1、1,第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治,Perioperative diagnosis and treatment of water and electrolure dysequilibrium,授课者:全守波 E-Mail: QQ:136910059,2,病理生理状态,正常生理状态,死 亡,平衡正常,平衡失常,严重紊乱,疾病、创伤、感染治疗不当等,危害因素进一步发展、治疗不及时,平衡失常的演变,3,第一节 麻醉手术水、电解质平衡的影响,4,一、体液治疗的基本知识,总体液60%(男)、50%(女),ECF(20%),细胞内液(40%),细胞间液(15%),血浆(5%),1、体液的分布,5,
2、2、体液电解质的特点:,1、电中性 2、细胞内、外液的渗透压相等,290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁:除高分子Pr外,H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜:H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过,Na Cl HCO3 蛋白质,K+ Mg2+ HPO42- 蛋白质,6,3、成人水、Na+、K+的24小时出入:,水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L) 摄入 : 饮水 1300固体食物 800 150-250 50-100内生水 300 总计: 2400 150-250 50-100 排出: 隐性排水: 皮肤
3、500 气道 300尿 1500 150-250 50-100粪 100 总计 2400 150-250 50-100,7,失液、高钠,有效循环血容量 ECF渗透压,肾交感神经兴奋,肾素分泌增加,紧张素原,AII AIII,ALD分泌,下丘脑视上核ADH分泌增加,血容量,ANP,视上核口渴中枢,Na重吸收 、排H、K,远曲小管和集合管重吸收水,摄水行为,血容量、Na、K稳态,8,4、液体治疗期间常用液体,晶体溶液 晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖 胶体溶液 胶体溶液是大分子量物质,产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内,9,二、麻醉对水、电解质平衡的影响,较手术创伤的影响轻 多数
4、麻醉药均有血管扩张效应 交感神经兴奋时,血管收缩 影响内分泌,间接影响 椎管内麻醉时,SN阻滞,血管床容积增加可致有效循环血容量不足 呼吸管理不当,10,三、手术创伤对水、电解质的影响,膜通透性改变,输入较多Na,H2O,应激反应,容量缺失,第三间隙,不透膜物质透 过膜进入ECF,ADH,ALD,皮质醇,Pr合成,水钠潴留,组织间液,ECF增加,组织水肿,ECF下降,血容量,手术创伤,11,1、细胞外液的变化,创伤恢复期ECF增加,并随创伤程度的加重或伴有感染而加重,创伤常引起细胞膜通透性增加,使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF,引起ECF增加 创伤时常需输入较多的液体和Na+,也是导致E
5、CF增加的原因之一,12,2、形成急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space),手术创伤可使大量功能性细胞外液进入第三间隙,导致功能性细胞外液减少,从而引起有效循环血容量减少,直接影响血流动力学的稳定,13,3、神经内分泌因素的影响,疼痛、BP等导致ADH、ALD、皮质醇等分泌增加,使机体有水钠潴留倾向 促进胰岛素的分泌,K+可进入细胞内 血浆蛋白合成受抑制,出现水肿 排尿、出汗、隐性失水、失血 在术后恢复期,ECF改变既有增加也有减少的因素,要根据术前病人的状态,麻醉、手术期间病情改变与治疗措施等综合分析,14,4、治疗意义:,潴留的液体需用成分接近ECF
