1、泉洛政卫200823 号关于印发洛江区卫生院加强医疗质量规范医疗行为的工作要求和考核标准的通知各卫生院:加强医疗质量,规范医疗行为,巩固基础医疗和护理质量,保证医疗服务的有效性和安全性,是维护群众利益的客观要求,也是落实科学发展观的体现,对缓解群众“看病难，看病贵”发挥了重要作用，现结合我区实际，制定本工作要求和考核标准，请按照工作要求加强建设，完善措施，区卫生局将不定期进行督导并组织考核，并落实奖励措施。特此通知!洛江区卫生局二八年三月十一日抄送：区政府办、区人大教科文卫委，区卫生监督所,万 鸿医院,郑副书记、区人大黄副主任、区政府林副区 长，存档（二）重点要求 检查内容与评分标准 扣分依据
2、 实得分一、严格贯彻执行执业医师法 、医疗机构管理条例等卫生法律法规，规章和诊疗护理规范，做到依法执业，行为规范。(50分)1 考核院领导班子、有关职能科室主任、护士长对应知卫生法律、法规的知晓情况，并查阅相关法律法规培训情况。2 医院是否依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更检验等。医疗机构是否按登记的诊疗科目执业；3 科室是否外包、与企业合作；4 医疗机构及科室命名是否规范；5 是否聘用未取得医师资格证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理活动；6 是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实；7 是否按照要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统。一人知晓情况不佳扣5 分，未
3、培训扣 10 分；未登记、注册变更检验扣 10 分，超出诊疗科目一项扣 5 分；发现一起扣 10 分；发现一例扣 2 分；无制度或不符合规定扣 5 分；有制度不落实扣 3 分；未建立的扣 5 分；未按要求报告的扣 2 分。二、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、医师查房制度、 随机抽查住院病历和实时运行病历 15 份1 是否建立和完善医院医疗质量和医疗安全的核心制度并有否落实；2 医患沟通联系措施的落实情况。缺少一项制度扣 2 分，一项制度未落实扣 2分，未建立扣 5 分。分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前
4、讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通联系制度、临床用血审批制度等。 （40 分）三、严格基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”训练（30 分） 。1 查阅医疗、护理“三基三严”训练记录；2 抽考内、外科各 2 名医师、2 名护士基本操作掌握情况（如徒手心肺复苏、胸穿、骨穿、腰穿、换药等） ；3 每年训练不少于 20 次。无训练制度和措施扣10 分，落实不到位酌情扣分；1 人不掌握扣 5 分，不规范酌情扣分；少训练 1 次扣 2 分。四、临床医技科室设置情况。 （20分）查专业技术资质是否合格，是否建立室内质量控制体系发现一名人员专业技术资质不合
5、格扣 5 分，未建立质量控制体系扣 10 分。五、建立和完善医院护理规1 护理规章制度（包括岗位责任制、护理工作制度、查对制度、值班交接班制度、执行医嘱 1 查看是否有建立相应的制度；2 随机抽取出院病历和实时住院病历 15 份，查看相应制度的落实情况，护理文件书写是否规范。未建立相应制度扣 5分，制度未落实，护理文书不规范扣 5 分制度、护理文件书写制度、护理差错事故登记报告制度；物品、药品、器械管理制度） （10 分）2 护理质量：建立护理质量标准和质控办法并建立定期检查、考核与评价及改进措施严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。 （10 分）1 查是否有年度工作计划和目标
6、；2 是否有建立每周业务学习、查房、例会、差错、事故登记制度。少一次扣 2 分；少一项扣 2 分。章制度，加强护理质量和护理管理。 3 护理管理：制定今年护理管理工作计划和目标建立每周开展组织护理业务学习、护理查房护理工作例会，定期分析护理差错，事故登记制度，护理例会。（10 分）查是否建立护理质控标准和办法，有无落实；查是否建立制度。未建立扣 2 分；未落实扣 2 分；少一项扣 2 分。六、合理检查、合理用药、因病施治。落实药品管理法 、 医疗机构药事管理暂行规定 、 抗菌药物临床应用指导原则 、 医疗机构病历管理规定 。 （30 分）1 有完善的药事管理组织，药品采购、验收、贮存、出入库等
7、制度健全；2 有无落实抗菌药物临床应用指导原则的具体措施；3 有无落实医疗机构病历管理规定的具体措施；4 抽查住院和实时运行病历 15 份，重点检查：病历书写是否规范和按时完成；检查项目是否合理；诊断是否及时、准确；治疗方案是否合理；用药是否合理（包括：用药适应证是否明确、预防应用抗菌药物合理性、联合应用抗菌药物正确性、有无明显的药物配伍禁忌） 。无组织扣 2 分，一项制度不健全扣 2 分；无具体措施各扣 2 分，有措施落实不到位酌情扣分；无具体措施各扣 2 分，有措施落实不到位酌情扣分；一项不合理扣 2 分，一处不规范扣 2 分。七、贯彻落实处方管理办法（试行） 的情况，加强处方规范化管理。
8、 （20 分）1 制定处方管理办法（试行） 实施细则，并对医务人员进行培训，查看相关规定、培训记录；2 查看医师、药师签字备案情况；3 抽查 20 份处方，是否按照处方管理办法要求书写。未制定细则扣 5 分；未培训扣 5 分；未落实扣 5 分；一处未按要求书写扣 5 分。八、严格执行麻醉药品和精神药品处方管理规定 、 医疗机构1 有麻醉药品和精神药品管理机构,并开展工作,查看文件及记录; 无管理机构扣 5 分；无培训扣 5 分；一项麻醉药品 。 （25 分） 2 对医务人员进行全员培训,查看培训内容和记录;3 麻醉药品和第一类精神药品的采购、保管、验收、记录出入库、使用是否符合规定，是否做到“
9、五专” ；4 空安瓿、废贴的回收销毁是否符合规定。不符合规定扣 5 分；未做到“五专”扣 5分；不符合规定扣 5 分。九、认真执行洛江区卫生局关于加强医疗单位急诊抢救工作的通知 （泉洛政卫199810 号） ，加强急诊科（室）能力建设，做到人员配备合理，抢救设备设施齐全完好。 （30 分）1 急诊科是否独立设置，能否满足急诊工作需要；2 急诊科值班医师是否由具有资质医师担任；3 检查急诊科抢救设施是否齐全完好，抢救药品是否配齐，是否配备应急电源设施。未独立设置扣 10 分；发现低年资医师或进修医师独立值班，1人扣 3 分；设施、药品一项不配备扣 2 分，无应急电源扣 5 分。十、加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染。 （25 分）1 是否制定医院感染管理制度，是否设置医院感染管理机构；2 重点检查口腔科、临床检验科、新生儿室的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、相关器械消毒灭菌是否符合要求；未建立制度扣 5 分，未设置机构 扣 5 分；一项不符合扣 2 分；一项不符合要求扣 2分。3 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理是否符合要求。
