1、828-诊治指南史堡丛星病学盘查垫!Q生12旦筮l生鲞箜12塑丛J丛鲤望堕垃ljQ盟g丛蔓2Q!Q，YQ!生丛Q：12多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述特发性炎性肌病(idiopathicinflammatorymyopathies，IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病。其中以多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositisDM)最为常见。我国PMI)M的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率约为(061)TY，女性多于男性，DM比PM更多见。2临床表现21症状和体征PM主要见于成人，儿童罕见。DM可见于成人和儿童。
2、PMDM常呈亚急性起病。在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数患者(特别是DM)可急性起病。PMDM常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体质量下降和发热等。211骨骼肌受累的表现对称性四肢近端肌无力是PMDM的特征性表现。约50的患者可同时伴有肌痛或肌Jf三痛。J：肢近端肌肉受累时，可出现抬臂阑难不能梳头和穿衣。下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯和卜台阶斟难蹲F或从座椅七站起阑难。PMDM患者远端肌无力不常见。但在整个病程中患者可有不同程度的远端肌无力表现。随着病程的延长可出现肌萎缩。约一半的患者有颈屈肌无力，表现为平卧时抬头斟难。头常呈后仰。眼轮匝肌和面肌受累罕见这有助于与莺症肌无力
3、鉴别。212皮肤受累的表现DM除了肌肉受累外，还有特征性的皮肤受累表现?皮肤病变可出现在肌肉受累之前。也可与肌炎同时或在肌炎之后出现。DM常见的皮肤病变包括：眶周皮疹(heliotroperash)：这是DM特征性的皮肤损害。发生率约为6080。表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹町为一侧或双侧。光照加重。这种皮疹还叮出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸v形区和肩背部(称为披肩征)。Gottron征：出现在关节的伸面特别是掌指关节、指问关节或肘关节伸丽的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退偶有皮肤破溃发生率约80此类皮损亦可m现在膝父节伸面及内踝等处表
4、面常覆有鳞屑或有局部水肿：这是I)M另一特征性的皮肤损害。甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，甲皱及甲床有不规则增厚，局部m现色素沉着或色素脱失：“技I：手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手故名“技工手”。还可出现足跟部的皮肤表皮增厚，粗糙和过度角化。此类患者常常DOh103760cmajisml10077480201012008血清抗Mi一2抗体阳性。其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎也是DM较常见的皮肤损害；另外还町有手指的雷诺现象、手指溃疡及n腔黏膜红斑。部分患者还可出现肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。21-3皮肤和骨骼
5、肌外受累的表现2131肺部受累：问质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是PMDM最常她的肺部表现，可在病程中的任何时候llf现。表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸l可难和紫绀等。少数患者有少龌胸腔积液，大量胸腔积液少见，喉部肌肉无力可造成发音垌雌和声哑等二膈肌受累时可表现为呼吸表浅、呼吸川难或引起急性呼吸功能小全。肺部受累是影响PMDM预后的重要冈素之。2132消化道受累：PMDM累及咽、食管卜端横纹肌较常见，表现为吞咽阑难，饮水发生呛咳、液体从鼻孑L流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、咽下渊难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状IIj】硬皮病的消化道受累相似。2133心脏受累：PMDM心
6、脏受累的发牛率为675，但有明显临床症状者较少见最常见的表现是心律不齐和传导阻滞。较少见的严蕈表现是充血性心力衰竭和心包填塞，这也是患者死亡的莺要原因之一。2134肾脏受累：少数PMDM可有肾脏受累的表现如蛋白尿、血尿、管犁尿罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌l：蛋门尿及肾功能衰竭?2135关节表现：部分PMDM叮H现关节痛或关节炎表现通常见于疾病的早期，可表现为RA样关节症状但一般较轻蓖叠综合征者关节症状较多见。儿童DM关节症状也相对较多见。22辅助检查221一般检查患者可有轻度贫血、一细胞增多约50的PM患者红细胞沉降率(ESR)和c反垃蛋白可以正常，只有20的PM患者活动期ESR50
