1、第17章 根管治疗术 中山大学光华口腔医学院 韦曦 2006年12月,概述,根管治疗术,治疗牙髓病及根尖周病的首选方法 三大步骤 根管预备 根管消毒 根管充填,病例选择与适应证,各种牙髓病 慢性根尖周炎 牙髓牙周联合病变 系统性疾病不宜拔牙者 修复需要,根管治疗 彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质， 扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病变愈合,根管预备,采用机械和化学方法清除根管系统内的感染物质，包括残髓、微生物及其产物以及感染的管壁牙本质 达到清洁成形根管的目的,根管消毒,牙髓摘除术（活髓牙）一般
2、不需要根管封药 感染根管（死髓牙）有必要在根管内封入有效的抑菌药物以减少主根管和牙本质小管内的细菌数量减轻严重的肿痛症状或活动性渗出,根管充填,用生物相容性良好的材料严密封闭充填根管 以消除死腔、封闭根尖孔 为防止根尖周病变的发生和促进根尖周病变的愈合创造有利的生物学环境,原理,去除感染、杜绝再感染 通过机械和化学方法预备根管 清除已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物消除感染并清洁成形根管 再经过药物消毒和严密根管充填以达到防止再感染的目的,牙髓摘除术（Pulpectomy） 对牙髓已遭受感染或不可复性损害的 活髓患牙进行根管治疗又称为牙髓摘除术 根管治疗包括活髓牙和死髓牙R
3、oot canal therapyEndodontic therapy,根管治疗方法与步骤,根管治疗操作步骤,根管预备 根管消毒 根管充填,根管预备,目的：清理根管和成形根管 清除根管内病变牙髓及其分解产物、细菌和各种毒素，除去根管壁表层感染的牙本质； 制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管； 冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑,开髓（髓腔的开通） 拔髓 测量根管工作长度 根管扩大（成形）和冲洗（清理）,根管预备操作步骤,成功的牙髓治疗有赖于对牙髓腔和根管系统解剖形态的正确认识 根管形态学研究表明牙髓腔解剖远比教科书复杂单根可有两个甚至三个根管管间交通支发生
4、率较高,第一节 髓腔应用解剖,髓腔基本结构 髓室 根管 生理根尖孔 解剖根尖孔,牙本质牙骨质界 生理性根尖孔 根尖基点（Apical stop） 髓腔预备和根管充填的终止点,根尖解剖特点,侧支根管（lateral canal）：与主根管接近垂直的分支根管，多见于根尖1/3以上 副根管（accessory canal）：自髓室底至根分叉处的细小分支，多见于磨牙 根尖分歧 （apical delta or ramification）：根尖1/3部分从主根管发生的分支根管 根管治疗失败的重要影响因素,恒牙根管解剖特点 上颌前牙 多为单根管 侧切牙根尖1/3多偏向远中腭侧管腔细、管壁薄 尖牙根尖23m
5、m处常突然变窄根尖偏向唇侧X线片上牙齿长度比实际短,上颌前磨牙根管形态复杂 第一前磨牙在根尖1/3弯曲约87为双根管 第二前磨牙单、双根管各约50,下颌前牙 牙体、髓室和根管均较上颌前牙小多为单根管 下颌侧切牙双根管率为43.3仅5有两个分开的根尖孔 下颌尖牙双根管较为罕见,下颌前磨牙 下颌第一前磨牙单管率约74Vertucci研究证明约25.5有两个根管及根尖孔我国人双根管率为15 下颌第二前磨牙单根管率达97双根管双根尖孔仅为2.5,上、下颌第一、二磨牙根管系统解剖复杂牙髓病及根尖周病高发牙也是根管治疗失败需再治疗的高发牙,长期以来认为上下颌磨牙一般为三个根管 原因是第四根管细、小、位置偏
6、 临床难以发现 更难治疗,磨牙第四根管的发生率因研究方法和对象不同结果差异甚大 上颌MB2发生率在18.696.1之间 下颌DL发生率在531之间 我国教科书记载上颌第一磨牙MB2发生率约为60,部位：前牙舌面和后牙合面 大小：外形线包括所有根管口 直线入口,第二节 开髓 Access cavity,直线髓腔入口,Staight-line access 器械无阻力地到达 根管开始弯曲的部位,第三节 根管工作长度测量 Working Length (WL),从患牙切缘或牙尖到根尖止点长度 测量方法 手感法（根管器械探测法） X线片法 根管长度电测法,根尖预备止点 在根尖部形成屏障 利于牙胶加压充
7、填 防止充填材料超出根尖孔,1手感法,根管器械探测法 根据术者的手感和患者的痛感来确定器械是否达到根尖孔 根据参考长度将器械插入根管内器械达到根尖缩窄处，术者手感阻力再稍用力，即有落空感或患者有痛感 不适用用于根尖孔敞开或根尖缩窄已破坏的患牙 术者具备丰富的临床经验,线片法插针法,将器械插入根管后拍摄线片 按照公式计算： 器械在牙内的长度牙在线片的长度器械在线片的长度,根管长度电测法,通过测定根尖孔牙周膜与口腔黏膜的电阻值来确定根管长度的方法 从牙的根尖孔到口腔黏膜的电阻值近乎恒定6.5k 该电阻值不受患者年龄、性别、牙位、牙的解剖形态等影响,电子根尖定位仪快捷、准确的测量手段 在根管内存在残
