1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）许 可 申 请 表航道名称: 等级： 高程系统： 项目名称名称/姓名地址法定代表人/负责人 电 话 邮政编码申请人受委托人 电 话 邮政编码地点结构型式 管线用途 管（隧）道外径 （米） 管（隧）道顶标高（米）左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）河面宽度(米) 航槽设计底标高( 米) 航槽实际底标高(米) 最低通航水位(米)申请事项情况申 请 理 由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许 可 申 请 表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称名称/姓名地址法定代表人/负
2、责人 电 话 邮政编码申请人受委托人 电 话 邮政编码地点结构型式 电压等级（KV） 净高（米）左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米）河面宽度(米) 最高通航水位(米)申请事项情况申 请 理 由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许 可 申 请 表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称名称/姓名地址法定代表人/负责人 电 话 邮政编码申请人受委托人 电 话 邮政编码结 构 型 式地 点轴线的法线与水流流向的交角（） 用 途管（槽）底高程跨径（米） 左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米） 净高（米）侧高（米） 净宽（
3、米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等 距离申请事项情况申请理由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头）许 可 申 请 表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话 邮政编码申请人受委托人 电 话 邮政编码地点（岸别）结构型式 港池尺寸（长宽） （米） 翼墙与码头前沿的夹角（）与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 与相邻桥梁之间距离（米）拟建码头驳岸
4、顶标高（米）申请设置吊机（台）吊机距河口线距离（米）河面宽度(米)设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)申请事项情况申 请 理 由 附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）许 可 申 请 表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称名称/姓名地址法定代表人/负责人 电 话 邮政编码申请人受委托人 电 话 邮政编码结构型式地 点轴 线 的 法 线 与 航 道 中 心 线 的 交 角（ ）水流横向流速（米秒）梁底高程 跨径（米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米）侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米）
5、斜边水平距离（米）通航孔（个）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地 等距离申请事项情况申请理由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）许 可 申 请 表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称名称/姓名地址法定代表人/负责人 电 话 邮政编码申请人受委托人 电 话 邮政编码建筑物名称地点岸别抽（排）水口结构形式 管口直径 (米) 流量(立方米 /秒)伸出岸线距离(米)横向流速(米/秒)船厂 房屋及其他设施占用岸线(米) 前沿顶高程( 米)纵深(米)下水方式距航道中心线距离(米)航道交叉道口弯曲半径（米） 占用岸线（米） 专用航道纵深 （米）专用航道口宽（米） 专用航道底宽（米） 专用航道护 岸型式申请事项情况申请理由附送资料备注申请人： (印)日 期： 年 月 日
