1、他汀预防卒中新进展新证据,N Engl J Med 355;6 august 10, 2006,神经科医生不得不伸出脑袋，从心血管同行的肩膀后面去看他们的临床试验结果，有慢性颈椎疲劳的危险！,他汀预防卒中，频添新证,他汀稳定逆转斑块 TWINS 他汀预防用药可改善患者卒中预后 卒中发生后中断他汀治疗预后差 他汀安全性 SEARCH,他汀稳定逆转斑块新证据：TWINS,GAIN (2001) ASAP (2001) ARBITER-1 (2002) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004),1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 200
2、4;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3.Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392. 4. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 6. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 18,新 证 据 TWINS (2008) 双重检测手段支持 他汀稳定逆转斑块,+,既 往 证 据,TW
3、INS 检测他汀对斑块的影响,LDL-C 100 mg/dL 阿托伐他汀 20 mg/d,阿托伐他汀,78 周,2 周,治疗前4周洗脱期,治疗80周,LDL-C 100mg/dL 阿托伐他汀 10 mg/d,血管内镜血管内超声,28 周,基线 检测,80 周,血管内镜和血管内超声检测,血管内镜和血管内超声检测,10 mg/day,阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块来自TWINS研究的结果,按入选标准筛选试验对象,获得知情同意,药物治疗前评估,80 周,血管内镜和血管内超声检测,Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 18,TWINS LDL-C的下降,基线,28 周
4、,80 周,146.2,85.7,87.9,与基线相比，LDL-C降低40%,mg/dL,200,150,100,50,0,Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 18,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,0,-5,-10,-15,-20,P0.001,斑块体积改变百分比%,血管内镜评分,TWINS 治疗后血管内镜评分和斑块体积改变,Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 18,他汀预防卒中，频添新证,他汀稳定逆转斑块 TWINS 他汀预防用药可改善患者卒中预后 卒中发生后中断他汀治疗预后差 他汀安全性 SEA
5、RCH,卒中发生前使用他汀，改善患者预后（一）,Prior Statin Use May Be Assiciated With Improved StrokeOutcome After Tissue Plasminogen ActivatorStroke.2007;38:1076-1078,既往服用他汀者， 卒中溶栓治疗后预后良好的几率更高,54% (N=15),36% (N=43),0,20,40,60,既往使用他汀 （N=26）,既往未使用他汀 （N=119）,研究入选大脑中动脉闭塞导致卒中的患者n=145，发病3小时内接受溶栓治疗 使用mRS评分评估卒中3个月后的预后，mRS2示预后良好
6、,发生卒中后预后良好的人数百分比(%),Alvarez-Sabn J,et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1076-8,预先使用他汀改善卒中溶栓预后的唯一措施,Alvarez-Sabn J,et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1076-8,Effect of pretreatment with statins on the severity ofacute ischemic cerebrovascular eventsJ Neurol Sci. 2004;221:5-10,卒中发生前使用他汀，改善患者预后（二）,P=0.004,既往服用他汀， 发
7、生严重卒中的几率显著降低,缺血性卒中/TIA患者n=1691，之前服用他汀者n=152； 卒中发生1周后行mRS评分，来评估卒中严重程度,14% (N=231),6% (N=9),0,5,10,15,所有人群 （N=1691）,使用他汀 （N=152）,mRS5的人数百分比(%),Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2004;221:5-10,尤其是既往服用他汀的DM患者, 发生卒中的严重程度较未服用他汀者更低,Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2004;221:5-10,100% (N=55),84% (N=290),
8、16% (N=55),0,20,40,60,80,100,mRS 5-6 （重度/致死性卒中）,mRS 0-4 （轻/中度卒中）,DM使用他汀,DM未使用他汀,发生卒中事件的人数百分比(%),其中糖尿病患者n=400，之前服用他汀者n=55，未服用他汀者n=345； 卒中发生1周后行mRS评分，来评估卒中严重程度,DM重度/致死性卒中发生率使用他汀 vs. 未使用他汀：0 vs. 16%（P0.001）,The effect of statin pretreatment on infarct volume in ischemic stroke Neuroepidemiology. 2008;3