6、的液体如乳酸钠林格氏液补充 在创伤48小时后,第三间隙的体液可被重吸收,而此时尿量也增加,因而补液量要视尿量的多少适当调整,15,5、电解质的补充,手术早期机体有水钠潴留倾向,过量输入Na+、Cl-可能会导致呼吸并发症 过分严格限制补钠可引起缺钠 术后应根据病情及监测结果全面判断,常使用等渗盐溶液,适量补充以防止不足与过量,16,正常成人每日摄入钠100200mmol,钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关 当摄入钠减少或肾外丢钠过多时,肾可减少钠的排泄,甚至减到每天仅排钠1mmol,但是在肾功能障碍时,肾保钠功能就会减弱甚至消失,导致排钠增加,17,钾的摄取量约为每日70100mmol,体内钾
7、98存在于IF,血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常,但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足 酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平 麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影响钾的平衡 在摄钾减少时,肾不能立即减少钾的排出,18,水中毒,TURP综合征,19,第二节 围术期液体治疗,外科疾病、麻醉 、手术创伤直接影响病人的水、电解质平衡 术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况,是麻醉手术期间体液治疗的延续 麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容: 即体液量的补充和电解质的补充,20,一、围术期体液量平衡失常的诊治,21,(一) 体液补充量的分析,术前体液量的改变 术中所需要的液体量 术后所
8、需要的液体量,22,1、液体的生理需要量,输入速度(ml/kg/h) 需要量(ml/kg/d) 第一个10kg 4 100 第二个10kg 2 50 其余体重 1 20-25,正常人体每天约2500ml。此基础需要量与是否进行手术无关,但与代谢状态相关。麻醉期间基础代谢率通常降低约10,故对水的需要量接近基础值,23,禁食期间基础需要量(ml)基础需要量/24禁食时间(h),禁食期间基础需要量,24,2、术前额外丢失量,因疾病因素引起的体液丢失,过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失量的补充 还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正,应正确估计其丢失量 注意隐蔽的体液丢失 低位肠梗阻时可达67L,
9、25,失血与容量复苏,出血量20ml/kg或血细胞比积(Hct)20:则在补充电解质溶液的同时必须输血,26,3、术中额外丢失量:,术中第三间隙形成可潴留大量液体,体液潴留量与手术部位有关,以上腹部手术为显著,每公斤体重可达1015ml 蒸发导致体液丢失,成人腹腔脏器表面积可超过2m2,其蒸发量可超过正常皮肤的不显性失水量,相当于每小时0.8-1.2ml/hr 漏出液导致体液丢失,主要指手术创面组织液和淋巴液的流失,27,4术后所需要的体液量,基础需要量 术后额外丢失量: 体温每增加1需水量增加约2ml/kg。正常情况下不显性失水24小时内约为l0ml/kg,微汗可使失水增至11-17 ml/
10、kg,大汗则35 ml/kg 当室温在29以上时,病人每天需水量应增加500ml,28,5、麻醉和手术对体液需要量的影响,CEA、降压等因素使麻醉后液体超负荷带来并发症 专科手术对体液需要量的影响 经尿道前列腺电切术,体外循环手术,29,麻醉手术后体液补充量的计算,30,(二)体液治疗的实施,确定输入的量 成分: 晶体液:既能补充血容量,又能补充ECF及电解质,有利于休克后肾功能衰竭的防治,但易产生组织水肿 胶体液:血浆扩容效应显著,输入后大部分留在血管内,小分于胶体液开始时也有利尿作用,大分子胶体液可存留在血管内维持血容量,如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗,常用的胶体液有血液、白蛋白制剂、
11、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶等,31,1、有效循环血容量基本充足,补充其基础需要量和额外丢失量,选择适当的晶体液,32,2、有效循环血容量不足:,体液总容量无明显不足 体液总容量及有效循环血容量明显不足,33,1、体液总容量无明显不足,但有效循环血容量不足: 属于体液分布异常,主要应补充血容量,以胶体液为主。补液的成分应注意其电解质平衡情况 2、当体液总容量不足有效循环血容量均明显不足: 首先要纠正有效循环血容量的不足 在补充血容量的同时补充欠缺的ECF和细胞内液,34,输液速度取决于:,体液缺失的程度,特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度 输入液体的品种 病情,特别是心、肺和肾功能 监测
