1、延迟性过敏性休克及低 血钾的诊治（病例报告） 解放军第四五四医院麻醉科 何绍明内容概要 典型病例介绍 本例处理中存在的问题及低血压 的原因 麻醉中过敏反应的诊断与治疗 本例低血钾的原因与处理经验一、典型病例介绍 （一）患者概况（ 无特殊 ） 患者郑某，女，58岁，78公斤，160厘米，ASA 级， 因“发现颈左侧包块1年余”于2013-6-24入院，16 年 前在本院“全麻下行腹腔镜胆囊切除术”。甲状腺超 声示：左侧甲状腺囊实混合回声团块，腺瘤囊性变可 能（大小约2.0cm*2.0cm*1.7cm ），右侧甲状腺低回 声结节（直径约0.18cm ）。颈部X线示颈椎病，心电 图示ST-T异常，血
2、常规示WBC2.6*10 9 /L 、N1.1*10 9 /L 、 N%41.5% 、L%45.9% 、M%10.3% 、RBC3.31*10 12 /L 、 HGB109g/L 、HCT0.315、PLT176*10 9 /L。其它结果未见 异常。拟于2013-6-26在全麻下行甲状腺左侧包块切除 活检术。危险无处不在！ （二）麻醉经过及出现的问题 麻醉：咪唑安定3mg 、丙泊酚60 mg 、顺苯 16 mg 、芬太尼0.2 mg 诱导插管；切皮前给 特耐40 mg ，地佐辛10 mg ，术中用丙泊酚泵 注+七氟醚吸入维持。手术开始时 静滴无 水 头孢2g/100ml 生理 盐水。 手术历时
3、70分钟，手术开始 后2030分钟出 现血压下降，经一般排查未找处原因 ，手术 后55分钟时（肿瘤切除后关 闭术野 前）明 确 低血压70/50mmHg ，最 低65/38mmHg ，此 前已输入晶体及胶体各500 mL 。( 三) 处理经过( 顽固性低血压) 立即快速输注林格氏液，静注多巴胺1mg+1mg 未见改善，误注异丙肾上腺素10ug 见心率增 快 血压不变，静注苯( 去氧) 肾上腺素0.1mg 未见效 果，改用肾上腺素0.1mg 见效、 续用0.1mg 血压 恢复正常（110/60 mmHg ），手术结束后发现 颜 面潮红，全身大汗，考虑为过敏反应 用氢化 可 的松100mg/100
4、mL 静脉滴 注、续 用氢化 泼尼松 20mg/20mL 静注维 持，随 即出现 心率减 慢（低 于 50bpm ）及血压下 降，立 即用肾 上腺素 0.1+0.1mg ，心率 及血压 回升， 后用肾 上腺素 0.05ug/kg/min 维 持血压 在100/60 mmHg 左右。（四）后续问题(酸中毒与低血钾) ECG 监测示心率在100110bpm左右，室上 性心律失常，心内科会诊 为房颤 节律， 约 10分钟左右自行转复为窦性心律， 复查 ECG 示、avF 导联T波倒置，与术前 相 比无明 显变化 。10点45 分动脉 血气pH7.27 、 pCO 2 46 、pO 2 453 、K+
5、2.5 、Glu10.6、Lac4.1、 Hct0.31、BE-5.6；10点54分静脉血气 pH7.18 、pCO 2 60 、pO 2 34 、K+2.6 、Glu9.3 、 Lac4.1、Hct0.32、BE-6.2。（五）后续处理( 纠酸与补钾) 外周静脉补氯化钾1 克(20min) 、增加TV 及用5% 碳 酸氢钠50+50mL 纠 酸。11 点18 分动脉 血气pH7.35 、 pCO 2 34、pO 2 227 、K+2.8、Glu10.0 、Lac4.6 、 Hct0.31 、BE-6.1 ；继续 补氯化 钾1 克(50min)、5% 碳 酸氢钠150mL 、用速尿5mg ；1
6、2 点13分动脉 血气 pH7.48、pCO 2 37、 pO 2 262、K+2.7 、Glu9.4 、 Lac4.0 、Hct0.31 、BE3.9； 继续补 氯化钾1 克(25min ) ，病人恢 复自主呼 吸，12 点40 分动脉 血气pH7.32、 pCO 2 37、 pO 2 414、K+2.8、Glu9.5 、Lac3.9 、 Hct0.32 、BE1.1 。（六）安返病房 13点15分病人脱氧呼吸脉氧饱和度96% 后拔除气管导管，继续用 肾上腺 素 0.05ug/kg/min维持血压，安返病房（手 术室内 共输入 晶体1900 mL， 胶体500 mL， 尿量600 mL），直
