1、 全国老年人口健康状况调查问卷（2005）关 于 被 访 者 个 人 信 息 保 密 的 保 证 ： 我 们 将 对 本 次 调 查 搜 集 的 所 有 个 人 信 息 严 格 保 密 。 您 的 姓 名和 地 址 记 录 仅 用 于 今 后 随 访 联 系 之 用 。 输 入 电 脑 的 调 查 数 据 文 件 将 不 包 括 任 何 个 人 的 姓 名 和 地址 。 因 此 ， 任 何 人 也 不 可 能 从 电 脑 调 查 数 据 文 件 中 辨 识 任 何 被 访 者 。 所 有 问 卷 将 封 存 在资 料 仓 库中 。问卷序号 省（市）编码 县（区）编码被访老人的类别A.百岁老人
2、B .90-99 岁老人 C .80-89 岁老人 D.65-79 岁老人 被访老人姓名：_被访老人现住址：_省_市_县/区_乡/街道（村，组）门牌号码_现邮政编码： 联系电话：_ 联系人：_访问日期 访问时间 无法完成调查的原因月 日 开始 结束 1.拒访 2. 死亡 3. 迁移 4. 其他 访问员_ _月_日 省一审_ _月_日省二审_ _月_日 省复核_ _月_日北京一审_ _月_日 北京复核_ _月_日许可证号：国统涉外证字第 0017 号批准机关：国家统计局批准文号：国统涉外审字20040081 号本调查属于自愿性访问2全国老年人口健康状况调查知情自愿征询意见书尊敬的 _: 为了研究
3、影响老年人健康长寿的因素，以便总结健康长寿经验，为政府制定有关健康老龄化政策提供科学依据，经国家统计局批准，我们正在进行“全国老年人口健康状况调查” 。我们与您联系，希望您帮助我们开展关于健康长寿影响因素的跟踪调查研究。我们希望掌握与了解影响老年人健康长寿与日常生活自理能力的社会、行为与环境影响因素。访问员将询问您一些与健康长寿有关的问题，还将为您做最基本的健康体格检查。这一调查由北京美兰德信息公司组织实施。如果您同意，调查员将询问您关于家庭结构、婚姻、日常生活自理能力、生活习惯、社会活动、疾病与健康的状况等。访谈将持续 1 小时左右。如果您不能接受访谈而您同意让您的配偶、孩子或其他亲属代表您
4、回答，我们将很感激。在调查之前，我们征求您老人家的意见是否参加问卷访谈和基本体检，由您自己选择。我们完全尊重您的意见。 我们还想告诉您，如您愿意参加此次调查，我们保证对调查中了解到的关于您的所有情况都将替您保密。本次调查数据信息仅仅用于科学研究，保证除有关科研人员以外的人不能使用这些数据。用于科学研究的数据信息绝对不会包括您的姓名、地址和电话。因此，没有任何人可以在用于科学研究的数据中识别哪些是您的个人信息。如果您同意，请您在本征询意见书的最后签署您的名字。如果您不能签字但自愿参加，请您的亲属代签。如果您有什么疑问，可向访问员询问或直接写信（或打电话）与我们联系（电话号码和通讯地址列在下面）
5、。衷心感谢！此致敬礼！北京大学老龄健康与家庭研究中心北京美兰德信息公司2005 年 月 日联系人：白雪峰通信地址：北京建国门外大街 19 号国际大厦 502 室邮政编码：100004电话：0106512866133-“我理解关于全国老年人口健康状况调查知情自愿征询意见书的内容。我自愿参加全国老年人健康状况调查活动，我知道这是自愿参加，并且可以在任何时候自愿退出。 ”被访老人姓名: _被访老人或亲属签字：_日期： _ 年 _月 _日3样 本 类 别一、被访问老人的类别1. 1998 年, 2000 年 和 2002 年三次均被访的存活老人 2. 2000 年和 2002 年两次被访的存活老人 3
6、. 仅 2002 年被访的存活老人 4. 本次新替补老人（迁移、死亡、失访老人替补） 原被访老人编码 5. 本次新增加老人 6. 80 岁以上老人的 80 岁以上的兄弟姐妹（如果被访老人不属于 6 ，跳问到题三）二、 如果被访者是老人的一位年龄80 岁兄弟姐妹，是哪位老人(姓名_) 的兄弟姐妹？该老人的编码_ 请注明是哪一类兄弟姐妹？ 1. 同父同母 2. 同父异母或同母异父 3. 领养 4. 其他三、被访老人现居住地 1. 城市 2. 镇 3. 乡 四、被访老人的确认年龄 （调查员根据调查结果确认） 访问员注意：1. 有*标记的问题必须由被访老人自己回答，不得由他人代答。2. 没有*标记的问