12、结果,35,二、围术期电解质平衡失常的诊治,钠 钾 镁,36,(一)低钠血症 (hyponatremm),指血清钠浓度低于135mmoL/L,37,分类,依据 血浆渗透浓度 ECF容量伴ECF减少的低钠血症(低渗性脱水) 伴ECF正常的低钠血症(假性低钠血症) 伴ECF增多的低钠血症(稀释性低钠血症),38,1、低渗性低钠血症 (伴ECF容量减少),低渗性缺水 Hypotonic Dehydration 慢性缺水, 继发性缺水 水和钠同时缺失,但缺Na缺水 血Na+缺水,血容量不足,39,低渗性脱水病因,胃肠道液体持续性丧失,反复呕吐,吸引,引流 Na+丧失多 大创面慢性渗液 肾排出水、Na+
13、过多(利尿剂、脑外伤、脑复苏等),补充不足 等渗性缺水治疗时补充水分过多,40,临床表现,无口渴 常见症状 循环血量肾滤过率减少代谢产物潴留,41,低渗性脱水程度,轻度缺Na:血Na+135(130135)mmol/L,头晕、疲乏、手足麻木 中度缺Na:血Na+120130mmol/L,除上述症状外,循环系统症状,视力模糊,站立性晕倒 重度缺Na:血Na+ 120mmol/L,上述症状加重,休克+细胞水中毒CNS症状:神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射或消失,42,诊断,长期慢性体液丢失病史 临床表现 Lab tests: 血Na+135mmol/L,RBC、Hb、HCT,BUN(尿排出), 尿N
14、a+ 、 Cl-,尿比重1.010 血气分析:酸中毒,43,治疗,纠正致病原因 高渗盐水或含盐溶液纠正低渗,补充血容量 输注速度先快后慢,总输入量分次完成,44,补钠量,补钠量(mmol/L)= 血钠正常值(142mmol/L)血钠测定值(mmol/L)体重(Kg)0.6( F 0.5) (17mmol的Na 1g 钠盐) 当日补1/2 + 生理需要量4.5g,余1/2待次日血电解质检查结果而定,45,补充高渗盐水,纠正休克,补充血容量,改善微循环和组织器官灌注 补充高渗盐水(5%NaCl) 200300ml 尽快纠正血钠过低,恢复ECF和渗透压,水从C内移出 注意5%NaCl滴速 10015
15、0 ml/h,46,酸中毒及低K+问题:,纠正酸中毒: 5%NaHCO3 100-200ml 尿量40ml/h,补K,47,补液量计算:,按临床表现(失水量占体重%): 丧失体重1%,补液400500ml 按血Na+浓度计算: 缺水量(ml)=(血Na+测定量血Na+正常值)kg4,48,2、低渗性低钠血症 (伴ECF容量正常),皮质醇不足如垂体功能低下和激素治疗突然中断,甲状腺功能低下,ADH分泌过多等。这类病人在利钠(尿钠排出20mmol/L)的同时又有水分被保留,因而发生低钠血症而细胞外液容量正常,49,3、低渗性低钠血症 (伴ECF容量增多-水中毒),除心力衰竭、肝硬化、肾病综合征外,
16、还见于经TURP综合征及术中、术后用大量5葡萄糖液补充血容量等,又称为稀释性低钠血症 摄入水总量排出水量水分在体内潴留血浆渗透压降低,循环血量增多 水潴留于组织间并转移至细胞内,严重时可出现ICP增高及CNS的症状及体征,并有组织水肿,50,水中毒的临床表现,急性水中毒:发病急 水过多脑细胞肿胀颅内压神经、精神症状,脑疝 静脉输入液体过多、过快急性肺水肿烦躁,呼吸急促,咳嗽,咳痰,肺底湿罗音 慢性水中毒:原发病掩盖。体重,皮肤苍白、湿润,唾液、泪液,51,实验室检查,血Hb、RBC、HCT、蛋白量 血浆渗透压 ECF、ICF液体量 RBC平均容积,Hb,52,治疗,立即停止水分摄入 轻者:多余
17、水分排出水中毒即可解除 重者:禁水+利尿 渗透性利尿剂(200ml,20min);速尿 高渗5%NaCl 改善低渗状态、减轻脑细胞水肿 治疗并发症,53,预防更重要,ADH分泌,急性肾功能不全和慢性心功能不全,限制入水量,54,(二)高钠血症 血Na+150mmol/L,病因和病理生理 伴细胞外容量减少的高钠血症 伴细胞外容量正常的高钠血症 伴细胞外容量增多的高钠血症,55,临床表现,口渴 细胞内脱水的重要表现 中枢神经系统症状,56,诊断与治疗,高钠伴容量不足先以等张盐水补血容量,再以低张盐水补水,尿比重下降后注意电解质补充。 高钠无明显ECF容量不足:以低张盐水补水,尿比重下降后注意电解质
