1、1第一集平安是福谨慎能捕千秋蝉小心驶得万年船座右铭，终生遵守三人行，必有我师不是做不到，是因你没想到一句话，可能指点迷津、茅塞顿开别人走过的弯路，说不定你还在走也许就是因为你的疏忽或经验不足而使患者遭受身心痛苦及经济负担，甚至离世这里是战友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实“故事”受益终生为了远离差错、纠纷、事故、医闹、 “白眼狼”为了不再想起来都后怕、一身冷汗为了饭碗不是泥做的， 这年头，求人不如求己，平安是福【注】：古语:小心驶的万年船。意思是 :渔翁小心掌握好舵 就能开万年的船.万年:比喻长久.时间长生活中告诉我们.做任何事情都要小心警慎.才能
2、保持一定的成功局面.请您继续跟帖：【格式如下】经验教训总结（简要）： 简要过程：在此特别鸣谢丁香园版主娃娃的创意贴，但跟贴内容凌乱，特在学习的过程中给予编辑。http:/ 170 ,多核细胞 0.38;单核细胞 0.62;蛋白 0. 73g/L;糖4.35mmol/L;氯化物 112mmol/L。墨汁染色涂片未发现隐球菌及抗酸杆菌。考虑结脑，予抗痨及激素,脱水等治疗，并隔天鞘内注射异烟肼和 DXM，每次查墨汁染色。病情进行性加重，第 5 次腰穿，CSF 离心沉渣墨汁染色涂片发现隐球菌。 （CSF 霉菌培养，有隐球菌生长。 ）立即停用抗痨及激素，给于大扶康，5-FC，安浮特克（脂质体两性霉素 B
3、） ，隔天鞘内注射两性霉素 B+DXM 等治疗后，患者体温逐渐正常，头痛缓解，神智转清。病理反射消失，2 月后脑压正常，连续 3 次涂片培养阴性，带药出院治疗。17：头痛不一定是高颅压，也可以是底颅压，慎用甘露醇30 岁的青年男性头痛患者，当时查也没有特殊的阳性体征，当时马虎了以为头疼嘛，既然找不到原因，单纯吃止痛药效果又不好，是不是又颅压高的可能？当时就给了甘露醇，下午做腰穿，当时穿出来就傻了30 的颅压！赶紧停甘露醇，从此以后再不敢这样玩甘露醇了！18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开阔，虽然一元论没错，但不能因此而狭隘了自己的“视野” ，临床上有时就是有那么多巧合的事。夜班，朋友带来
4、一病人，50 多岁男性，高血压史，一天前受凉后出现低热，流清涕，伴右侧头部轻度胀痛。开了个 blood-rt,没事，神经系统检查没发现问题，诊断：上感，开了点感冒药。第二天病人又来了，家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉，心想糟了。一查视野（昨晚没查） ，左侧同向偏盲，立即 MR:急性枕叶梗塞！患者，男，71，因 3H 内呕吐 2-3 次、腹泻 4-5 次急诊来院，无发热、腹痛、头痛，原有高血压、糖尿病史，PE：神志清， BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，四肢肌力正常 。辅助检查：WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常 粪 RT(-
5、).予补液抗感染对症治疗后仍反复呕吐黄色水样物,重新查体:神清 BP 220/100mmHg 双侧病理征阳性,以左侧明显,立即做头颅 CT 示脑干出血 . 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水可能,未予降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为是胃肠炎引起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正死因,事后想想很后怕。一个癫痫的病人，老病号了，没找会诊就收进来了。我去病房一看，该患者意识不清，浅昏迷，右侧中枢性面瘫，右侧肢体疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性。家属诉这次发病是在看电视时，患者先是向右侧倾倒，继而出现
6、抽搐，有尿失禁，抽搐约 10-20 分钟，既往有脑梗塞病史，继发癫痫 4 年， （平时吃得药记不起来了） 。以前的 CT 都是些陈旧的低密度灶。但是考虑是未规律服药，导致癫痫加重。抽出后出现 Todd 麻痹，准备按脑缺血治疗。后来想还是复查个 CT 吧，结果左侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗。19: 对于脑血管意外，经常会并发消化道症状，一不小心，就会导致误诊。神经系统的体格检查真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖的患者应该进行神经系统检查。我科一护工的叔叔（50 岁）因呕吐咖啡样物来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗一晚上，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高，一侧病理征阳性