7、题尽可能由被访老人自己回答。如被访老人无法回答，可由其家属、邻居或敬老院工作人员等人代答。如无人能回答，请在右边空白处注明原因。若他人代答请在第三栏的 内划 X。3. 关于各问项的定义、说明、如何进行基本体检测试等，详见调查员手册。4. 第一次被访者拟回答(或由家庭成员等代答)所有问题。再访老人不必回答背景压黑的问题。（提示：一般情况下，对于无法回答、不知道、未回答的选项编码为 8、88依此类推；不适用的选项编码均填 9、99依此类推，补齐码位。特殊情况见该问题的具体要求。 ）A 基本状况 编码A1 性别： 1. 男 2. 女 A2 民族： 1.汉 族 2. 回 族 3.壮族 4.瑶族5.朝鲜
8、族 6.满族 7.蒙古族 8.其他 A3 请 问 您 现 在 多 大 年 龄 了 ？ （ 如 果老 人 回 答 虚 岁 ， 则 追 问 其 周 岁 年 龄 ）_周岁 4A3-1 请问您的属相：属相：1 .鼠 2.牛 3.虎 4.兔 5.龙 6.蛇 7.马 8.羊 9.猴 10.鸡 11.狗 12.猪 属相：_其 属 相 对 应 的 阳 历 出 生 年 份 _ A3-2 请问您的出生日期（必须问清出生月份）：阴历：_年_月 阳历：_年_月 5A4-1 您出生在哪个省/市？ _省/市 A4-2 您的出生市（县）属于： 1. 本 市 （ 县 ） 2. 外市（县） A4-3 当时您的出生地点是农村还是
9、城镇？1. 城镇 2. 农村 A5-1 您现在与谁住在一起？ 1. 家人 2. 独居（跳问 A5-3.0）3. 养老院（跳问 A5-4.0） A5-2 与您同住的有多少人(不包括您本人)？ _人 序号与 被 访 老 人的 关 系性别 年龄 受 教育 程 度 关系 性别年龄 受 教 育程 度1 23 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A5-3 请 列 出 与 您 一 起 居 住 的 住 户成 员 的 情 况 。 （ 如 不 知 年 龄 ， 填888）项目选项：与 被 访 老 人 关 系 ： 0.配偶 1. 子女2. 子女配偶 3. 孙子女 4. 孙子女配偶 5.重孙子女 6.兄弟姐妹 7.
10、父母或岳父母8. 其 他 （ 请 注 明 ） _性别： 1. 男 2. 女受教育程度：1. 未上过学 2. 小学 3.初中4.高中 5.大专及以上12 A5-3.0 您 现 在 的 住 房 是 买 /自 建 /继承 /单 位 分 配 /租 /借 住 的 ？1. 买的 2.自建的 3.继承的 4.单位分的 5.租的 6.借的7. 其他 A5-3.1 您家现在的住房是以谁的名义购买 /自 建 /继 承 /单 位 分配 /租 /借 住 的： 1.本人或配偶 2.子女 3.孙子女 4.其他亲属 5.其他 A5-3.2 您( 您及配偶 )现在是否有单独的卧室？ 1. 有 2. 没 有（与家人同住者跳问
11、B1-1） (独居者跳问 A5-4) 6A5-4.0 您住敬老院、老年公寓和福利院等养老机构的主要原因是什么？( 单选)1. 无 子 女 照 料 或 子 女 无 力 照 料2. 不 想 麻 烦 子 女 3. 无 独 立 房 屋 但 又 想 与 子 女 分 居 4. 可 以 与 其 他 老 人 交 往 5. 其 它 _ 7A5-4.1 您在这些机构中，现 在 的 每月 费 用 平 均 为 多 少 ？ _元 （ 超 过 1 万 元 ：9998） A5-4.2 这些费用主要由谁支付？ 1.自 己 2. 配 偶 3.子 女 或 其 配 偶4. 孙 子 女 或 其 配 偶 5. 国 家 /集 体 6.
