1、 冠心病调查问卷姓 名： 性 别： 年 龄： 电子邮箱：1. 您的年龄是?20-30 30-40 40-50 50-60 60 以上 2. 您或您的亲属(父母、公婆、儿女、配偶兄弟姐妹)中是否有冠心病患者？有 没有 3. 您在生活中会做出一些努力来预防心血管疾病吗？是 有时候会 从来没有 4. 冠心病除遗传因素等不可逆因素成分外可以预防么？是 我也不清楚 否 5. 您知道以下哪项项目与冠心病的发生有关？高胆固醇饮食 高血压 吸烟 A 型性格 男性较女性易患 年龄越大危险越大 有一定的家族性和遗传性 肥胖者易患 体力活动较少者易患 心理精神经常处于紧张状态者易患 饮酒过多者易患 6. 冠心病应当
2、从儿童少年起就进行预防么？是 我也不清楚 否 7. 控制体重对于预防冠心病有益吗？是 我也不清楚 否 8. 饱餐会对冠心病人产生不良影响吗？是 我也不清楚 否 9. 适量饮用低度酒和果酒也会对冠心病人产生不良影响吗?是 我也不清楚 否 10. 喝硬水对冠心病者有益吗?是 我也不清楚 否 11. 冠心病史对于拔牙有影响吗？是 我也不清楚 否 12. 冠心病者可以坐飞机吗？是 我也不清楚 否 13. 心理情绪是否对冠心病发作有影响？是 我也不清楚 否 14. 冷热水交替洗浴对冠心病者有害吗？是 我也不清楚 否 15. 气候变化会对冠心病风险造成影响吗？是 我也不清楚 否 16. 冠心病者睡觉是否要
3、讲究方法呢？是 我也不清楚 否 17. 冠心病者清晨起居要很讲究是吗？是 我也不清楚 否 18. 冠心病者看电视可以看惊险片吗？是 我也不清楚 否 19. 预防冠心病需要经常测血压吗？是 我也不清楚 否 20. 冠心病者需要限制饮食吗？是 我也不清楚 否 21. 冠心病者饮茶有害吗？是 我也不清楚 否 22. 冠心病者宜多吃鸡蛋黄和动物内脏吗？是 我也不清楚 否 23. 冠心病者应该少吃糖么？是 我也不清楚 否 24. 大蒜洋葱是否有益于冠心病者？是 我也不清楚 否 25. 您知道以下元素对于冠心病者有益吗？(最多选择 10 项)鱼类 豆制品 植物油 谷物油 饮水 海参海蜇 瘦肉 含食物纤维多的食物 含微量元素多的食物 含常量元素多的食物