7、，立即做 CT也是脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。但是，就如前一例那样，一开始诊断明确为胃肠炎或 UGIB 者早期不大可能考虑到会合并脑出血的。另外，如肠梗阻和阑尾炎的病人以腹痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几年，影像深刻。20：正确的认识药物及其合理使用，药不是万能的，但没有药是万万不能的。 甲氢眯胍能9引起精神异常俺在基层医院挂职锻炼期间，有哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常，俺听得新鲜，也没当回事。后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板很抠，不愿意多出钱，被俺们教育了一番，最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用，甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司还觉
8、得不够又把剂量翻一翻。最终病人出院了，千恩万谢。第二日上午，病人又被几个工友架来了，见人就骂，有攻击倾向，整个一精神分裂。后来问他的工友说回去的当天下午就成这样了，赶紧送来。亏了那老主任行走江湖多年，说赶紧送精神病院，后来过了几天好了。我们小年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大城市支教的消化科教授来了，听完病例就说，看看药物说明书吧，过量的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常范围，但个体的差异可能会导致宜感性。21：注意基本功的学习，不然要闹笑话的。刚毕业在神内科轮转时，那时科里人少，刚入科两周就单独值班了（当时看 CT 只知道白色是出血，黑色是梗塞） ，一日会诊一老年
9、病人，以头晕（非旋转性） 、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史，头 CT：双侧基底节点状低密度灶，脑沟脑裂增宽，在皮层层面上有三个类圆形低密度灶， （具体位置记不清了） 。查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属，脑梗塞，收入院治疗。第二日主任检诊，指出那三个类圆形低密度灶市脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀。从此，借了本头 CT 图谱，研究了一个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。这个病例没什莫特别，只是告诫那些刚毕业，特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本功的学习，不然要闹笑话的。22：卡托普利等药物会引起干咳，详细询问病史的重要性，这样才可
10、能找到病因，对因处理。一个病例，几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我一个患者的家属，一个脑干梗塞的患者，治疗后恢复还行，我也由此得到了家属的信任。一日查房，家属向我咨询，说咳嗽几个月了，在几家大医院（都是三甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了，开了几百块钱的药，还没治好，让我推荐几种药，问病史，主要为干咳，于是建议可服可待因或桔梗片，因当时病人少，在病房多逗留了一会，患者向我咨询，什莫降压药好，说了几种，这是家属插了一句，说自己服卡托普利，我一听，恍然大悟，原来其干咳是卡托普里的副作用，于是建议其腹其他种类的降压药。一周后干咳症状基本消失。23：必要时及时复查 CT 等检查，当医生如
11、遇到一个这样的病例，可能一背子都翻不了身了，于是我每次会诊都有一种如履薄冰的感觉，真怕耽误了患者的病情，误人误己。总之，临床医生基本功一定要扎实，同时必须的检查一定要作，不要怕麻烦！做一些常规检查还是必要的。40 多岁女性，突发头痛，来急诊，头颅 CT 未见异常，当时体征不祥，会诊医生考虑血管性头痛，对症处理，刚回科里不久，急诊又打电话，说是患者突然意识不清，呼吸停止，到急诊科时，已行气管插管，静滴甘露醇，患者自主呼吸恢复，神志转清。原来，我科会诊医生走后，急诊医生建议患者输了一瓶丹奥。我科医生二次会诊建议，再次查头颅CT，可急诊医生（年资较高） ，认为前一个 CT 没事，比较肯定地说是脑干梗
