of admission glycemic variability, glucose, and Glyc

24、osylated Hemoglobin on Major Adverse Cardiac Events After Acute Myocardial InfarctionJ. Diabetes Care, 2013, 36(4): 1026-1032. 8 Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of

25、 95, 783 individuals followed for 12. 4 yearsJ. Diabetes Care, 1999, 22(2): 233-240. 9 Jin SM, Kim TH, Oh S, et al. Association between the extent of urinary albumin excretion and glycaemic variability indices measured by continuous glucose monitoringJ. Diabet Med, 2015, 32(2): 274-279. DOI: 10. 111

26、1/dme. 12607. 10 Hsu CR, Chen YT, Sheu WH. Glycemic variability and diabetes retinopathy: a missing linkJ. J Diabetes Complications, 2015, 29(2): 302-306. DOI: 10. 1016/j. jdiacomp. 2014. 11. 013. 11 吕丽芳 , 王椿 , 贾伟平 , 等 . 自我血糖监测对预测糖调节异常者与糖尿病患者的日内血糖波动的价值 J. 四川大学学报 , 2011, 42(1): 95-100. 12 Inchiostro

27、S, Candido R, Cavalot F. How can we monitor glycaemic variability in the clinical setting?J. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2013, 15 (Suppl 2): 13-16. 13 Jung HS. Clinical Implications of Glucose Variability: Chronic Complications of DiabetesJ. Endocrinol Metab (Seoul), 2015, 30(2): 167-174. 14 中

28、华医学会糖尿病学分会 . 中国血糖监测临床应用指南 (2015年版 )J. 中华糖尿病杂志 , 2015, 7(10): 603-613. 15 喻明 , 周健 , 项坤三 , 等 . 动态监测糖耐量正常者血糖水平的漂移变化 J . 中华医学杂志 , 2004, 84(21): 1788-1790. 16 Zheng F, Lu W, Jia C, et al. Relationships between glucose excursion and the activation of oxidative stress in patients with newly diagnosed type

29、2 diabetes or impaired glucose regulationJ. Endocrine, 2010, 37(1): 201-208. 17 Wang C, Lv L, Yang Y, et al. Glucose uctuations in subjects with normal glucose tolerance, impaired glucose regulation and newly diagnosed type 2 diabetes mellitusJ. Clin Endocrinol (Oxf), 2012, 76(6): 810-815. 18 何利平 ,

30、王椿 , 钟莉 , 等 . 成都地区糖耐量正常者血糖水平变化的特征分析 J. 四川大学学报 (医学版 ), 2009, 40(4): 704-707. 19 康怡 , 陆菊明 , 孙敬 , 等 . 不同糖调节受损人群的血糖波动特征 J. 中华医学杂志 , 2009, 89(10): 669-672. 20 Tang X, Li S, Wang Y, et al. Glycemic variability evaluated by continuous glucose monitoring system is associated with the 10-y cardiovascular ris

31、k of diabetic patients with well-controlled HbA1cJ. Clin Chim Acta, 2016, 461: 146-150. 21 Xia J, Xu J, Li B, et al. Association between glycemic variability and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) in patients with acute coronary syndrome during 30-day follow-upJ. Clin Ch

32、im Acta, 2017, 466: 162-166. 22 周健 , 贾伟平 , 喻明 , 等 . 上海地区中国人餐后血糖 (下转第14页) 新视野 New Horizons14 药品评价 2017年第 14卷第 17期2016, 75: 1072-1080.45 Tikkanen T, Tikkanen I, Rockell MD, et al. Dual inhibition of neutral endopeptidase and angiotensin-converting enzyme in rats with hypertension and diabetes mellitus

33、J. Hypertension, 1998, 32: 778-785.46 Arbin V, Claperon N, Fournie-Zaluski MC, et al. Effects of combined neutral endopeptidase 24-11 and angiotensin-converting enzyme inhibition on femoral vascular conductance in streptozotocin-induced diabetic ratsJ. Br J Pharmacol, 2011, 130: 1297-1304.47 Lassila

