0 腹腔镜胃袖状切除术联合十二指肠空肠吻合术与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗非肥胖型2型糖尿病的疗效比较.pdf

1、书书书代谢性疾病与减重外科腹腔镜胃袖状切除术联合十二指肠空肠吻合术与腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖型型糖尿病的疗效比较梁辉 管蔚 刘欢 曹庆 苗毅【摘要】 目的 比较腹腔镜胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术和腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖型（）型糖尿病患者的近期疗效。方法 回顾性分析年月至年月南京医科大学第一附属医院接受手术治疗的的例型糖尿病患者的临床资料。例患者行腹腔镜胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术（组），例行腹腔镜胃旁路术（组）。所有患者随访时间个月。比较两组患者术后下降情况，糖尿病完全缓解率，空腹血糖和糖化血红蛋白下降情况，以及术后营养和并发症发生情况。计量资料采用检验和重复测量的方差分析，计数资料用检

2、验。结果 组和组的手术时间分别为（）和（），两组比较，差异有统计学意义（，）。无患者死亡，无大出血、肠梗阻、吻合口狭窄等严重并发症发生。组例患者术后发生胆汁漏，经保守治疗后痊愈出院。组患者术前和术后、个月的空腹血糖水平分别为（）、（）、（）、（），组患者分别为（）、（）、（）、（），两组比较，差异无统计学意义（，）。组患者术前和术后、个月的糖化血红蛋白值分别为、，组患者分别为、，两组比较，差异无统计学意义（，）。组和组患者术后个月糖尿病完全缓解率分别为和（），两组比较，差异无统计学意义（，）。组和组患者下降比例分别为和，两组比较，差异无统计学意义（，）。组和组患者术后出现贫血、维生素缺乏、腹泻

3、分别为、例和、例，两组比较，差异无统计学意义（，）。所有患者术后个月。结论 胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术和胃旁路术对于非肥胖型型糖尿病患者的治疗效果和术后相关并发症发生率相当。胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术对患者营养状况的干扰略低于胃旁路术。【关键词】 糖尿病，型； 腹腔镜检查； 十二指肠空肠吻合术； 胃旁路术； 减肥手术，：，：【】 （）（） （）：作者单位：南京医科大学第一附属医院普通外科通信作者：梁辉，：中华消化外科杂志年月第卷第期 ，（），（），（）， （）（），（，），（），（），（）（），（），（），（）（），（，），（，）（），（，），（，），（，） 【】 ，； ； ； ； 随

4、着生活方式的改变，目前我国糖尿病患者人数超过万，糖尿病前期患者人数超过亿。内科治疗型糖尿病的缓解率低，即使在仅需使用口服降糖药物治疗的糖尿病患者中，缓解率也仅为。手术治疗糖尿病在近年来成为研究热点。目前，手术治疗型糖尿病的主要术式是胃旁路术以及胆胰转流十二指肠转位术。对的患者，胃旁路术的完全缓解率为，而胆胰转流十二指肠转位术的完全缓解率可达。目前对于的非肥胖型型糖尿病患者的手术效果尚不明了，也缺少标准术式。本研究回顾性分析年月至年月我科收治的例的型糖尿病患者的临床资料，比较改良胆胰转流十二指肠转位术（即胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术）以及胃旁路术治疗非肥胖型型糖尿病的近期疗效。 资料与方法 一

5、般资料本组型糖尿病患者例，男例，女例；年龄岁，中位年龄岁。患者病程年，糖化血红蛋白，空腹肽。例患者行腹腔镜胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术（组），例患者行腹腔镜胃旁路术（组）。除外，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表。表 组和组糖尿病患者的一般资料比较（珋）组别例数男（例）女（例）糖尿病病程（年）（）术前糖化血红蛋白（）术前肽（）术前血糖控制方式（例）饮食控制降糖药物胰岛素降糖药物胰岛素组组统计值值注：胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术；：胃旁路术中华消化外科杂志年月第卷第期 ， 手术方法 腹腔镜胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术：于十二指肠球部和降部之间离断，经口于胃内放置棒，

6、距幽门处游离大网膜至贲门左侧，沿棒切割胃大弯和胃底。距屈氏韧带测量空肠，行空肠十二指肠球部前壁吻合，关闭系膜裂孔。见图。图 胃袖状切除十二指肠空肠吻合术示意图 腹腔镜胃旁路术：在贲门下切割形成约小胃囊。距屈氏韧带测量空肠，将空肠与小胃囊吻合。从胃肠吻合口测量食物支空肠，与胆胰支侧侧吻合，关闭系膜裂孔。见图。图 胃旁路术示意图 术后康复技术所有患者采用快速康复技术，术后不插胃管，后拔除尿管，后拔除腹腔引流管。术后监测血糖，根据情况给予胰岛素注射，使血糖控制在左右。术后进水，术后出院。 随访术后、个月常规进行随访。术后年每个月随访次。随访内容主要包括：三围（胸、腹、腰）测量，皮下脂肪厚度，体脂分析