12、塞，没复查CT，于是加大扩血管、改善循环力度，在输液过程中，患者再次昏迷，呼吸停止，与呼吸机辅助呼吸，急诊留观一天后（一直按缺血治疗） ，转入我科。由我接手，人工辅助呼吸（捏皮球）陪患者复查 CT，示： SAH，当时，全脑都是血，请外科会诊，已失去手术机会，一直保守治疗，一周后死亡。一个病例，主任的熟人，主任亲自看了，做了个 CT 没事，但根据突发昏迷，既往无10特殊病史，还是按脑血管病治疗，收入神经科。这是第一天下午的事，当时我在内分泌转科，第二天一早请我上级会诊，我也跟着去看病人，原来病人顽固低血糖，纠正不过来，上级忙着处理科里的事，也没细看，直接叫转科了，上级先回去处理病人，我等着一块把
13、病人转走，把病人转到内分泌，上级才仔细看病人，并推高糖，滴 10%的糖里面加些高糖，并立即急送了离子、肾功，很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升，一会就又低下来了，就得再推，虽然有持续静滴的糖，好像根本不管用。仔细询问家属，问出刚诊断过糖尿病，并开了一盒降糖药（好像是美吡达，记不大清了） ，患者昏迷前曾服药。但是病人就是吃过量了也不该有顽固性低血糖啊，就这样过了两个小时，化验回来了，患者尿素氮及肌酐很高，原来是尿毒症，赶快联系透析，弄到透析室已经中午了，我们把病人就又转给了肾内科，到晚上病人死掉。分析原因，我想主要我们这儿比较穷，一般人看不起病，所以我们病人常规检查也就三大常规，再加个肾功，
14、离子，血糖，一般神经科入院时就一个CT，入院后查个快速血糖，其余的就等第二天早晨了，再就是病人虽然有尿毒症的一些体征，但确实没因为此看过病（好多人一发现就是终末期了） ，再加上神经科大夫工作特别忙，又太专，虽然知道是低血糖了，就对症治疗，也没进一步寻找原因，我内分泌的上级看过病人觉得不对，就急查了化验，患者是尿毒症服用降糖药后降糖药在体内持续起作用，导致顽固性低血糖，其实患者转出时血流动力学已经不稳定，到肾内也没做成透析（当然有经济原因） 。所以对患者多做一些常规检查还是必要的。 中年男性，因右上腹胀痛不适、消瘦 3 月来科，由于患者院外 CT 片诊断肝脏占位，门诊医生以肝癌收住。入科后由于患
15、者经济条件、朋友带领的情况未在我院重复进行 CT。化验检查：乙型肝炎，转氨酶升高，AFP 正常，建议患者进行肝穿，但被拒绝。经管医生是新手，没有签字。马上联系肝动脉介入治疗，治疗 2 次，而且复查提示肿瘤缩小。4 月后患者因为肠梗阻住院手术，术中探查诊断为肝脓肿。来一个，想起来真是没有面子，还好已经过去了。本科毕业轮转第二个科室就是神经内科，以前在校时神经内科是考察科，第一天上班熟悉病人下，第二天主任从门诊收了个病人入院，入院卡诊断是脑梗塞。查看了病人，病史：左侧肢体麻木乏力 10 小时，夜间醒来发现左侧肢体麻木乏力，呕了两次，伴构音不清，神志清。也就考虑脑梗塞，按照梗塞一套治疗方案开医嘱，就
16、给带教老师看了，没有说什么就让护士过医嘱，当护士准备给病人打针时，老师突然说先别急打针，急查个头颅 CT 先，要除外脑出血。结果查 CT 回来提示丘脑出血，出血量大概 10ml，这样治疗方案就几乎完全不同了，若是原来那套治疗方案，会给病人带来怎样的后果呢？不敢想象啊！从此后，认认真真看书，查看病人，不懂就问。现在想来急查个头颅 CT 这最基本的东西真是个深刻教训，差点误诊，相信别人的诊断，丢掉最基本的东西，还好没有造成过错的。脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断不能忽视，以后实习生在我科室轮转的时候，都要求他们每个人掌握好脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断，要不出科考试就不能
17、及格。 24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；不能迷信权威名医院，应实事求是；诊断不能搞终身制，也许当时在北京查了甲功，但当时可能尚是阴性，病情处于亚临床期，1 年多后甲亢才表现出来。青年男，因反复发作性四肢瘫痪 2 年，再发 5 小时来院。既往每次经补钾能较快好转。1 年前在北京某著名三甲医院住院，诊断为周期性瘫痪。一直无易出汗、无多食、易饥、消瘦，无焦躁、易怒等。家族中无周期性瘫痪，甲亢史。查体:甲状腺未扪及，NS: 四肢软瘫，余正常。心电图:可见病理性 U 波,血钾 2.3mm0l/l.来院后不愿做进一步检查，不愿住院，称在北京其主管医生乃一副主任，博士，已告知他一旦发