7、至当晚6 时30分停用。 随后患者间歇性出现血压 下降， 最低 88/48 mmHg，可自行升至正常，次日11 时心内科会诊建议：生脉 注射液60mg 静 滴1 次/日，维持循环血量，可适 度呈水 肿 状态。（七）次日再次出现过敏反应 次日中午12点15 分左 右予以 “10%GS500mL+ 胰岛素 12单位+10% 氯化钾10mL+25% 硫酸 镁10mL+ ATP20mg+辅酶A100 单 位”静 滴开始 后患者 出现皮 肤搔痒，以双足底为著，否认呼吸困 难、心 悸等其 它主诉。立即停用当时静滴液体，改 用林格 氏液静 滴。查体：心率7080 次/分 ，血压9095/5765 mmHg
8、左右，颜面和背部出现风团 样红斑 ，伴局 部 组织水肿 ，立即静 注地塞米 松5mg ，风团得到 控制， 但仍诉双足底搔痒明显，13 点30 分 肌注异 丙嗪后 好 转，后用 生理盐水 稀释生脉 注射液静 滴无异常 反应。 然后恢复正常，术后6 天出院。二、问题与讨论 本例结局是好的，无不良后果， 但存在 诸多 问 题及隐患值得讨论。 （一）本例处理中存在的问题及 低血压 的原 因 1、判断决策思路有误 2、处理经验明显不足 3、回顾分析低血压的原因为 过敏反 应 （二）麻醉中过敏反应的诊断与 治疗 （三）本例低血钾的原因与处理 经验1、判断决策思路有误 麻醉决策涉及多层面的精 神活动 麻醉医
9、师动态决策有一个观察 、决策 、行动 和再评估的循环过程，简称为核心过 程。 这一过程需要麻醉医师在五个 相互作 用的不 同认知层面工作，其中感觉运动层面 、程序 层面 和抽象推理层面包含在核心过程之中 ，监督 控制 和资源管理这二个层面在核心过程之 上进行 管理 和控制。 （一）本例处理中存在的问题 （1 ）观察 （2 ）验证 （3 ）辨认问题 （4 ）预测未来状况 （5 ）预编应答和抽象推理 （6 ）采取行动 （7 ）再评估 核心过程的要素 （1 ）观察 (发现问题) 要应对迅速变化的状况，麻醉医师必 须 对一大批信息资源进行评 估。包 括肉眼 观 察患者、术野、各种监护 仪的显 示、护
10、士 的活动以及吸引器和纱垫 ，倾听 患者及 仪 器发出的声音，阅读影像 资料和 实验室 结 果等。 核心过程的要素 （2 ）验证 在手术室环境下，可用的信息并非都 是 可靠的，有些甚至是模棱 两可或 一过性 的 ，为了避免针对这些假阳 性或一 过性数 据 仓促采取行动引发显著的 不良反 应，麻醉 医师在对重要观察结果采 取措施 前必须 验 证。 核心过程的要素 验证的方法包括重复、查看短时趋势 、检查 多个 信息渠道、对比相互关联的信息、启 用新的 监测 手段、重新校准或测试其功能、更换 仪器、 寻求 帮助等。 但应注意，若有疑问，则应假设患者 处于危 险状 态，排除了最坏的情况才能确认监测
11、指标的 确出 了问题，最后才考虑技术上的人为因 素。 本例经一般排查未找出原因，便认为 是监护 仪不 准，是一个典型的临床常见错误，很 容易造 成不 良后果，值得提醒与借鉴。 核心过程的要素2、处理经验明显不足 （1）先是轻视问题继而忙中慌乱 （2）对麻醉中过敏反应认识不足 （无知之错,因为没有掌握相关 知识而 犯 错,有科学限制和自身学习不够, 前者 可 以原谅,后者需加强学习与培训 ） （3）对去氧肾和异丙肾分辨不清 （无能之错,没有正确使用相关 知识, 明 明知道该怎么做,但却没有做到, 是不 能 被原谅的，也是今后要重点防范 的） （一）本例处理中存在的问题（一）本例低血压的原因 3、
12、回顾分析低血压的原因为过敏反 应 （1）后来发现有过敏反应的 皮肤症 状， 如 颜面 潮红，全身大汗等。 （2）从治疗效果来看，对其 它升压 药不 敏感而 对肾上腺素特敏感且需要维持较 长一段 时间 。 （3 ） 次日再次了出现过敏反 应。（二）麻醉中过敏反应的诊断与 治疗 超敏反应（hypersensitivity reaction ），又称变 态反应，是机体受到某些抗原刺激时 ，出现 功 能紊乱或组织细胞损伤的异常适应性 免疫应 答 所致。1963 年Gell 和Coombs 根 据超敏 反应发 生 的机理和临床特点，将其分为四型： I 型，即 速发型；II型，细胞溶解型或细胞毒型；III