7、mmlh闪此，ESR和C反应蛋白的水平与PMDM疾病的活动程度并不平行。血清免疫球蛋r1、免疫复合物以及a2和y球蛋门可增高：补体c3、c4町减少：急性肌炎患者血巾SLOE蛋白含鲢增加血清肌l：蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度加蓖时增高缓解时下降。当仃急性广泛的肌肉损害时患者nr出现肌耋I：蛋白尿还n出现血尿、蛋fLl尿、管犁尿提爪有肾脏损害。222肌酶谱检查PMDM患者急性期血清肌酶明缸增高如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氧酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)生生!邋痘堂盘查垫!Q生12旦箜!垒鲞箜12塑h也j丛鲤塑煎ol，Q出墼垫!Q。y丑：!生韪Q：12及乳酸脱氢酶(LD
8、H)等，其中临床最常用的是CK，它的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。PMDM血清CK值可高达正常一I-限的50倍，但很少超过正常上限的100倍。肌酶改变先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后于肌酶改变310周而复发时肌酶先于肌力的改变。少数患者在肌力完伞恢复正常时CK仍然升高，这可能与病变引起的肌细胞膜“漏”有关。相反，少数患者活动期CK水平可以正常，这种情况DM比PM更常见。CK正常的PMDM患者应做仔细的鉴别诊断，一般而言肌炎活动期特别是PM患者其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑。223自身抗体2231肌炎特异性抗体：PMDM的抗体可分为肌炎特异性自身抗体(my
9、ositisspecificautoantibodies，MSAs)和肌炎相关性抗体2大类。MSAs主要包括抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyltRNAsynthetase。ARS)抗体、抗信号识别颗粒(signalrecognitionparticle，SRP)抗体和抗Mi一2抗体3大类。目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸(Jo1)、苏氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨酰基合成酶的抗体10余种，其中抗Jo-1抗体最常见也最具临床意义。抗Jo一1抗体在PMDM中阳性率为10。30。抗ARS抗体阳性的患者常有发热、肺间质病变、关节炎、雷诺现象和“技工手”等临床表现而被称为“抗合成酶综合征(anti
10、synthetasesyndrome，ASS)”。但部分ASS并不会出现上述所有症状，也有的ASS可以无肌炎的表现。抗SRP抗体主要见于PM，阳性率约为45。以往认为抗SRP抗体阳性者常在秋冬季发病表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有心脏受累。无肺间质病变和关节炎对激素及免疫抑制剂治疗反应差，预后较差。但最近不少研究证明抗SRP阳性的患者发病并无明显季节性，心脏受累也不明显，临床表现呈异质性。可有肺间质病变，也可见于DM患者，预后及生存率与抗SRP阴性患者相比也无明显差别(甚至好于阴性患者)。因此抗SRP阳性患者确切的临床特点及预后尚需要更大样本的观察分析。但抗SRP阳性患者的病理特点常较一致，
11、表现为明显的肌纤维坏死。但常无炎性细胞的浸润。肌细胞表达主要组织相容性复合物(MHC)1分子也不明显这种表现非常类似免疫介导的坏死性肌炎。抗SlIP还可偶见于非IIM的萎缩性肌病患者。抗Mi一2抗体在PMDM患者中的阳性率约4。20。多见于DM而PM中较少见故有人认为这是DM的特异性抗体与DM患者的皮疹有关。2232肌炎相关性抗体：PMDM还存在一些非特异性的肌炎相炎抗体约6080的患者町出现抗核抗体(ANAo约20的患者类风湿闪子(RF)可阳性，但滴度较低。另外部分患者血清中还口r检测出针对肌gr蛋一、肌球蛋向、肌钙蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特异性抗体。抗scI一70抗体常fj现在伴发系统性
12、硬化病(ss(!)的DM患者中：抗SSA抗体和抗SSB抗体见于伴发干燥综合征(SS)或系统性宝【斑狼疮(SLE)的患者中；抗PMScl抗体她于10的肌炎心肯其中一半合并有硬皮病。另外约l3的患者叮Hj现抗Ku抗体。829224肌电网肌电图检查对PMDM而言是一项敏感但非特异性的指标。90的活动性患者可出现肌电图异常，约50的患者可表现为典型i联征改变：时限短的小型多相运动电位。纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后这种白发电位常消失；插人性激惹和异常的高频放电这可能为肌纤维膜的弥漫性损害所致。另有1015的患者肌电图检查可无明显异常少数患者即使有广泛的肌无力，而肌电图检查也
13、只提示有脊柱旁肌肉的异常。另外。晚期患者可出现神经源性损害的表现，呈神经源性和肌源性损害混合相表现。225肌肉病理2251PM的病理学特征：肌活检病理是PMDM诊断和鉴别诊断的重要依据。PM肌活检标本的普通苏木紊一伊红(HE)染色常表现为肌纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润。这种表现并不具有特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变。不能用之将PM与其他肌病相鉴别，免疫组织化学检测可见肌细胞表达MHC1分子，浸润的炎性细胞主要为CD8+T细胞，呈多灶状分布在肌纤维周围及肌纤维内，这是PM较特征性的表现，也是诊断PM最重要的病理标准。因为可以用它区分药物性、代谢性等非IIM肌病。这些非
14、IlM肌病主要表现为巨噬细胞而非CD8+T细胞的浸润，且肌细胞不表达MHC1分子。2252DM的病理学特征：DM的肌肉病理特点是炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主。与PM有明显的不同。但肌纤维表达MHC1分子也明显上调。肌内毛细血管密度减低但剩余的毛细血管管腔明显扩张。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致柬周萎缩。束周萎缩是DM的特征性表现，有学者认为如果肌活检见有束周萎缩的表现，即使未见明显的炎症表现也可诊断DM。3诊断要点31诊断标准：目前临床上大多数医生对PMI)M的诊断仍然采用1975年BohanPeter建议的诊断标