7、，血常规，血生化检查（血脂、肝肾功能、电解质、尿酸、等）。口服葡萄糖耐量试验测量血糖，检测胰岛素和肽、糖化血红蛋白、维生素等指标。根据美国糖尿病协会（）制订的糖尿病完全缓解评价标准（不用降糖药物，糖化血红蛋白值）判断糖尿病缓解情况。 统计学分析应用统计软件进行分析，计量资料采用检验和重复测量的方差分析，计数资料采用检验。为差异有统计学意义。 结果 术中及术后一般情况组和组患者的手术时间分别为（）和（），两组比较，差异有统计学意义（，）。术后所有患者获得随访，无患者死亡，无大出血、肠梗阻、吻合口狭窄等严重并发症发生。组例患者术后发生胆汁漏，经保守治疗后痊愈出院。 术后糖尿病缓解情况组患者术前和术

8、后、个月的空腹血糖水平分别为（）、（）、（）、（），组患者分别为（）、（）、（）、（），两组比较，差异无统计学意义（，）。比较时间与手术方式的交互作用，两组间差异无统计学意义（，）。组患者术前和术后、个月的糖化血红蛋白值分别为、，组患者分别为、，两组比较，差异无统计学意义（，）。比较时间与手术方式的交互作用，两组间差异无统计学意义（，）。组和组患者术后个月糖中华消化外科杂志年月第卷第期 ，尿病完全缓解率分别为和（），两组比较，差异无统计学意义（，）。 术后营养状况评价组和组患者下降比例分别为和，两组比较，差异无统计学意义（，）。组和组患者术后出现贫血、维生素缺乏、腹泻分别为、例和、例，两组比较

9、，差异无统计学意义（，）。所有患者术后个月。 讨论外科手术已经成为治疗型糖尿病的重要组成部分。对于的患者目前采用腹腔镜胃旁路术可以获得较高的糖尿病完全缓解率。胆胰转流十二指肠转位术降低血糖的效果更佳，可以达到。但在我国，型糖尿病患者平均约为，者仅占。寻找到一种适合我国糖尿病患者的手术方式显得十分重要。目前的临床研究结果显示：对于的患者，胃旁路术在近期可以取得满意的疗效。但也有一些相关研究结果表明：接受胃旁路术的非肥胖患者，随着值的降低，术后糖尿病完全缓解率大幅下降，。由于在机制上与胃旁路术有所不同，胆胰转流十二指肠转位术后血糖降低程度比胃旁路术更加理想。但是胆胰转流十二指肠转位术操作复杂，且进

10、行营养吸收的肠管只保留，患者在术后会出现腹泻以及营养不良的情况。因此，对于的糖尿病患者选择何种术式近年来成为研究的热点。日本等首先对胆胰转流十二指肠转位术进行改良，即将十二指肠与空肠行吻合，取得理想的效果。本研究对该术式进一步改进，距屈氏韧带测量空肠后行空肠十二指肠襻式吻合，进一步简化操作步骤。本研究中胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术与胃旁路术在技术路线上略有差异。由于腹腔镜胃旁路术已经度过学习曲线，而腹腔镜胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术系新的术式，尚在学习曲线过程中，所以组的手术时间明显较短。两组患者术后并发症发生率无明显差异。组例患者术后出现胆汁漏，经引流后患者治愈出院，两组术后住院时间等方

11、面比较，差异无统计学意义。因此，胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术与胃旁路术具有相同的安全性，在经过训练后并不增加手术的风险。两组患者各时间点空腹血糖及糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义。术后组患者糖尿病完全缓解率与组相当。但从术式设计上分析，胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术保留了幽门，患者饮食排空受限，同时食物在距屈氏韧带处与小肠黏膜接触，而胃旁路术后食物接触小肠的部位在距屈氏韧带处。按照后肠学说的理论，未消化的食物尽早到达回肠，可能进一步刺激胰高血糖素样肽分泌。在术后营养状况和并发症方面，两组患者潜在并发症均主要表现在体质量过轻、脱发、贫血、维生素缺乏以及腹泻等方面。胆胰转流十二指肠转位术后