13、 型，免疫复合物型；IV 型，迟发型。 I 型超敏反应又称过敏反应（anaphylaxis reaction ）或速发型超敏反应，是临床上最常 见的一 种 超敏反应。一般仅引起器官功能障碍 ，不破 坏 组织细胞，这种超敏反应具有明显个 体差异 和 遗传倾向。Prescrire Int.2013 May;22(138):123-4. Anaphylactic reactions during anaesthesia: neuromuscular blocking agents, latex and antibiotics. A French team investigated hypersens
14、itivity reactions that occurred during locoregional or general anaesthesia over an 8-year period. They estimated that the incidence of anaphylactic reactions was about 1 per 10 000 anaesthetic procedures. Among the 1816 reports of anaphylactic reactions, the most commonly implicated drugs were neuro
15、muscular blocking agents (1067 cases 58.8%), latex (361 cases 19.9%), and antibiotics (236 cases 13.0%). Some anaphylactic reactions to neuromuscular blocking agents occurred in patients who had never previously been anaesthetised, suggesting cross-reactivity with other, poorly known, substances. Mo
16、st reactions in children were due to latex, followed by neuromuscular blocking agents and antibiotics. In practice, exposure to latex devices should be minimised, or simply avoided when possible. A history of sensitization to substances sharing allergenic sites with neuromuscular blocking agents sho
17、uld be investigated, and measures should be taken to protect patients. 1、麻醉中过敏反应的常见原因Allergy. 2013 Jul;68(7):929-37. doi: 10.1111/all.12168. Epub 2013 Jun 6. Severe drug-induced anaphylaxis: analysis of 333 cases recorded by the Allergy Vigilance Network from 2002 to 2010. Three hundred and thirty-t
18、hree cases concerned 300 adults (90.1%) and 33 children (9.9%): 206 females (61.9%) and 127 males (38.1%). Mean age was 42.7 18 years. Anaphylactic shock (76.6%), severe systemic reactions (10.5%), acute laryngeal edema (9%), severe bronchospasm (2.1%), and six fatal cases (1.8%) were recorded. Ther