34、 M, Davis BJ, Allen TJ, et al. Cardiovascular hypertrophy in diabetic spontaneously hypertensive rats: optimizing blockade of the renin-angiotensin systemJ. Clin Sci, 2013, 104 341-347.48 Arbin V, Claperon A, Fournie-Zaluski, MC, et al. Acute effect of the dual angiotensin-converting enzyme and neut

35、ral endopeptidase 24-11 inhibitor mixanpril on insulin sensitivity in obese Zucker ratJ. Br J Pharmacol, 2011, 133: 495-502.49 Arbin V, Claperon N, Fournie-Zaluski MC, et al. Effects of dual angiotensin-converting enzyme and neutral endopeptidase 24-11 chronic inhibition by mixanpril on insulin sens

36、itivity in lean and obese Zucker ratsJ. J Cardiovasc Pharmacol, 2003, 41: 254-264.50 Schafer S, Linz W, Bube A, et al. Vasopeptidase inhibition prevents nephropathy in Zucker diabetic fatty ratsJ. Cardiovasc Res, 2013, 60: 447-454.51 Oltman C, Davidson E, Coppey L, et al. Treatment of Zucker diabeti

37、c fatty rats with AVE7688 improves vascular and neural dysfunctionJ. Diab Obes Metab, 2009, 11: 223-233.52 Schafer S, Linz W, Vollert H, et al. The vasopeptidase inhibitor AVE7688 ameliorates Type 2 diabetic nephropathyJ. Diabetologia, 2014, 47: 98-103.53 Davidson EP, Kleinschmidt TL, Oltman CL, et

38、al. Treatment of streptozotocin-induced diabetic rats with AVE7688, a vasopeptidase inhibitor effect on vascular and neural diseaseJ. Diabetes, 2007, 56: 355-362.(上接第8页) 状态的特征 J. 中华医学杂志 , 2006, 86(14): 970-975. 23 Bonora E, Calcaterra F, Lombardi S, et al. Plasma glucose levels throughout the day an

39、d HbA(1c) interrelationships in type 2 diabetes: implications for treatment and monitoring of metabolic controlJ. Diabetes Care, 2001, 24(12): 2023-2029. 24 黄敬泽 , 王健 . 血糖波动对 2型糖尿病患者血管内皮损伤的影响J. 中国老年学杂志 , 2010, 30(21): 3076-3078. DOI: 10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2010. 21. 01725 顾霖 , 陆宏红 , 项容 . 血糖波动对

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42、Candido R. Which patients should be evaluated for blood glucose variability?J. Diabetes Obes Metab, 2013, 15(Suppl 2): 9-12. 30 Bao YQ, Zhou J, Zhou M, et al. Glipizide controlled-release tablets, with or without acarbose, improve glycaemic variability in newly diagnosed Type 2 diabetesJ. Clin Exp P

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45、13年版 )J. 中华内科杂志 , 2014, 53(3): 243-251. 37 International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older People with Type 2 DiabetesEB/OL. https: /www. idf. org/our-activities/advocacy-awareness/resources-and-tools/78: global-guideline-for-managing-older-people-with-type-2-diabetes. html, 2

46、013. 38 中华医学会妇产科学分会产科学组 , 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 . 妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)J. 中华妇产杂志 , 2014, 49(8): 561-569. 39 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 . 2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识 (2015 年更新版 )J. 中华内分泌代谢杂志 , 2016, 32 (6): 455-460. 40 高颖 , 杨光燃 , 周迎生 , 等 . 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识 J. 中华内科杂志 , 2014, 53(10): 833-838. 41 Authors/Task

47、 Force Members, Ryden L, Grant PJ, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD)J. Eur Heart J, 2013, 34(39): 3035-3087.