15、准(简称BP标准，见表1。BP标准会导致对PM的过度诊断，它不能将PM与包涵体肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鉴别。因此欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)在2004年提出了另一种IIM分类诊断标准见表2。该标准与BP标准最大的不同是：将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(nonspecitlcmyositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(immunemediatedneerotizingmyopathyIMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明确定义。对尤肌病性皮肌炎(amyopathicdermatomyositisADM)提出了较明确的诊断标
16、准。但应注意的是ADM并不是l州定不变的部分患者经过一段时间可发展成典璎的DM。另外，AMD可H现严重的肺闯质病变及食管病变也町伴发肿瘤件疾病。32罄别诊断：多种疾病町引起皮肤及肌肉病变。如果有典型的皮疹和肌无力的表现，DM一般小难诊断。临床上最容易830虫堡坦量病学褒查2Q!Q生12旦箜!垒鲞箍12期ChinJRheumatol,De,-emher2Q!Q，y塑!生理Q：12表lBohanPeter建议的PMDM诊断标准1对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称惟无力，持续数周至数月。伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。2肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核f
17、-=明显，筋膜周时结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。3血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH。4肌电图示肌源性损害：肌电图有三联征改变：即时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。5典型的皮肤损害：眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿；Gottron征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹；膝、肘、踝关节、面部、硕部和卜半身出现的红斑性皮疹判定标准：确诊PM应符合所有l4条标准；拟判定标准：确诊PM鹰符合14条lI的任何3条标准；可疑PM符合14条中的任何2条标准：确诊DM应符合第5条加14条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及l。4条
18、中的任何2条；可疑DM应符合第5条及14条中的任何1条标准。误诊的是PM，它需要与多种类璎的肌病作鉴别：PM应鉴别的肌病类型主要包括：感染相关性肌病、IBM、甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等。4治疗方案及原则PMDM是一组异质性疾病。临床表现多种多样且囚人而异，治疗方案也应遵循个体化的原则。41糖皮质激素到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗PM和DM的首选药物。但激素的用法尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松l。2mgkg“d-I(60100msa)或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药12个月后症状开始改善然后开始逐渐减鼍
19、。激素的减量应遵循个体化原则。减药过快出现病情复发。则须重新加大剂量控制病情。对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺问质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗，方法是甲泼尼龙每日5001000mg，静脉滴注。连用3d。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病。42免疫抑制剂421甲氨蝶呤(MTX)：MTX是治疗PMDM最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助而且对改善皮肤症状也有益处。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7520mg口服每周1次。422AZA：AZA治
20、疗PMDM的剂量为口服l2mg“kg“d4。AZA起效时间较慢通常砬在用药6个月后才能判断是否对PMDM有明显的治疗效果=423环孢素A(CsA)：目前CsA用于PMDM的治疗逐渐增多。主要用于MTX或,UEA治疗无效的难治性病例CsA起效时问比AZA快常用的剂馈为3-5mgkg山d-。用药期问主要应监测血压及肾功能，当血清肌酐增加30时应停药。424环磷酰胺(CTX)：CTX在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，且单独对控制肌肉炎症无效，主要用于伴有肺问质病变的病例。用法为几服2。25mgkg-Id-，或每月静脉滴注0510gm，后者更为常用。425抗疟药：对DM的皮肤病变有效，但对肌肉病变无