18、病即去医院补钾（病人自己不知道住院时是否查了甲状腺） 。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此11病人发作四肢瘫痪再来我院，追问病史，近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查了 B 超及甲功 5 项，果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇 2 年，一直未再发作。25：到神经科首诊的病人不一定就是神经科的病。中毒、代谢等原因可以引起症状性癫痫，并且可以以症状性癫痫为首发症状。对于一些疑难病人，详细的病史尤其重要。1 名 53 岁男性病人,因发作性四肢抽搐二天留观（因病房无床） ，当天下午是周五，轮我值班，交接班以后我去看了病人：发作性四肢抽搐二天在当地医院神经科住院治疗，查过
19、脑脊液无异常，即往史无特殊，患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性头颅未见明显异常，肝?功能示二酶（大概） ，肾功能：12mmol/L， 220mmol/L，血6.5mmol/L（大概） 当时心里很急，因为是周末，下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病，先请肝科会诊，说暂时不考虑肝性脑病，让用点保肝药，不管他，先把老板喊来看一下，担点责任，老板也没说出个啥，让多观察病情，多复查肾功能，电解质急了，怎么回事？再问病史，吃过什么药？什么东西没有？回答：没有，再想想吃过什么吗？没什么啊（家属说） ，就是前三天喝了点酒在哪买的？（我问） ，在小店买
20、的散装酒，喝了有半斤（家属说） ，得了，甲醇中毒引起的症状性癫痫 肝肾功能衰竭急请肾内会诊转科，进行血透（后来据说病人恢复得还可以） 26：发作性睡病病人部分酣睡极深，往往误以为昏迷。症状性发作性睡病很多是老年人，常误诊为脑血管意外，须注意鉴别。几年前了，还在一二甲医院，碰到一老年男性病人，有高血压史 10 余年，不规律服降压药。此次为家人发现其早晨不起床，呼之不应，急诊入院。PE: BP 大概是 BP180/100，呼之不应（深昏迷？） ，余无异常，头 CT 双枕叶，基底节腔梗（当时医院无 MR） 。拟诊：基底动脉尖综合征，给予抗凝治疗。第二日晨查房，病人完全清醒，体查：远近记忆力均较差，以
21、近期记忆力受损明显，计算力，智力亦受损，其他无特殊，血脂明显高于正常，TCD: 椎基底动脉血速均较快，全脑动脉频普波峰后移， PI 值 明显高于正常。当时少不更事，心中窃喜，以为治疗有功，还向家属自我吹嘘了一番，几天后家属要求出院，计划次日出院，谁知次日晨患者再次呼之不应，这次急了，赶快把老主任搬来，复查头CT，EEG，脑脊液未见明显异常（这次约 4 小时病人即清醒） 。考虑症状性发作性睡病，脑动脉硬化症，予扩血管，活血化淤，降脂及利他林 10mg bid 等治疗，随访约 1 年，未再发。27：诡秘的“淋巴瘤病” 。思路要开阔，对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。 急诊看到一个 60 岁女
22、性，左侧肢体无力 2 月加重 2 周。有高血压病史。体查：神智清楚精神差，血压 160/100mmhg,瞳孔不等大，左侧肢体肌力 3 级，肌张力高，左侧浅感觉减退，病理征阳性。2 月前曾在本院就诊并行头部 CT 检查，发现右侧基底节区低密度灶，诊断为“脑梗塞” ，于相应处理后一周出院，出院后肌力一直恢复欠佳，最近 2 周有加重趋势，遂再就诊，立即复查头部 CT，发现低密度扩大 3 倍不止，边界不清，有占位效应。请神经外科会诊，最后行脑活检，诊断为“淋巴瘤病” 。28：外科手术肯定是有风险的，外科医生肯定会有失误的本人从一名神经外科住院医生做起，见到了大大小小的失误，历历在目，不堪回首。 。 。
23、1：那个时候是刚刚干神外，有一台急诊外伤做开颅探查，病人很重，GCS 评分 4 分，CT 显示一侧额颞顶硬膜下血肿，脑挫裂伤，一侧脑室完全闭塞。上级医师带领上了台，懵懵懂懂的，只记得术中去了骨瓣，脑压异常的高，就是不怎么见到血肿。还做了脑室穿刺，没有 CSF（在不在脑室都不好说） 。接下来，我写手术记录是突然觉得不对，好像开错了边，冷汗直冒，后来上级医师也吓傻了，叫我不要伸张，再后来，我的一个夜班上，病人死了，12为此我一直十分内疚，如果我能及时发现，结果不会是那样。2 在后来我从原单位出来，读硕士，转博士，干老总，半年做了急诊手术 50 多台。见到越是认为小手术，简直 A piece of