19、e were 270 cases (81.1%) of ambulatory anaphylaxis. Sixty-three cases (18.9%) occurred during anesthesia. Hospitalization was required in 94.8% of cases. 23.7% of patients were admitted to an intensive care unit. Epinephrine was used in 57.9% of cases. Eighty-four drugs were incriminated: antibiotic
20、s (49.6%), muscle relaxants, latex and anesthetics (15%), nonsteroidal anti-inflammatory drugs (10.2%), acetaminophen (3.9%), iodinated or magnetic resonance imaging contrast media (4.2%), immunotherapy and vaccines (3.9%), and other drugs (13%). Among antibiotics, amoxicillin (97 cases), other peni
21、cillins (four cases), cephalosporins (41 cases), quinolones (15 cases), and pristinamycin (seven cases) were the most common. The diagnosis of drug hypersensitivity was obtained by skin tests in 72.9%, laboratory tests only in 2.4% of cases, and oral challenges (OCs) only in 3.9% of cases. 333例严重药物过
22、敏反应的分析2 、过敏反应的表现和诊断 皮肤改变是过敏反应的早期表现，荨麻疹多出现于双 下肢和胸腹部，是局部组胺释放引起毛细血管扩张和 通透性增加所致。 低血压一般认为是组胺使毛细血管通透性增加、液体 转移到血管外间隙而引起血容量急剧减少，以及组胺 使血管平滑肌松弛、以致血液滞留于静脉内使有效循 环血容量下降所致。 但过敏反应出现的血管扩张性休克有多个机制，包括 过度活化的血管扩张机制，其中一氧化氮(NO) 合成增 加促进低血压和抵抗儿茶酚胺。诱导型NO 合成酶的增 加则是由细胞因子（如白介素、肿瘤坏死因子和腺苷 ）和其他炎性介质介导。此外，激活可溶性鸟苷酸环 化酶产生的环磷酸鸟苷及前列环素合
23、成酶产生的前列 腺环素都可导致血管舒张。 心内组胺释放则可导致心律失常和心 肌缺血 性改变。 过敏反应可伴有喉头水肿、支气管痉 挛及动 脉低氧血症等。在致敏原经静脉进入 体内 510分钟后，通常会 出现过 敏反应 的各种 表 现。 但过敏反应的表现形式和过程有很大 的个体 差异，从轻微的临床变化，如荨麻疹 、到心 肺衰竭，严重的支气管痉挛，血管扩 张性休 克，甚至肺血管损伤，最终导致死亡 。 本例为较典型的血管扩张性休克。麻醉后过敏反应的主要表 现 患者麻醉后意识消失，并且因手术单 覆盖， 过 敏反应的早期体征和表现可被忽略。 因此， 早 期诊断可被延误。 速发型过敏反应往往为突然发作，起 始
24、时间 可 从220 分钟不等，在30 分钟 内达到 高峰。 如手 术中出现无明显诱因的血压下降、心 率增快 、 气道阻力增高、肺顺应性下降时，应 考虑到 患 者出现过敏反应的可能性。3 、过敏反应的治疗 （一）初步治疗（initial therapy ） （二）后续治疗（secondary treatment ）（1 ）初步治疗1 立即停止输入可疑有过敏 反应的 药物或 血液，限制抗原摄入，进 一步防 止肥大 细胞和嗜碱性粒细胞的脱 颗粒作 用。 保持气道通畅，使用纯氧 通气， 急救过 程中应查动脉血气。 停用所有麻醉药物，因其 影响人 体对心 血管衰竭的代偿性反应。 立即扩容，过敏反应时可迅
