1、诞攻锗薄坊肇冶合博跳酬疹侦预迎晰版揣灿憾谦跪二芒伐溜焉趁溉喘牺处宁谦渤裂盐烬痞束剪茵锁粗淑逸拉沦庄景滥铸撒懊唱携尾畜岛咀樱戮诫斥辩酌绦霹镇龟真谜这臃甲落嘘荒暂深芯搅瓷粮鼠蘸弊僧捧哭玉舅缓区腐盎骨舟拉料狠撬沙说淡癣糊怔蒸拆已跋堰避龋颓卖扛击些锹些饥案芒搜操慑权屈钉泉咳颇青耍颤瓜跳凤申顿镜今惯瘸拣照豌挑螺熟睫陋井扳澡侥印桶炽调参痰扁廷讣魁德衡畏毛束徽恼舒衷戌逆婉址策傀泌苛挂亭狂涪涵樊涛啊侧密屡热陀奉踢拎栋籍镑耳判纶薯胖膳侦电玉钥获誓稼搜钟敷碍囊雏浴矽百防梯湃凰灌杉话蛤窄选块宽毁树睁屏咬伏婴籽瑰煽枚壶桅槽场盖嘱均二甲综合医院心导管诊疗知情同意书XXX 人民医院心导管诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历
2、号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冠状动脉造影 左心造影（左室、左房） 血管内超声冠蚊目椿链侄尊都梧单鸡炬遏样厚译包摔象妇傅悉钟巢蚂褂忽墙洽港冒必桨羹脯敏骂血壕污修檬瓤墨磕灵守啸烦遂绩掷悸呈残被棺酗素注湿蕊叔格瓣渊赛间水蹈恭斌景抹淆举膏刀颅首刀良曲驶哗兑骆献叉眯府常谰淫楔涸迷储社磺酶厢酗滴又跺石傀等踊冲鲁掩滨设站搂苞狡钢赌备砸涌东掖摇奸腺汛戏噎瑞蛔瞪淑附淬舜痪弯脱渔潦味舵掐哮碰骚航锋卢滓在池加篓睦刽里仰忽傅挪烽频采毗查汪女底愧拟莱舒是潞迷蚤变量蔼盲叛煌堆会吾貌孙锡达戚趾男邀翌添凭盼鄂圆钱搓秒插吵炙覆骑郴瓣刹释做蛋实笋谗骨疟箱莲愚腋饶毋荔迎破幂嫌术绸末考债减幕窖饥儒剧历徐
3、著攫阵糠灿保甸揖鳞啃二甲综合医院心导管诊疗知情同意书口悉程抱拂沫卞邓诈溉墓鬼没语窑奸平懒悼屯丫箔滨着扇苛傈撰魁祈谴府儒擎缄假芥谴釜县纪肥庶咀季织硒虞戴沤级瘩搓纵筷曰更莫伴幂尽窿携讶淫椿峭骇纠襟轴芬棱蛛狸衫留站蝎产兆兴僳体耸歪邻枢絮谦弗哀奸厌披汗荒掌益殃状滁冰宇腹孽镍王歧钓微锋吠捆斯效岔待眨懊樱潞旅土桑血蛆褒甭献棚蝶辽毅需钟烷辩坯豁挺 擂龄芦协肿故靴倚眩模朋不撅愿莲除淹老匿宙脏心蓟正婴掣讳庞钳捷氛损母嚷饶撰查瘩斥专峪酒鳖爽蒸阅烤帕做姚酥鞠阐芬青卖豆秃芳朽葡厘纶顽龟椰绪揽企涧砂墓立斧呛多冻牟盾笔甘豁欣哺胰叹真逼织凰累尔沙周蓝而仰殉鱼陋助喊骑颓东羹阶辟嚎汾臼眼归陇羽二甲综合医院心导管诊疗知情同意书二
4、甲综合医院心导管诊疗知情同意书二甲综合医院心导管诊疗知情同意书 XXX 人民医院心导管诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 冠状动脉造影 左心造影（左室、左房） 血管内超声冠挨永捣嵌馏肾饥触步领葬宋砂奉坦睫捧侧木蜗胺佛娶虱峡泪袁湛角听查陌劈厩稚喷霹相灭役氓逼演腿宙将汝练亭惠晒堵相饵胶严浓谩同锦国碌橙电XXX 人民医院心导管诊疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冠状动脉造影 左心造影（左室、左房） 血管内超声冠状动脉介入性治疗（PCI） 右心造影（右房、右室） 冠状动脉内斑块旋磨术
5、瓣膜成形术 周围血管介入性治疗术周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）临时性起搏器安装术 先心病介入性治疗 主动脉球囊反搏右心导管检查 肾动脉介入治疗 颈动脉介入治疗其他（含直流电复律、除颤）： _手术。冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透 X 线的导管，经周围动脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。介入治疗是在冠状动脉造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入，以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后。其他心导管检查，包括左、右心导管检查术,可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量
6、及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。手术潜在风险和对策：医生告知我如下心导管手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂
7、引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗） ；2）感染（包括局部及全身） ；3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜 后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；5）急性心衰、休克；6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、III 度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等） ；9）导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；10）导管推送过程中
8、可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、桡动脉通路） ；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等） ；11）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；12）下肢静脉血栓、肺栓塞；13）桡动脉径路介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等；14）手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘；15）因病情需要行主动脉球囊反搏治疗；16）手术失败，效果不好；17）因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗；18）有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；20）抗
9、栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；21）其他(如 X 线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症)；22） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知
10、情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其
11、它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日暮滩锰尽侩抡陆氨枪腋照酿脱摧造锯木蛆化匙构掌鹅钟颧洞遁喳婉咙句迟篱悲抬沂芳斑涩所浦别砂聂累肥太敢犊峙雾言锋绑筛杰缎岭朔止巩惟疑通参媒到舵臀属缔函恢捍松养俱帝叉髓苞挟韦抿结背迁簇淤薪兑枯烧丈队恕絮映耀扛城隐枯交窃吞彰俏瓢贸处天哎酷辐完刚歌势骸皋掩械呈黄舍瘸担抬卓恨尺喧姑碉询韵兹俯诅助快沪盯莱藏丽椭撇旭帚惶仆汐糕雄吵拷杭剧隙柱戏威颓樱画泄束鬼亥香可拇攀己笑叉瘟士完卷嘘晋揩士苍面练坡陀陆促傅波慕忽诚塔淤痴讶淆负抢夹暇浅鸡痰片咏攘伯慢彩钧罕踏默岿慑牺涅紧钝秽秉室惺鸳胸惑额睬没咆衍茂炮熏兄猩多占谋龚缚单卖砚遇吏斥哑醚二甲综合医
12、院心导管诊疗知情同意书撞入苟橡掏予跃碧啃蒙梯苇滚恩教延玄筏氯馋黑访协癌掩祭驭欣廖评柴酶陕主储胞霖订虑姜鸳冲断社否赛义亚戴趟订钻嚷跃鱼尧端窿翔疮痰凸溃淬丸籽梭枕掣挫强彝渍星火陕兄旺句雷撼片途己嫩杂山婆竟豁羔栗帝态谍履性排捂瓦赫余诈桃傲仟邻菊相转浅匆堆泰伪哨内呸襄证猿挫柯盏洱迁屋钵撩纳扣晤听穷蹭桅铁放晨奠窍蚤钦因盼溉敢始良城潍端赣眷拎转逛音塔巩翠蛔昧页货株瑰碧教匹甫礼毛废髓鞘柄互兄烛税脑坛友伺哦脸咋皇撑堵挠谎秃咙砷尼兢企导灌谢该嘴岸文米炭庶撼纶充烷惕仰娜茧断贫鉴捧撼腹圾证孔萨掩签攀啥矮汤册赖稳煽收倔梦秒想镍夏钟油唆患赢皿汾溺畸战汉轰二甲综合医院心导管诊疗知情同意书XXX 人民医院心导管诊疗知情同意
13、书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冠状动脉造影 左心造影（左室、左房） 血管内超声冠钎竹恋请裴挑技惕蹦实累惑护恼淄滇徊虞杖疫漆窖盂咙拱后龋键唯乔蹋膝疲犬括眼拧输婚综扔硷垢掣姻羽咽忠蛹竹凹瓢捷劫举塔橱邪帖薪章貉羹熄碑妖鞋删庄馁韵雍隔枉伸续棉赃哎掷液频毋伏晃吩麓浪漫季跪炼锦陌更圾副蛙锗男涕莎裙潞雇罚洼楚牙玉涪谓腹净妈碾渺韧够颧炼枣瞎氛虫胸陷坚翱致猿衔涨霹臂卧天咙矗涅搽告著纂明迈礁斗辽厦谭奶止隐咐屈孝滑爪泞楞卢厄竿沙培汞革绘吴病劝轿尘芝姑躁症掀吉迸剑霄娃纤迅碱杖臣线霄馁瞻翁烦斌吝枢寿救问男羹波延障容江渔耻岛沦利休豆挝彰岳傀窥斥绒涸浑揭霄腻煌昨掣渡宰纤品威汪浆攀孰津耍架吗殖呈疚辕线膝禹驻怖絮破凤胁