18、补充,57,高钠血症诊断与治疗:,补水量L体重0.6(1140/实测Na) 速度 中重度脱水 头4-8h补1/2-1/3,余下的在24-48h内补完,58,(三)体内钾的异常 Potassium Inbalance,体内钾总量 50mmol/kg ICF(150160mmol/L), 98% ECF 56mmol(3.55.5mmol/L), 2%,59,生理功能,1)参与、维持细胞的正常代谢 2)维持ICF的渗透压和酸硷平衡 3)维持Neuromuscular组织兴奋性 4)维持心肌正常功能(抑制心肌兴奋性),60,1、低钾血症 Hypokalemia,血清3.5mmol/L 轻度3.0-3
19、.45mmol/L 中度2.5-2.95mmol/L 重度2.55mmol/L,61,原 因,长期进食不足 利尿剂,盐皮质激素(醛固酮)应用过多Na+K+交换K+从肾排出 静脉营养,补液中补K+不足 呕吐,持续胃肠减压,腹泻,(K+1015mmol/L胃肠液)肾外途径丢失 钾分布异常:碱中毒、大量胰岛素+葡萄糖应用后,促使葡萄糖和钾进入细胞内,62,临床表现 取决于丢K+的快慢和程度,神经肌肉系统:神经肌肉兴奋性 最早表现是肌无力,其发展顺序:四肢躯干和呼吸肌软瘫呼吸困难(窒息)呛咳,腱反射减弱或消失 中枢神经系统:神志淡漠,重者定向力障碍,神志不清 胃肠道系统:恶心、呕吐,肠麻痹,腹胀 心血
20、管系统: 心肌张力,末梢血管扩张Bp心肌兴奋性传导阻滞节律异常,63,临床表现(续),代谢性碱中毒并反常性酸性尿: 血K+, K+ Na+, H+交换, C内3K+C外2Na+、1H+交换C内K+移出, H+移入C内,ECF的H+碱中毒 肾远曲小管Na+K+交换, Na+H+交换排K+,排H+酸性尿,64,低钾血症心电图改变,典型的EKG表现:早期T波降低、变宽,双相倒置,ST段压低,QT延长,U波,65,诊 断,病史 临床表现 血K+ EKG,66,治 疗,消除病因,恢复饮食 补钾方法:分次补充,边治疗边观察 常用10%KCl,1gKCl含K+13.4mmol 口服KCl1-2g Tid 不
21、能口服者静脉输入,67,低钾血症补钾注意事项,(1)量: 参考血清K+降低程度,每日补K+40-80mmol,KCl 3-6g (1g=13.4mmol).严重低K+病人,补K+量可增至此100-200 mmol,KCl 7-14g (最多8g) 不要急于求成 目标钾: 3.5mmol/L,68,低钾血症补钾注意事项(续),(2)浓度和速度的限制: 浓度;K + 40mmol/L KCl 3g/L, 0.3% (0.4%)即:5%G500ml+10%KCl 15ml; 点滴速度;溶液应缓慢滴注,速度20mmol/h (3) 肾功恢复,尿量40ml/h方可补充 见尿补钾,69,2、高钾血症 hy
22、perkalemia,血K+5.5mmol/L,70,原因,肾功衰时:血K+ 肾功能正常时,亦可能因: 内源性原因:细胞损伤, 细胞膜功能受损K+向C外移,如组织损伤,挤压伤,脓毒血症,烧伤,溶血,酸中毒 外源性原因:(多为医源性)含K+药物利用过量(保K+利尿剂、补钾错误) ,大量快速输入库血(K+2025mmol/L),71,临床表现,常与肾功衰症状同时存在,易被忽略 轻度血K+:四肢软弱无力,神志模糊,感觉异常,72,临床表现,严重高钾血症 微循环障碍:皮肤苍白、发冷、青紫、低血压 心脏:心动过缓,心律不齐、心律失常K+8mmol/L, 心搏骤停 神经肌肉系统:K+7mmol/L:四肢、
23、躯干麻木,软瘫,73,典型的EKG改变:,血K+7mmol/L时: T波高而尖 Q-T间期延长 QRS增宽 P-R间期延长,74,诊 断,病史 血K+ EKG,75,治 疗,原则:恢复肾功能、治疗原发病 急性高钾血症时: 停用含钾药物或溶液 迅速降低血清K+ 防治心律失常,76,降低血清钾浓度,促使K+向C内转移: 5%NaHCO3 60100ml,iv 然后5%NaHCO3 100200ml,iv drip 高渗碱性溶液输入: 血容量增加,血K+稀释血K+ 血K+移入细胞内,或尿排出血K+ 碱性溶液输入纠正酸中毒,77,降低血清钾浓度,25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素(5g葡萄糖:1