12、腹泻发生率可以达到。本研究中组术后腹泻发生率并没有增加，且低于组。同时，组无维生素缺乏或贫血的情况发生。笔者认为胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术后无维生素缺乏和贫血的原因：一方面可能与保留的滋养小肠长度长于胆胰转流十二指肠转位术保留的肠管长度，另一方面与保留胃的研磨功能有关，营养能够得到更充分的吸收。本研究中组的值高于组，这与数据积累有限有关。但术后数据显示：组患者体质量下降幅度与组比较，差异无统计学意义，组患者的下降幅度略低于组，对于非肥胖的糖尿病患者而言，在保证治疗效果的同时，有限的体质量下降幅度十分重要。胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术在营养干扰方面是否存在优势，还需要更大样本的积累与随访验

13、证。等报道胃旁路术对于的患者降糖效果与体质量的减轻相关。体质量过度减轻可能是非肥胖型糖尿病患者能否接受手术的因素之一。胃旁路手术对于的型糖尿病患者的缓解率远低于的患者。因此，对于的型糖尿病患者进行手术治疗不仅要追求高的缓解率，同时要尽可能降低并发症发生率，以达到广泛推广的目的。同时，在胃癌高发区胃旁路术后存在旷置胃囊恶变的风险，胃旁路术后胃镜无法到达旷置的胃囊，而胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术可以进行胃镜检查，可早期诊断胃囊存在的病变。中华消化外科杂志年月第卷第期 ，组患者术后个月糖尿病完全缓解率高于组。组患者下降幅度略低于组。因此，从短期随访的结果来看，胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术更适合于

14、的糖尿病患者。胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术的风险主要在于离断十二指肠时较为困难，术后存在吻合口瘘以及诱发胰腺炎的风险。此外手术技术上要求熟练掌握腹腔镜下缝合技术以及胃袖状切除技术。由于本研究的数据有限，随访时间较短，系单一中心研究，因此，有一定的局限性。随着研究样本量的扩大，随访时间的延长，以及更有说服力的证据出现，胃袖状切除术十二指肠空肠吻合术可能会为更多非肥胖型型糖尿病患者带来福音。参考文献 ，（）： 陆菊明，纪立农，郭晓蕙，等中国城市地区口服降糖药治疗的型糖尿病患者血糖控制达标现状中华糖尿病杂志，（）： 中华医学会糖尿病学分会中国型糖尿病防治指南（年版）中国糖尿病杂志，（）： ，：，（

15、）： ，：，（）： ，（）： 张玉新，吴良平，戴晓江，等腹腔镜下胃转流术治疗型糖尿病的临床疗效评价局解手术学杂志，（）： ，：，： ，：，（）：魏玮明，胡旭光，陈丹磊，等胃旁路术对非肥胖型型糖尿病疗效的前瞻性对照研究中华消化外科杂志，（）：汤礼军，陈涛，崔建峰，等胃转流术治疗非肥胖型型糖尿病的近期疗效中华消化外科杂志，（）：王瑜，焦亚彬，王波，等胃转流术对非肥胖型型糖尿病治疗作用的临床研究中华内分泌外科杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：张昊）读者作者编者中华医学会杂志社关于论文二次发表的声明某些由政府机构和专业组织制订的指南以及作者以其他语言发表的科研成果等

16、，需要让更多的读者了解。根据国际惯例（参考向生物医学期刊投稿的统一要求）和我国的实际情况，凡符合下列条件并提供相应材料，中华医学会系列杂志允许或接受论文用同一种语言或另一种语言的二次发表。作者须征得相关期刊的同意，首次发表论文的期刊和准备二次发表的期刊均无异议。作者需向二次发表的期刊提供首次发表该论文期刊的同意书，论文首次发表的时间和论文复印件、单行本或原稿。尊重首次发表的权益，二次发表至少在首次发表周之后。二次发表的论文应面向不同的读者，建议节选或摘要刊登。二次发表的论文必须完全忠实原文，真实反映原有的资料及观点，作者的顺序不能改动。在二次发表的题名中应标出是某篇文章的二次发表（全文、节选、全译或节译）。在二次发表的题名页脚注中，要让读者、同行和文献检索机构知道该论文已全文或部分发表过，并标引首次发表的文献。如：“本文首次发表在中华内科杂志，（）：”，英文为“，（）：”。提醒各编辑部注意，美国国立医学图书馆不提倡对翻译文章二次发表，如果文章首次发表在被收录的杂志中，将不再标引翻译文章。中华医学会杂志社年月修订中华消化外科杂志年月第卷第期 ，