25、速出现低 血容量 。 据Fisher 报道，过敏反应时40% 以 上的血 管内液 转移到细胞间隙内。因此，扩容和血 管升压 支 持都很重要，最初应给予2550ml/kg 的乳酸林 格液、胶体或生理盐水，如果持续低 血压还 需 要额外的量。 对扩容和用肾上腺素后难以纠正的低 血压，须 对其血液动力学进行监测，包括：Swan-Ganz 导管和桡动脉插管来精确地估计血管 内容量 ， 以指导更合理的治疗。 新的资料表明，垂体后 叶素被 视为可能有效的疗法，尤其是 在标准 治 疗无效时。 （1 ）初步治疗2 肾上腺素的使用：过敏性休克时，肾 上腺素 是 首选的药物，a1 肾上腺效应收缩血管 能逆转 低
26、血压，2 受体效应则使支气管扩 张，而 且理 论上提高肥大细胞和嗜碱性粒细胞中 环腺苷 酸 （cAMP ）的水平，从而抑 制介质 的释放 。 美国心脏协会的心肺复苏和紧急心血 管治疗 指 南建议：如果过敏反应很严重并有危 及生命 的 表现时应静脉使用肾上腺素，0.1mg （可稀释 ）缓慢静注，510ug/min 或0.050.1ug/kg/min 持续输注可以防止重复注射的需要； 心血管 衰 竭时应给予静脉复苏全量为0.11mg ，可重复 用药，直至血液动力学稳定为止。 若无静脉通路时，可从气管导管内给 予；在 患 者血压正常时，不应静脉给予肾上腺 素。 （1 ）初步治疗3（2 ）后续治疗1
27、抗组胺药的使用：静脉注 射苯海 拉明 0.51.0mg/kg。因为急性过敏反应时H1受 体介质大部分被组胺逆转 ，静脉 注射 0.51.0mg/kg的H1受体拮抗药有益，尽管 它不能直接抑制过敏反应 或抑制 组胺释 放，但可在受体部位同组 胺竞争 受体， 降低组胺释放而引发的一 些急性 血流动 力学影响。 儿茶酚胺的应用：儿茶酚胺的应用是 救命性 治疗 措施。在治疗过敏反应时其方法如下 ：在初 级复 苏后对持续低血压或支气管痉挛的患 者输注 肾上 腺素是有益的，持续输注肾上腺素510ug/min （ 0.050.10ug/kg/min ）可纠 正低血 压。 由于血管阻力降低，而难以纠正的低 血
28、压须 用去 甲肾上腺素来提升，用量可从510ug/min （ 0.050.10ug/kg/min ）开始直至血压恢复正常。 对难以纠正的支气管痉挛、肺动脉高 压、右 心功 能失调，可输注异丙肾上腺素，常用 剂量为 0.51.0ug/min 。 （2 ）后续治疗2 皮质激素的应用：皮质类固醇通过多 种机制 介 导一系列抗炎作用，包括改变急性反 应后其 它 炎性细胞，如多形核细胞、白细胞等 的分裂 和 转移。尽管在治疗急性过敏反应时不 能立即 见 效，但对难以纠正的支气管痉挛或顽 固性休 克 时可作为辅助治疗给药。 目前，确切的治疗剂量还不清楚，但 有研究 者 建议，在治疗IgE介质反应时用氢化可
29、的松 0.51.0g ，在治疗鱼 精蛋白 反应时 用甲泼 尼龙 12g （3035mg/kg ）是有益 的。急 性过敏 反应 后用皮质类固醇减少过敏后1224 小时 可能出 现的迟发型反应也是很重要的。 （2 ）后续治疗3 氨茶碱的应用：氨茶碱为 磷酸二 脂酶抑 制剂，也是一种弱的支气 管扩张 剂，它 可以增加左、右室收缩力 ，降低 血管阻 力，对缓解支气管痉挛和 维持血 液动力 学的稳定性是有益的。 氨茶碱静脉注射的负荷剂 量为24mg/kg （0.125-0.25g 慢注！），20分钟以后以 每小时36mg/kg 的速度静脉滴注。 （2 ）后续治疗4 碳酸氢钠的应用：持续低 血压的 患者可