24、cake, 但是严重的后果就越可能发生。以慢性硬膜下血肿穿刺引流，和脑室外引流为例：A 一例慢性硬膜下血肿过大，术中过快的放出血性液，导致新的血肿产生；B 另外一例，硬膜上“”行切开的引流口过小，勉强使劲将引流管捅入，出现出血，导致巨大硬膜外血肿，手术完了，病人瞳孔也大了；C 另一例，引流管放的过深，插进脑组织，加上放液后脑组织回弹，术后 CT 示引流管在脑组织内深达3cm。还要冒拔管出血的风险；D 一例动脉瘤夹闭术后多年的病人再发蛛网膜下腔出血，ct 显示有中度脑积水，病人神志模糊，有人给做了脑室外引流，术中发现脑室引流管突然哗啦啦流鲜血，匆忙下台，我说蛛血合并脑积水，脑室穿刺是禁忌的，他还
25、不信。 29：血管外皮细胞瘤误诊为脑膜瘤，术前考虑为血管外皮瘤是可进行栓塞。临床上偶然碰见过一例，没有造成不良后果，但是仍查阅大量文献，参考了几本大型参考书综述一下。综述血管外皮细胞瘤概述：颅内血管外皮细胞瘤(HPC)是一种少见的中枢神经系统肿瘤。该肿瘤(WHO-级) 具有高复发性及转移性等特点，手术切除后亦具有明显的术后复发及转移倾向，临床上多误诊为脑膜瘤。在神经系统中，肿瘤与脑膜关系密切，多附着于硬脑膜上，所有发生脑膜瘤的部位均可发生血管外皮细胞瘤。影像学：1.CT 表现：肿瘤可为高密度，混杂密度，其病灶内可见低密度的囊性坏死区，骨窗像显示邻近颅板局限性骨破坏。2.MRI 表现：T1WI
26、呈等信号，等略高混杂信号；T2WI 呈混杂信号，增强后，肿瘤明显强化。诊断依据：中年男性多见。病程短，病程小于 1 年。无或少见钙化，瘤内出现钙化可排除 HPC，MRI 示血管流空现象，肿瘤强化明显，且多为不均匀性强化。多具有恶性特征如肿瘤出现大片坏死，多呈分叶状，肿瘤组织具有明显的侵袭性，近颅骨者常常破坏颅骨等，没有颅骨的增生硬化，与硬膜窄基底相连，贴近脑膜而没有硬膜尾征的出现，血供丰富者应考虑血管外皮细胞瘤的可能。肿瘤往往跨叶生长，可以发生颅内甚至颅外转移。鉴别诊断：1.CT/MRI 特征：肿瘤分叶状，丰富的血管流空、肿瘤内密度或信号不均匀，肿瘤可见大片坏死而且与脑组织分界不清、无钙化和骨
27、质增生以及局部骨质溶骨性破坏等。2.其余见上述诊断依据。30：否认有外伤史的外科病（血肿等） ，详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。外伤性硬膜外血肿要争分夺秒，创造手术时机男性，56 岁，饮酒后头痛 5 天，逐渐加重。以顶部、枕部明显。体温正常，颈软，克氏征可疑，布氏征阴性。余无阳性体征。辅助检查：血象正常，头颅 CT：右额叶、颞叶低密度灶。诊断病毒性脑炎。腰穿：血性脑脊液。既做头颅 MRI：脑挫裂伤、继发性蛛血。无论怎样追问病人，均否认头部外伤史。很简单,外伤性硬膜外血肿,如果,病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短, 急症开颅手术，清除血肿， 病人就可以恢复的和正常人一样。有一年，我在急诊
28、科遇见这样的一个病人：病人，男性，17 岁， “头痛 3 天” ，否认头部外伤史，仅述及无明显诱因出现头疼，13伴恶心，呕吐。查体头部无明显外伤，神志清，精神差，颈部轻微抵抗感，四肢活动自如，肌力正常。余（） 。 T，P，R，BP 等均正常。当时，我建议病人做颅脑 CT，但是病人家属认为，可能是病人平时的上学压力大，学习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头部 CT，可是，根据我以往的经验，我总决的这个病人不是简单的神经性头痛。所以，我让病人的家长在病历上签了字。才放他们走。第二天，我还没有下夜班，那个病人又来了，不是走着来的，而是被家里的人用车拉来的，已经昏迷了。这次，病人的老师，和几个同学也
29、来了。我再次查体，发现，病人已经脑疝了，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔大小正常，但是对光反射十分迟钝。我当即让病人检查了头部 CT。诊断十分的明确：急性硬膜外血肿，血肿量大约 150ML，中线结构严重移位 2.5CM，环池已经看不见了。病人由 CT 室回来后，我再看瞳孔，见 双侧瞳孔散大 0.5CM ，对光反射消失。我抓紧给病人联系住院，急症手术，中间，我又问了一句，病人是否有外伤？病人的同学告诉我，3 天前，病人在学校曾经和别人群殴，头部曾被人以棍棒打伤，但是，病人来就诊时，头部的肿胀已经消退了，病人不敢告诉老师和家长，怕受处分，所以在病史中否认了外伤史。再后来，病人到了手术室，还没有开始麻醉，病人
30、就呼吸心跳停止了。对于这个病人，虽然我该问的都问到了，病人家长不愿做 CT 也签字了，但是，我总觉得十分的惋惜，假如，我当时再多仔细的询问一下病史，如果，我坚持要病人检查头部CT，就完全可以这场悲剧的发生。我的教训是：详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。患者男，48 岁，一日下午 6 点骑车回家，行 200 米后，自己步行回办公室，诉头痛，入医院，以感冒、头痛收入内科，后头痛加剧，请偶们会诊，查体未及任何阳性体征，但发现患者身上有尘土，疑有外伤史，做 CT 示：左侧顶枕部硬膜外血肿。手术，患者恢复。教训：患者回家途中摔伤，并逆行性遗忘，而中间清醒期只感头痛！故这种突然剧烈头痛，即使患者未诉外伤史