12、其 他 A5-4 您是从什么时候开始独居或住养老院的？ 阳历：_年_月 * B 对现状的评价及 性格特征（此部分问题在提示选项后必须由老人亲自回答） 编码* B1 对现状的评价B1-1 您觉得您现在的生活怎么样？ 1. 很好 2. 好3. 一般 4. 不好 5. 很不好 8. 无法回答B1-2 您觉得现在您自己的健康状况怎么样？ 1. 很好 2. 好3. 一般 4. 不好 5. 很不好 8. 无法回答B1-2.1 过去一年来您觉得您的健康状况有没有改变？ 1. 好多了 2. 好一些3. 没变 4. 差一些 5. 差多了 8. 无法回答* B2 性格特征B2-1 不论遇到什么事您是不是都能想得开
13、？ 1. 很想得开 2. 想得开3. 一般 4. 想不开 5. 很想不开 8. 无法回答B2-2 您是不是喜欢把东西弄得干净、整洁？ 1. 很喜欢 2. 喜欢3. 一般 4. 不喜欢5. 很不喜欢 8. 无法回答B2-3 您是不是经常感到紧张、害怕？1. 总是 2. 经常3. 有时 4. 很少5. 从不 8. 无法回答B2-4 您是不是经常觉得孤独？ 1. 总是 2. 经常3. 有时 4. 很少5. 从不 8. 无法回答B2-5 您自己的事情是不是自己说了算？ 1. 总是 2. 经常3. 有时 4. 很少5. 从不 8. 无法回答B2-6 您是不是觉得越老越不中用？ 1. 总是 2. 经常3.
14、 有时 4. 很少5. 从不 8. 无法回答B2-7 您是不是觉得与年轻时一样快活？（回答“比年轻时还快活”的，则选“1” ）1. 一样 2. 经常3. 有时 4. 很少5. 从不 8. 无法回答8* C1 一 般 能 力 （此部分问题必须由老人亲自回答） 编码C1-1 现 在 是 什 么 时 候 ， 早 晨 ， 上 午 ，中 午 ， 下 午 ， 还 是 晚 上 ？ 1. 对 0. 错 8. 无法回答 C1-2 现 在 是 几 月 份 （ 阴 历 、 阳 历 均 可 ）？1. 对 0. 错 8. 无法回答 C1-3 中 秋 节 是 阴 历 几 月 几 日 ？ 1. 对 0. 错 8. 无法回答
15、 C1-4 现 在 是 什 么 季 节 ， 是 春 天 、 夏天 、 秋 天 、 还 是 冬 天 ? 1. 对 0. 错 8. 无法回答 C1-5 这 个 区 或 乡 的 名 字 是 什 么 ？（ 对 不 是 常 住 此 地 的 被 访 老 人 ， 可 让 被访 老 人 回 答 他 原 居 住 地 的 乡 或 区 的 名称 。 ）1. 对 0. 错 8. 无法回答 C1-6 请 您 告 诉 我 人 能 吃 的 东 西 有 哪些 ， 尽 可 能 多 数 。 （ 用 一 分 钟 时间 ）_个 * C2 反应能力 （此部分问题必须由老人亲自回答） 编码C2-1 我 现 在 说 三 样 东 西 的 名
16、 字 ：桌 子 ， 苹 果 ， 衣 服请 您 按 顺 序 重 复 这 些 东 西 的 名 字 ：桌 子苹 果衣 服注：若 老 人 的 第 一 次 回 答 有 错 ， 需再 次 向 老 人 说 上 述 三 样 东 西 的名 称 再 请 老 人 重 复 ， 直 到 完 全正 确 为 止 。 (最 多 可 重 复 6 次 ，若 重 复 6 次 仍 不 正 确 填 7)。C2-2 重 复 次 数 。 (第 一 次 完 全 正 确 填0)第 一 次 回 答 正 确 的 有 （对每一样东西的回答单选）：1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答_