21、明显作用。治疗剂量为羟氯喹300400m删。应注意的是抗疟药可诱导肌病的发生，患者出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆。此时肌肉活检有助于肌病的鉴别。43静脉注射免疫球蛋白(IVIg)对于复发性和难治性的病例，可考虑加用IVIg。常规治疗剂量是04gkg-d-j,每月用5d，连续用3-6个月以维持疗效f于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIg(01gkg1d-I，每JJ连用5d，共3个月)可取得明显效果。总的来说IVIg不良反应较少但可有头痛、寒战、胸部不适等表现，对于有免疫球蛋白缺陷的患者应禁用IVIg。44生物制剂近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体c5治疗难治性的PM或DM
22、可能有效。但大部分研究都是小样本或个案报告。确切的疗效有待于迸一步的大样本研究。45血浆置换疗法有研究表明血浆置换治疗对PMDM治疗无明显效果，可能只有“生化的改善”，即短暂的肌酶下降而对整体病程无明显的作用。46免疫抑制剂的联合应用2种或2种以f：免疫抑制剂联合疗法主要用于复发性或难治性PMDM病例但目前只见于个案报道，无系统性临床研究结果。有报道MTX+CsA联合治疗激素抵抗型肌病有效；CYC+CsA治疗I)M的肺间质病变有效；激素+CsA+lVlg联合比激素+CsA治疗更易维持肌病的缓解状态。堂堡匝星痘堂鍪盛2QlQ生12旦笙!垒鲞箜12塑丛nJ鲢b女盟g趔，堕!盟缝12QlQ，y烈!璺
23、j丛垒1283l表2国际肌病协作组建议的IM分类诊断标准诊断要求诊断标准1临床标准包含标准：A常18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作B亚急性或隐匿性发作C肌无力：对称性近端远端。颈屈肌颈伸肌DDM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；Gottron征颈部V型征披肩征排除标准：AIBM的I临床表现：非对称性肌无力。腕手屈肌与三角肌同样无力或更差伸膝和(或)踝背屈与屈髋同样无力或更差B眼肌无力特发性发音困难颈伸颈屈无力C药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲状腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能低下)。淀粉样变家族性肌营养不良病或近端运动神经病2血清CK水平升高3其他实验室标准A肌电周检查包含标准：
24、(I)纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电；(II)形态测定分析显示存在短时限小幅多相性运动单位动作电位(MUAPs)；排除标准：(I)肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变；()形态分析显示为长时限，大幅多相性MuAPB；()用力收缩所募集的MUAP类型减少B磁共振成像(MRI)STIR显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)c肌炎特异性抗体4肌活检标准A炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜BCD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC1分子表达C束周萎缩D小血管膜攻击复合物(MAC)沉积。或毛细血管密度降低或光镜见内皮细
25、胞中有管状包涵体，或柬周纤维MHCI表达E血管周嗣肌柬膜有炎性细胞浸润F肌内膜散在的CD8+T细胞浸润但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定G大量的肌纤维坏死为突出表现炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周肌柬膜浸润不明显HMAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管但内皮细胞中是胥有管状包涵体不确定1叮能是IBM表现：镶边空泡碎片性红纤维细胞色素过氧化物酶染色阴性JMAC沉积于非坏死肌纤维内膜及其他提示免疫病理有关的肌僻养不良多发性肌炎(PM)确诊PM：I符合所有临床标准。除外皮疹2血清CK升高3肌活检包括A，除外C。D，H。I拟诊PM(DrobablePM)：1符合所有临床标准除外皮疹2血清CK升高3其
26、他实验室标准中的l，3条4肌活检标准包括8，除外C，D。H。I皮肌炎(DM)确诊DM：1符合所有临床标准2肌活检包括C拟诊DM：1符合所有临床标准2肌活检标准包括D或E，或CK升高或其他实验室指标的I3条无肌病性皮肌炎：1DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿，Gottron征。v型征披肩征2皮肤活检证明毛细血管密度降低沿真皮一表皮交界处MAC沉积MAC周伴大量角化细胞3没有客观的肌无力4CK正常5EMG正常6如果做肌活检。无典型的DM表现可疑无皮炎性皮肌炎(possibleDMsinedermatitis)：1符合所有临床标准。除外皮疹2血清CK升高3其他实验室指标的l，3条4肌活检标准中符合C或D非特异性肌炎：1符合所有临床标准除外皮疹2血清CK升高3其他实验室指标的I3泵4肌活检包括E或F并除外所有其他表现免疫介导的坏死性肌病：1符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3其他实验室指标的I3条4肌活检标准包括G除外所有其他表现(收稿日期：2010-Il一19)(本文编辑：臧长海)