31、，也要想到可能，要做必要的辅检！31：术前胶质瘤，术后证实为脑脓肿患者男，12 岁，辽宁省朝阳市人。病史半个月，半月前无明显原因间断性头痛，伴恶心、呕吐数次，有发热病史，达 38.5。在当地行“抗炎”治疗效果不明显，转入我院。术前讨论胶质瘤放在第一位诊断。术中发现为硬膜下脑脓肿。术后病理证实脓肿。分析原因：小孩血脑屏障发育不良，在感染的情况下容易并发颅内感染，影像学表现不是那种典型的环形增强，也许是脓肿还没有发育完全的缘故。有时不正规抗炎治疗效果不良，不要因此完全放弃该诊断。这是在北京某大医院术前讨论的病例。值得借鉴。32：皮肤科疾病也可能是神内的疾病的表面现象前几天急诊，皮肤科来了一个患者，
32、女，70 岁左右（我院五官与皮肤急诊共处一室） ，闲来无事隐听见患者有双眼视力下降症状，便跑过去看（因害怕一会儿患者来看眼科我一般都是主动出击，趁看皮肤科的档儿我好翻翻书）:-发现该患白天已于眼科看完，并且是我科主任看的，治疗药物已用，只是最下面一行建议她第二日去看我科著名专家诊，想是主任对自己的诊断也不肯定吧。回来自己座位偷偷翻书，按照该主任的诊断，治疗已足够。该患者是前段时间皮肤科的住院患者，起初发病为发热于当地医院全身消炎治疗后全身皮疹遂来我院，皮肤科诊断是药物过敏，全身大量激素冲击及抗敏药治疗后好转出院，不久再次出现皮疹且伴视力下降来急诊，当时皮肤科是个进修大夫请示上级医师后考虑药物过
33、敏的可能性不大，因患者家属一直强调是用激素后症状加重，于是停用激素改用一般抗敏药治疗，并拒收入院。因该患认识某急诊科护士，执意要求入院治疗，遂到楼下内科看病，14内科给予一般吸收剂：Vc、芦丁、碘化钾静点，留观。凌晨，患者家属敲门，诉患者球结膜水肿明显，我没敢大意，去看患者果然是球结膜高度水肿，且水肿液为黄色，查视力患者不配合，感觉好像意识不清楚，眼前节未见异常，眼底视乳头水肿、网膜水肿、黄白色大量渗出。因患者白天已用药治疗，查看白天门诊病志，病情无明显改变，我就没敢用药，向家属解释眼部症状只是全身疾病的局部表现，建议还是看全身为主，家属表示理解。凌晨三点家属再次诉患者不闭眼睛，当时一是困、二
34、是本身自己对该病还不认识，不敢乱用药，就没去看，一起的进修医去看了回来说患者球结膜水肿已减轻许多，精神状态转好，只是不愿意闭眼，眼底未查。当时我想到患者球结膜和眼底水肿那么严重会不会有脑水肿导致精神状态不好啊，但是内科吸收剂已用，局部激素眼科已用，甘露醇我没敢用，想快到七点了就让她去著名专家诊看吧。几日后看见一个门诊同学，问起该患者的确切诊断，才得知患者已于当日清晨抽搐，抢救无效后死亡。我不禁心里一沉，虽然我不承担任何责任，但是如果我当时更积极一些让她去看神内科，或者说如果我没有局限在上级医师诊断思维中给她用一些药后会不会挽救她的生命呢？后来我和一位年长的医师谈了此事，她意味深长的告诉我这种情
35、况下我就不要用任何治疗了否则很可能要负医疗事故。这件事一直压着我，一方面我现在只关注眼科缺乏对全身病的思考，另一方面我到现在也不知道这个患者的确切诊断是什么，到底该不该用药 33：术前手术方案一定要完善说一个关于误治的吧，诊断清楚明确，患者老年男性，强脊炎，自己一次扭头时过于暴力，自己把颈椎弄脱位啦，来院就诊，当时左侧运动障碍，右侧感觉障碍。治疗上用前路手术，术中复位满意，内固定一上，就以为 OK，下台后没有外固定(最大的失误啊)，患者由于脊柱后凸畸形明显，所以术后体位一直是个问题，而颈椎没有外固定时，常常可能扭动，术后三天复查 X 光片! 发现，唉，内固定松动，不得不再次手术 !二次手术非常
36、难固定，只能植骨后再用大点的螺钉，勉强下台!教训：1.对于这样的病人在术前术后对困难估计不足，以前也没有遇过这样的病人，由于患者骨质疏松，椎体就象蛋壳一样，所以内固定不确实，没有外固定时，单靠内固定是根本不行的，在术前没有估计到。2.对于患者的脊柱后凸畸形的体位没有充分认识，造成术后颈部颈两侧加垫根本不能起到固定作用。吸取教训：这种患者以后在行内固定的同时一定要做个固定，支架也好，石膏也行，反正单靠内固定是根本不行的。 34：现在除了鼻子还要用耳朵! 教训：1、忽略了化验单上小的异常，却是关键的提示。2、局限于神经内科的疾病及内科常见病。 睡不着,再谈谈吧,好多糗事!那时刚独立管床,很有些自以