17、次* C3 注 意 力 及 计 算 能 力 （此部分问题必须由老人亲自回答 ） 编码9C3-1 如 果 有 20 元 钱 ， 花 了 3 元 ，请 您 说 出 还 剩 多 少 元 ?再 花 3 元 ， 还 剩 多 少 元 ?再 花 3 元 ， 还 剩 多 少 元 ?再 花 3 元 ， 还 剩 多 少 元 ?再 花 3 元 ， 还 剩 多 少 元 ?注：如 果 老 人 忘 了 上 一 个 数 ， 可 以 告 诉 他（ 她 ） 上 一 个 数 是 什 么 以 便 继 续 进 行 。但 这 次 即 使 答 对 了 ， 也 算 错 ， 再 后 面答 对 了 则 算 对 。 如 果 老 人 上 一 个
18、数 答错 了 ， 但 下 一 个 数 在 错 数 的 基 础 上 减3 的 得 数 是 对 的 ， 则 算 对 。（每项单选）1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答C3-2 请 老 人 画 出 B 卡上 的 图 形 。注：若所有的边角都正确，并且中间部分是个四边形算对。1. 对 0. 错 8. 不会用笔/从未画图9.无法做（功能障碍）* C4 回忆（此部分问题必须由老人亲自回答） 编码C4-1 请 您 说 出 我 刚 才 要 您 重 复 的 三样 东 西 是 什
19、么 ？（ 桌 子 ）（ 苹 果 ）（ 衣 服 ）注：不 管 顺 序 ， 只 要 说 对 名 称 即 可 。（对每一样东西单选）1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答* C5 语 言 ， 理 解 与 自 我 协 调 能 力 （ 此 部 分 问 题 必 须 由 老 人 亲 自 回答 ）编码C5-1 用手指向笔，然后再指手表，分别问被访老人: “这 是 什 么 ？”笔手 表（ 对 每 一 种 单 选 ）1. 对 0. 错 8. 无法回答1. 对 0. 错 8. 无法回答C5-2 请您重复我下边说的这句话：“种 瓜 得 瓜 ， 种 豆 得
20、 豆 。 ”1. 对 0. 错 8. 无法回答 10C5-3 访 问 员 递 给 老 人 一 张 纸 ， 同 时 说 ：请 您 用 右 手 拿 这 张 纸 ， 用 您 的 双 手将 纸 对 折 ， 放 在 地 上 。（ 不要重复要求，不要提供任何帮助。注意动作是否正确 。 ）右 手 拿对 折放 在 地 上（注：对每一个动作单选。 ）1. 对 0. 错 8. 无法完成1. 对 0. 错 8. 无法完成1. 对 0. 错 8. 无法完成下 C5- 4 和 C5-5 由 访 问 员 填 写C5-4 被 访 老 人 能 否 回 答 以 上 B 和 C 两 大 类 所 有 的 问 题 ? C5-5 若不能或部分能，请说明主要原因： （单选）1.能 （ 跳 问 D1） 2.不 能 3.部 分 能1. 视 觉 障 碍 ， 但 能 听 见2. 听觉 障 碍 ， 但 能 看 见3. 视 觉 、 听觉 障 碍4. 瘫痪 5. 不合作6. 痴呆，不能理解问题7. 生病，不能接受访问8. 不 理 解 问 题9. 其 他 原 因 （ 请 说 明 ） ：_