9、1(1):48-56,卒中发生前使用他汀，改善患者预后（三）,既往服用他汀的DM患者 即使发生卒中，脑梗死面积更小,研究入选了2002-2006年间检测确诊为缺血性卒中的患者n=285,按照是否服用他汀随机分为两组，其中服用他汀的患者为105人，未服用他汀的患者为180人 卒中合并糖尿病的患者共131人，其中其中服用他汀的患者为61人，未服用他汀的患者为70人 通过弥散加权核磁共振(DWI)检测梗死面积 通过多因素回归分析结果显示： 既往服用他汀的DM患者，发生卒中后脑梗死的面积更小（p = 0.014）,OR,95%,P 值,DM服用他汀(n=61) VS.未服用(n=70),0.409,0
10、.2-0.835,0.014,Neuroepidemiology. 2008;31(1):48-56,小 结,他汀用于卒中一级预防，不仅可以显著减少脑血管事件风险；而且即使发生卒中，既往服用他汀类药物的患者预后也更好。,他汀预防卒中，频添新证,他汀稳定逆转斑块 TWINS 他汀预防用药可改善患者卒中预后 卒中发生后中断他汀治疗预后差 他汀安全性 SEARCH,卒中发生后中断他汀治疗预后更差 (一),Discontinuation of Statin Therapy and Clinical Outcome After Ischemic StrokeStroke. 2007;38:2652-26
11、57,停用他汀，卒中后1年内死亡率显著增加,37.4% (n=92),0.18% (n=116),0,10,20,30,40,中断他汀治疗的患者 （n=246）,所有患者 （n=631）,出院后1年全因死亡人数百分比%,共入选缺血性卒中患者n=631，既往无冠心病史，出院时全部处方他汀类药物，其中246名患者在出院后平均第48.654.9天停用他汀，观察12个月内全因死亡的人数 结果显示共计116名患者在缺血性卒中发生后12个月内死亡，其中92人在中断他汀治疗组 多变量分析结果显示：缺血性卒中患者第一年中断他汀治疗后死亡率显著增加，P=0.003,Colivicchi F, et al. St
12、roke 2007; 38:2652-2657,P=0.003,卒中患者他汀治疗 中断的时间越早，死亡的风险越高,Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657,时间（天）,Statin treatment withdrawal in ischemic strokeNEUROLOGY 2007;69:904-910,卒中发生后中断他汀治疗预后更差 (二),研究缺血性卒中急性期突然停止他汀治疗， 对预后的影响,NEUROLOGY 2007;69:904-910,实验设计,缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治疗， 90天死亡率/致残率显著增加,60%,3
13、9%,0,20,40,60,中断他汀治疗,未中断他汀治疗,90天mRS2人数百分比(%),P=0.043,NEUROLOGY 2007;69:904-910,缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治疗， 第4-7天梗死面积更大,NEUROLOGY 2007;69:904-910,小 结,他汀防治卒中，需要长期坚持治疗 卒中发生后中断他汀治疗，预后更差,他汀预防卒中，频添新证,他汀稳定逆转斑块 TWINS 他汀预防用药可改善患者卒中预后 卒中发生后中断他汀治疗预后差 他汀安全性 SEARCH,他汀肌肉安全性新探索,SLCO1B1变量同他汀介导的肌病 全基因组的研究 探索他汀类药物肌肉损伤的分子遗传学机
14、制,SEARCH Collaborative Group, et al. N Engl J Med, 2008;359(8):789-99,他汀导致肌病概率：可能与患者基因型有关,结论：他汀介导的肌病同SLCO1B1变量是密切相关的，明确该变量的基因型将使他汀治疗更加安全和有效。 （SLCO1B1编码转运多肽OATT1B1，后者调节肝脏对他汀的摄取）,SEARCH Collaborative Group, et al. N Engl J Med, 2008;359(8):789-99,20,15,10,5,0,CT 基因型,TT 基因型,CC 基因型,服用阿托伐他汀80mg/d时间(年),已发
15、生肌病的患者累计%,2008年的最新荟萃分析： 他汀未增加出血性卒中风险,Statin therapy in Stroke Prevention: A Meta-analysis Involving 121,000 Patients Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-33,0.5,1.5,1.0,治疗组,对照组,终点事件,RR（99CI）,心血管死亡,0.81 (0.740.90),非出血性脑血管事件,0.81 (0.690.94),出血性卒中,0.94 (0.681.30),致死性卒中,0.99 (0.801.21),but caution remains for patients at risk of bleeds.,已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险,Onofrei MD, et al. Pharmacotherapy, 2008 Apr;28(4):522-9,Pharmacotherapy 2008;28(4):522529,他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。,他汀预防卒中新证据、新进展,探索启示：对于卒中和卒中高危人群， 尽量早期启动他汀治疗 尽量长期坚持他汀治疗患者更能从他汀治疗中获益,谢谢！,