8、髓、血液、冲洗液等情况下均可准确定位, 主机 附件耳机 反角电极夹持器 锉插入根管内的深度与显示器保持一致,电子根尖定位仪,根管清理：根管冲洗液 根管成形：根管预备器械,第四节 根管清理,1. 根管冲洗的目的,消毒灭菌 溶解牙髓和坏死组织 润滑根管壁 软化牙本质,2. 常用根管冲洗液,2%5.25%次氯酸钠 3%过氧化氢液 生理盐水 EDTA(乙二胺四乙酸) 洗必泰 MTAD,次氯酸钠,3. 冲洗方法,小号冲洗针头 松松插入根管深部 每使用1支器械后2ml冲洗液冲洗根管 足够次数 足够深度 足够体积,超声根管冲洗 Ultrasonic Irrigation,根管超声协同作用 声流效应、空穴效应
9、、热效应、化学效应 促进冲洗液的杀菌效果和机械冲洗作用 有助于减少/去除玷污层，提高根管清洁度,4. 根管冲洗效果的影响因素,冲洗液种类 冲洗液的量 冲洗针头的深度 根管的直径 病变情况 根管壁玷污层（smear layer）,5. 注意事项,皮下气肿 疼痛 针头折断 针头误咽,第五节 根管成形,目的： 清除感染 引流排脓 便于根管冲洗和封药 将根管扩大为特定的形状便于根管充填,维持根管原有形态 根管具有连续的锥度 保持根尖孔的缩窄 管壁光滑、根管通畅 冠1/2具有足够宽度以利根管冲洗和充填,原则,比原有根管直径至少增大3个器械号,标准,初尖锉（Initial apical file, IAF
10、） 进入根管、到达工作长度时，有摩擦感的第一根锉 主尖锉（Master apical file, MAF） 根尖预备的最大号锉 比IAF大34号e.g . IAF#10 MAF#25以上 锥度（Taper）,1. 根管预备器械,根管探查器械 拔髓器械 根管切削器械 手用器械和机用器械 不锈钢器械和镍钛器械,（1） 根管探查器械,光滑髓针 (smooth broach) 根管探针（DG-16）,（2）拔髓器械,倒勾髓针 (barbed broach),（3）根管切削器械,手用不锈钢器械 根管锉 (file)和扩 (reamer) 机用不锈钢器械 G钻 镍钛器械 手用和机用,手用不锈钢器械,A：根
11、管扩 B：K型锉 C：H锉 D：拔髓针,根管器械的标准化,Ingle于1958年提出 针对扩和锉 刃部长度 16mm 编号：器械尖端直径 手柄以不同颜色标记 锥度 2%,根管器械的标准化,手用根管锉的使用,锉法/提拉法 扩大法/旋转法 旋转提拉法 捻法 平衡力法,机用不锈钢器械,A. G钻Gates-Glidden burB. P钻 Pesso reamer,镍钛器械,手用器械 机动器械,2. 手动根管预备技术,Ingle 1961 髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根管预备,（1）标准法,所有器械预备至根管工作长度 预备完成后的根管形态与标准主牙胶尖一致 适于预备直而圆的根管
12、用于单尖充填法,标准法,#10 20mm #15 20mm #20 20mm #25 20mm,IAF#10 MAF#25 WL=20mm,弯曲根管预备方法,逐步后退法 逐步深入法 平衡力法 镍钛机动预备技术,Step-back Technique（1979） 髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根尖段预备：标准法 根管中下段预备：逐步后退式 光滑管壁,（2）逐步后退法,#10 20mm #15 20mm #20 20mm #25 20mm,根尖段预备同标准法,#25 20mm #30 19mm #35 18mm #40 17mm #25 20mm,根管中下段预备：逐步后退式,根管
13、中上段预备：G钻 #2 17-2=15mm #3 15-2=13mm,根管成形MAF: #25锉 疏通根管 光滑管壁,逐步后退法,根尖直径：#25 file (0.25mm) 根管锥度：5%,优于标准法 适合轻中度弯曲根管 缺点： 根管拉直 根管内台阶 根尖阻塞 术后肿痛,逐步后退法的评价,（3）逐步深入法,Step-down Technique（1982） 第一阶段：根管通路(radicular access)制备 髓腔入口 寻找和疏通根管 确定根管入口(根管弯曲之上)长度(RAL) 根管入口（冠段）预备：逐步深入式 测量工作长度,逐步深入法,第二阶段：根尖预备 根尖段预备同标准法 根管中下
14、段预备同逐步后退法 光滑管壁,根管冠段逐步深入式预备,H型手用锉 1525号预备长度1618mm 或至根管弯曲处 G钻2号预备长度缩短 2mm G钻3号预备长度较上缩短 2mm,逐步深入法的优点,减少根管内容物被推出根尖孔的可能 减小根管弯曲度，有利根管成形 早期敞开根管上段，有利根管冲洗 减少并发症如台阶、堵塞、器械折断等,（4）平衡力法,Balanced-force technique Roane technique 1985 特点 预备明显弯曲根管 重度弯曲根管的根尖预备直径可达45号 并维持根管的原有形态,Flex-R file,器械 三角形横截面 非切割型锉尖 Flex-R file 改良K锉,平衡力手法,顺时针旋转9001800使器械进入根管 逆时针旋转18003600并向根尖向加压 顺时针旋转3600并向外提拉使器械退出根管,操作步骤,髓腔入口 寻找和疏通根管 测量工作长度(WL) 根尖段预备：平衡力手法 根管中上段预备：逐步后退式平衡力手法 光滑管壁,（5）抗弯曲扩锉法Anticurvature filing,适合中重度弯曲根管 着重预备根管结构较厚的部分 避免带状侧穿的发生,直线髓腔入口 准确的工作长度 预弯手用根管锉 经常性冲洗 使用根管润滑剂 检查器械,弯曲根管手动预备操作要点,