24、U胰岛素) 肾功能不全,不能输液过多者,用10%葡萄糖酸钙100 ml、11.2%乳酸钠溶液50ml 、25%葡萄糖400ml + 胰岛素20U,24小时缓慢静脉滴入,78,促K排出体外,阳离子交换树脂:口服,15g/每次,4次/日 同时口服甘露醇或山梨醇以导泻 透析疗法: 腹膜透析 血液透析,79,防治心律失常,钙与钾有对抗作用 10%葡萄糖酸钙20ml iv10%葡萄糖酸钙30ml40ml 加入补液中滴注,80,四、体内镁的异常,人体镁总量1000mmol (23.5g) 1/2存在骨骼内,其它几乎都存在于细胞内,ECF仅为1% 血清 Mg+ :0.701.10mmol/L 镁的生理功能:
25、控制神经活动,参与神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩,维持心脏激动性和血管张力,81,1、镁缺乏,病 因 饥饿、吸收障碍综合征 长时间胃肠道消化液丧失:肠瘘,小肠大部切除术后 长期应用无镁溶液治疗,静脉高营养未加适量镁 急性胰腺炎等,82,临床症状,记忆力减退 神经肌肉兴奋性增强症状:精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动 重者:癫痫发作,EKG室性早搏,室性心动过速,83,诊 断,诱因存在情况下出现低g+ +血症的症状,应疑及镁缺乏 缺镁常与缺,缺Ca2+同时存在,临床上如补,Ca2+后症状无缓解者,应考虑g2+缺乏.如果室早补后仍存在;抽搐补Ca2+不缓解应高度怀疑低Mg2+血症,84
26、,血清镁测定对确诊无多大价值血g2+g2+缺乏,镁缺乏血Mg2+ 诊断可作镁负荷试验:IV硫酸镁0.25mmol/kg,正常人90%很快从尿中排出,低Mg2+: 4080%保留于体内,仅从尿中排1mmol/日,85,治 疗,补充镁盐0.25mmol/kg/day IV drip 重者1mmol/kg/day 25%MgSO4 1ml 含镁1mmol, 60Kg0.25 = 15mmol25%MgSO415ml 肠外营养液中补镁67 ml/ day 完全纠正镁缺乏,需补充镁剂1-3周,86,补镁注意事项,静脉补充时应避免过量,过速,否则可致急性镁中毒,导致心跳骤停 镁中毒:IV氯化钙 or 葡萄
27、糖酸钙,87,2、镁过多 血清镁浓度3 mmol/L,病因 肾功能不全 硫酸镁用于子痫时 其他:大面积损伤,烧伤早期,严重ECF不足, 严重酸中毒,88,临床表现,疲倦,乏力,腱反射消失,血压下降 心脏传导功能障碍 EKG与高钾血症相似:P-R间期延长,QRS增宽,T波增高 晚期:呼吸抑制,嗜睡,昏迷心跳停止,89,治 疗,停止给镁 静脉缓慢推注葡萄糖酸钙2.55 mmol (10%葡萄糖酸钙1020ml) 纠正脱水和酸中毒 重者:透析,90,第三节 体液治疗的监测动态观察,症状 体征 生理学指标 实验室指标,91,1一般检查,体重 临床表现 皮肤弹性,有无组织水肿,眼球凹陷等临床表现,92,
28、2生命体征监测 (1)血压:,麻醉手术后病人血压下降常与血容量有关,血压降到80mmHg以下,提示血容量减少30以上 鉴别诊断:在麻醉恢复期因疼痛等刺激可导致血压升高、心率增快,从而掩盖血容量不足,而一旦使用镇痛或镇静药后,在病人安静的同时,血压可明显下降,必须注意预防,93,(2) CVP和 PAWP,CVP反映右心对回心血量的泵出功能,反映右心室充盈和排空的情况,在反映全身血容量及心功能方面比动脉压要早 PAWP反映左心室充盈和排空情况,正常值为615mmHg。当PAWP 18mmHg时,常表示血容量超负荷和左心室功能衰竭,而PAWPl0mmHg时,常表示血容量不足,94,(3)尿量、尿比重,除非肾功能、内分泌功能异常,脱水时常出现少尿(成人40ml/24h以下)、高比重尿(1.0201.030)。多尿可出现在渗透性利尿(如糖尿病)、垂体性尿崩症,等比重尿常为肾衰的表现,95,3实验室检查,Hct和Hb:将术前Hct和Hb与术后Hct和Hb进行对照,可推算出血量或脱水量,对指导输血输液有重要意义。Hct增高表示有血液浓缩,Hct降低有血液稀释 血K+ ,Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+:可指导电解质成份和水的补充 渗透浓度监测,96,THANK YOU FOR YOUR ATTRENTION,