37、为然,碰上一个车祸伤的患者,双额加右颞挫裂伤,右硬膜下血肿,躁动语言错乱,建议手术,签字拒绝.三天后意识好转,可正常对答,神经系统无明显阳性体征,虽然觉得不可思异,但也没深究,改了二级护理 ,半流( 自己早就吃上了). 过了两天,早上看患者,睡着呢,鼾声大作,家属说昨晚折腾到后半夜才睡,就没叫,想醒了之后再看,结果中午休息时,中班医生喊我,因为是夜班所以很不情愿,那时个外院的进修医,外伤很在行,告诉我那个病人脑疝了,因为很熟,总闹,以为他开玩笑,一看瞳孔大了光反应没了,我当时一身冷汗,赶紧通知上级医生,向家属交待,(还好一直建议手术 ),虽然很快上了台 ,标准大骨瓣,但回来两个小时就完了.后来
38、问人家怎么发现的,告诉我,均匀一致的鼾声,毫无变化,没有间歇.现在除了鼻子还要用耳朵! 例:,患者,女,45 岁，因反复头晕 2 月余入院，查体无阳性体征，辅查：随机血糖：154MMOL/L，TCD 提示有椎基底动脉供血不足。头颅 CT 正常。就往椎基底动脉供血不足方向考虑了。结果是，胰岛素瘤。例：患者,女,45 岁，因进行性四肢无力伴疼痛 1 月入院，查体四肢弛缓性瘫痪，肌力约 4 级，有压痛。辅查：血象：WBC14*109/L，RBC 及 PLT 均有轻度减少（具体不记得了） ，肌酶略有升高，肌电图提示有肌原性损害表现。就往多发性肌炎考虑了。结果是，慢粒白血病。35：心衰病人就算原来血钾不
39、低，但是应考虑到利尿后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。周六值班，凌晨五点，68 岁男性，因“反复胸闷胸痛 6 年，气促两年，再发加重 4 小时”急诊车床入院，患者有多次心肌梗死、急性冠脉综合征病史，入院诊断考虑急性左心衰，观察再发心肌梗塞，经过利尿、强心、扩冠等处理，气促缓解，入院时血钾4.0mmol。交班给主管医师后没有考虑太多就下班了。周一上班听闻患者于周日下午四时突发全身抽搐，心电示室颤，抢救失败而死亡。心里很难受，在心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。 36：遇新近发生的晕厥的不妨问一句“黑便否“, 可能能为病家省一点钱 . 晕厥待查
40、可能也是大家会诊常见的一症状.某日,急诊科会诊,中年女性,一天中晕厥两次,急诊科查血常规,血糖,CCT,EKG 等找不到病因,心内科会诊也找不到病因,俺去会诊问了大半天,也找不到头绪,准备让天明来个大检查.临走前鬼使神差地俺问了一句“ 解黑便么?“,答“有“.原来是上消化道出血,一些群众对此认识不足.上消化道出血后有一阶段血红蛋白不低的.后在门诊又遇数例.教训:遇新近发生的晕厥的不妨问一句 “黑便否“,可能能为病家省一点钱. 37：难道上来就开个全套检查？ 前几天我值班时收了一个多次因冠心病于我科住院病人，本次主诉周身不适一天。查体除有烦躁不安外，无神经科体征，当时叫来神内会诊，会诊医师当时很
41、气愤的说为何请他会诊，非要会诊那就做 CT，结果竟是脑出血！真不知以后如何行医喽，难道上来就开个全套检查？ 38:老年人因个体差异,对炎症的反映不一定会很明显 ,血象升高也比一定很明显; 休克时,因脑部灌注不足,引起脑水肿,可有类似脑血管意外的表现,我们诊断时一定要抓住主要矛盾,不要被表面现象迷惑老年女性，意识欠清一日入院，其儿子说这两天都没怎么进食，没有明显发热，寒战及咳嗽，咳痰，曾述头痛，呕吐胃内容物 2 次，非喷射状，未见咖啡渣样物。查体：双侧瞳孔不等大，一侧肢体乏力。ecg：较慢型房颤胸片：大叶性肺炎，主 A 型心， wbc：11.3*109, gr%:73%,ct 当时没条件做因为血
42、象不算很高,无咳嗽，咳痰及发热,考虑主要是脑血管意外,结果是大叶性肺炎引起感染性休克39:脑出血破入脑室并结核性脑膜炎少见，患者临床症状、病理特点等均不能用常规解释时，要广开思路才是。2 年前我管一个“左侧基底节区脑出血破如脑室”的农村男性 50 多岁患者，因其出血部位在运动语言中枢附近，伴有“部分运动性失语” ，入院后为防止粘联、继发脑积水等，先后两次腰穿置换部分脑脊液并注入 5mg 地塞米送。入院后 15 天出现发烧，查血象略高，胸片示“纹理乱” ，考虑长期卧床并呼吸道感染，抗生素从青霉素等一代一代的升级，到“头孢哌酮钠舒巴坦钠”连用 5 天一直无效，患者热型呈驰张热且在 39 度以上，血
43、多次培养阴性，换用“泰能”治疗 4 天，仍无效。上级医师查房问“感染灶可否在颅内？有没有其他类型感染？” ，全身一冷，是啊，有两次腰穿 CSF 置换记录可能是诱因，脑出血破入脑室有脑膜刺激征，是干扰因素，因为颅内感染也可有啊。那么好的抗生素治疗无效，支16持特殊类型感染。再次腰穿结果提示“结核性” ，行抗痨治疗 15 天左右体温渐正常。回头来查“结核”的源发灶未发现。40：看脑血管病时，要提高对心脏超声的重视程度，需排除粘液瘤，卵圆孔未闭，瓣膜血栓等。三十几的女病人，突发一侧肢体麻木、无力，脉弱，dsa 示大动脉炎。住院期间，突发双眼凝视,MRI 示双侧大脑多发性梗塞，后来心超示：粘液瘤，急诊