30、 迅速发展为酸中毒，它可 降低肾 上腺素 对心脏和体血管的效应。 因此， 对难以 纠正的低血压和酸血症， 可用碳 酸氢钠 0.51.0mmol/kg （5%碳酸氢钠1.7ml/kg ， 或成人100ml），510分钟后参照动脉血 气结果，决定第2 次用量。 （2 ）后续治疗5过敏反应的相关要点： （1）过敏反应是一种因抗原 接触而 引起 的，以 急性心 肺衰竭为 特点的综 合征。与 抗原相互 作用的抗 体是IgE 。 （2）过敏反应可能会在接触 后立即 出现 或延迟20 分钟 后出现。 （3）停止抗原应用、提供气 道管理 、100%的 氧气、 肾上腺素和容量复苏是治疗过敏 症的关 键。 （4）
31、应考虑血管升压素为难 治性低 血压 的标准 疗法。 （5）过敏反应的后续处理包 括抗组 胺、 儿茶酚 胺、皮 质激素、氨茶碱和碳酸氢钠。 （6）过敏反应发生后，在拔 管前应 评估 气道以 防持续 性水肿。 （7）建立一个治疗过敏症的 预案可 保证 治疗过 敏反应 的最佳结局。休克时机体代谢的变化通常是： 代谢性酸中毒 高钾血症 呼吸性碱（酸）中毒 但本例为低钾血症 （三）本例低血钾的原因及处理 经验 通常术中是否低血钾？ 1 、传统的观点认为术后3d 内不 需补钾 , 但随 后的外科研究发现 , 这种说法是错误的。1999 年01期昆明医学院学报 关于“ 围术期 不 同钾浓度 溶液对血 钾影响
32、的 临床实验 研究”， 认为 对于中等以上非体外循环手术患 者，在 心、肾功能正常情况下，术中、术后 多出现 低血钾或（和）钾缺乏。而术后低钾 致严重 后果也时有报道。采用术中输入含钾4mmol/L 的平衡液，或以每见500 尿 补1 氯化 钾 方法，低钾的情况仍较常见。2 、青岛大学医学院附属医院麻醉 科，回 顾7 例围 术期 低血钾与 心搏骤停 的病例， 急检血钾 低于 2.9mmol/L 。 另有报道3 例手术心搏骤停复苏成 功后血 钾均低 于 2.65mmol/L 。 3 、围术期心搏骤停的经验和 教训 上海 市11 所医 院的 资料分析，1984 年l 月一1988 年12 月 在围
33、术 期发生 心搏 骤停有38例, 其发生率为1/30004000 。 其中重 度低血 钾症5 例。 4 、还有麻醉后出现严重低血压， 较长时 间复苏 后血钾 低于 2.2mmol/L 的典型 医疗事 故鉴定 病例， 与本例 情 况类似，但前者低血压来势更凶，持 续时间 更长。 术中复苏后是否常常出现 低血钾 ？ 1 、休克时因有效血容量减少（可 能是心 排血 量减少或血管舒张）引起交感神经和 肾素- 血 管紧张素- 醛固酮系统活性增强 ，增加 了儿茶 酚胺和醛固酮水平。儿茶酚胺通过激活- 肾 上腺素能受体使K+向细胞内转移， 同时醛 固酮 刺激Na+ 的重吸收促进K+的排泄 。 2 、休克时的
34、容量复苏也会使血液 稀释、 血钾 下降。复苏时使用的儿茶酚胺类血管 活性药 物 同样会使K+向细胞内转移。 3 、休克复苏时的纠正酸中毒也会 使K+ 向细胞 内转移。 术中休克复苏后为什么会 出现低 血钾？ 当血钾低于 3.0mmol/L 时，病 人会主 诉无力 或疲劳 ，心电图的改变明显，包括ST 段压低 、T 波低平以 及T 波后出现U 波。 当血钾低于 2.5mmol/L 时，能 够引起 麻痹和 呼吸衰 竭；如果低于2.0mmol/L 会发生 横纹肌 溶解。 低钾血症对于心脏的电活动有多重影 响，包 括超 极化、延长动作电位和不应期时间、 增加自 律性 ，因而会诱发心律失常，包括室性早
35、搏、室 性心 动过速和室颤。有研究显示，急性围 术期低 钾血 症通常与室性异搏和室颤联系在一起 ，在对K+ 补 充时无论是否包含有Mg2+ ，通 常都会 终止心 律失 常的发生。 术中低血钾的后果是什么 ？ 1 、低血钾危险、高血钾则要命， 因此补 钾需谨 慎。 2 、首选外周静脉补钾，但K+浓 度应限 制在40mmol/h （3g 氯化钾） 。更高浓度则需在严密观察和 严格控 制的情况下从中心静脉泵注。 3 、补钾不宜过急，快速补钾会引 起血清 钾的急 剧升 高，有很多医源性心跳骤停的教训。 一般为 10mmol/h （0.75g 氯化钾 ），需 要加快 时在持 续监测 ECG 的情况下可增加到40mmol/h （3g 氯化 钾）。 4 、要根据其潜在的原因综合分析 ，如碱 中毒或 过量 的- 肾上腺素能刺激所致的K+ 转移， 纠正病 因后可 恢复；而纠酸时可能导致血钾进一步 下降。 低血钾的处理要点及本例 经验