44、手术。痊愈，随访症状全部消失。 41：多颅神经损害时，注意有无病毒感染史，警惕多颅神经炎，甚至还要想到海绵窦血栓。患者，头痛伴左眼睑下垂 1 月，既往无特殊病史，查体：血压 160/90mmHg，左眼球瞳孔 4.5mm，对光反射消失， ，外展不能完全到位，内收、向上、向下均受限，左面部痛觉过敏，其余颅神经征阴性，运动、感觉系统检查正常。当时我粗看了一下，定位动眼神经麻痹，有反复头痛，老年人，考虑不典型动脉瘤。后来教授来了，一查体。左眼周围有疱疹遗留的疤痕，追问病史，10 天前有疱疹感染史，有展神经、三叉神经受损，考虑眶尖综合征，经 MRI 血管成像证实，排除动脉瘤，给予抗病毒治疗后好转。42：
45、病史和体查要细心。总结：1、问病史尽量详细 2、如果患者是脑疝，还能说话么？肌力还正常？早已经昏迷了。 若干年的瞳孔不等大误认为是脑疝。中年女性，头晕、恶心、呕吐、视物旋转来诊。查体：神情，语言稍显笨拙，左侧瞳孔 5mm，直接对光反射迟钝，右侧 2mm，左侧注视水平眼震，四肢肌力正常，伴有共济失调，无病理征。头颅 CT 未见异常。当时过度注意瞳孔，想是不是脑干梗塞、或是脑疝了，患者家是阔佬，马上让患者做了 DWI,结果回报正常，后来追问家属，患者瞳孔一直就大，原来是强直瞳孔。wxzzh wrote:43：教训：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒的可能，老鼠药中毒也很常见。初三学生,男性,因“
46、频繁四肢抽搐 6 小时“ 送入院.当时查体未发现阳性体征 ,体温正常.既往无类似发作史.CT 扫描未见异常 .按“继发性癫痫(原因?)“ 对症处理,镇静抗癫痫降颅内压,病情控制.治疗两天后,其父来找医生.告诉我们病人服了鼠药.因学习成绩较差,其父又要求甚严,一念之差,竟要服毒自杀.44：临床上经常遇到的头晕病人,初诊误诊几率较高,查体问诊一定要仔细,辅助检查该做的一定要做.老年人脑供血不足常见,但诊断不要太滥.曾有一 60 岁女性.以“头晕恶心半天 “来就诊.查体无异常,既往类似病史 ,CT 正常,毫不犹豫诊断为脑供血不足,旁边的主治提醒问一下,房内有无蜂窝煤炉.果然有而且没有烟囱,独居.遂送
47、高压氧仓治疗. 45：医生在治病的同时要注意保护自己，没治好，最好不要有官司，基本的治疗要及时给予，吸氧、输液，必要时输血。 我的亲身的经历，是我的夜班收了个小孩 6 岁车祸复合伤，有颅骨骨折，颅内无明显的血肿，双小腿骨折，多处皮裂伤、渗血伴有烦躁多动。由急诊入院，骨科不同意转科，会诊后 即行输液，做清创术，曾小便一次 300ML 。2 小时后，术中突然患儿呼吸、心跳骤停，行心肺复苏，结果大家可能猜到了，患儿死了。主任来了说是创伤性休克，没输血，没输氧，而死的。家属情绪很激动。有官司了。这里我想大家接受我的教训，不要此类事情发生，我也很心痛 怎么会这样呢，医生在治病的同时要注意保护自己，没治好
48、，最好不要有官司。 46：罕见因皮肤瘙痒、过敏，一次顿服抗过敏药物 100 片，致精神症状，容易诊断为：病毒性脑炎。17老年男性，因：“突发行为异常 1 天”入院，入院前一天，患者家属突然发现患者不停扫地，说有很多蚂蚁（实际上是冬天，没有蚂蚁） ，不伴有发热头痛，没有抽搐，肢体麻木无力。既往没有精神异常史。入院查体：皮肤可见腹壁瘙抓痕，内科情况无异常发现，神经专科，高级神经功能正常，颈抵抗可疑，布氏征克氏征阴性，别的也没有发现异常。头颅CT 未见异常。入院考虑：精神异常待查：病毒性脑膜脑炎？给予抗病毒治疗，入院后不再有幻视等异常。后行腰椎穿刺，头颅 MRI，均未见异常。后来仔细追问病史，患者在
49、发病前因皮肤瘙痒考虑过敏，一次顿服抗过敏药物 100 片。遂令其出院。47：患者出现异常表现时不要局限于本科疾病，要考虑到其它疾病！胆囊炎也可急性发作：问病史一定要全面细致。 老年男性急性硬膜下血肿去骨瓣减压术后恢复很快，病人基本清醒，七天后拆线，体温升高，恶心呕吐，我当然考虑为颅内感染、脑梗塞、再出血？CT 检查没有明显异常，腰穿细胞数不高，病人又没有呼吸道感染的症状，更换抗生素效果不理想，直到第 9 天护士告诉我患者的巩膜黄染，B 超示急性胆囊炎，转普外科手术治愈出院！48：所谓“误诊误治” ，以下所说的都是当时没想到，不久就发现问题的，如果真的有问题的，或许还有许多我不知道的。不过这些问题重温，真的让我汗颜，多数都是粗心大意所致。多数是在急诊室发生的。要求我们要仔细，再仔细，检查千万不可少，它可以补充我们未想到的。出现昏迷，神经系统局灶性体征，不一定都是神经系统疾病，有好多疾病都有神经系统表现，甚至以此起病。1、一天晚上，我科的护士打电话说他的亲人得脑血栓了要住院，已经做了 CT，让我到急诊室去，我一看，患者神志有点恍惚，行走摇摆，肢体无瘫痪，共济不能配合，CT 未见出血，我按脑梗塞收入院，路上我
