1、皮肤纤维肉瘤 DFSP 表现为低分级 局部侵袭性为主而较少转移的皮肤肉瘤临床可广泛浸润 极易复发软组织肉瘤标准治疗一般为扩大切除术（2cm 以上） 加局部术后放射治疗 范围一般控制在肿瘤边缘外放 5-10cm，剂量 50Gy 如果术后残留或切缘阳性，缩野技术提高剂量至 65-70GyNCCN 推荐术后 54-58Gy肉瘤包括多种不同间质细胞来源的少见实体肿瘤 其临床和病理学特征有显著的差别 通常可以分为 2 大类 软组织肉瘤 包括脂肪 肌肉 神经和神经鞘膜 血管 其他结缔组织 骨的肉瘤 软组织肉瘤 STS 是最常见的肉瘤 2009 年美国软组织肉瘤的新发病例约 10660 例 死亡人数约 38
2、20 例/年 包括成年人和儿童1 肉瘤实际的发生率还要更高 因为在 2001 年前有很大一部分胃肠道间质瘤没有被录入肿瘤登记库。美国每年大约有 5000 例胃肠道间质瘤新发病例23。总的来说 肉瘤占成人恶性肿瘤的 1 儿童恶性肿瘤的 15 。放疗是 STS 的危险因素4 因为放疗后的部位在若干年后可能发生肉瘤。目前已经明确的 STS 亚型有 50 多种。最常见的 STS 依次为多形性肉瘤 也称恶性纤维组织细胞瘤 MFH 、GIST、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和恶性神经鞘瘤5。儿童最常见的肉瘤是横纹肌肉瘤。在所有肉瘤中 最常见的原发部位是四肢 60 躯干19% 腹膜后 15 头颈部 96。原
3、发病灶的解剖部位是影响治疗效果和预后的一个重要因素。软组织肉瘤最常见转移至肺腹腔内肉瘤则更常见转移至肝及腹膜。 NCCN 指南既适用于有丰富肉瘤治疗经验的机构 也能为社区医师提供咨询支持。NCCN 机构的专家允许其他医生借鉴他们的经验治疗肉瘤患者。NCCN 软组织肉瘤治疗指南包括以下四方面内容 四肢/躯干软组织肉瘤 腹膜后/腹腔软组织肉瘤 GIST 硬纤维瘤 纤维瘤病术前放疗 术前放疗有很多优点。首先 术前放疗的容积更小 因为没有必要覆盖手术野 第二 术前放疗能降低手术过程中的肿瘤种植。不管肿瘤对放疗是否敏感 术前放疗都能够使肿瘤的假包膜增厚 简化手术操作 降低复发风险。但是 术前放疗最大的缺
4、点是会影响伤口的愈合30 直接缝合后的急性伤口并发症会明显增加。因此 术前放疗后 应由整形科医师来辅助手术以降低术后伤口的并发症。放疗后应间隔 3-6 周再进行手术 因为这段时间内的急性放疗反应比较严重。另外 不建议间隔太长时间后再进行术后放疗 因为后期会出现纤维化。 常用的术前放疗剂量是 50Gy。对于切缘阳性或切缘小者 建议追加放疗 可以采用近距离照射、术中放疗或者外照射(SARC-D)31。因为四肢的肿瘤大都临近主要的神经血管或骨 所以通常切缘都很小。近距离追加照射应该在术后数天内进行 术中放置导管 放疗剂量 12-20Gy 由切缘情况决定 。也可以采用术中放疗 剂量 10-16Gy 在
5、肿瘤切除后直接对复发风险区进行照射 从而可以避免损伤周围器官。外照射追加放疗是另一种有效的选择 推荐剂量近切缘者 10-14Gy 镜下切缘阳性者 16-20Gy 肉眼切缘阳性者 20-26Gy。对于进行过术前放疗而且能够达到广泛切除者 很多机构不再追加放疗 因为有资料显示术前放疗 50Gy 后 切缘阴性者的局部控制率能达到 95 。术后放疗 对于切缘阳性的四肢高级别软组织肉瘤 术后放疗能够提高局部控制率32。在 MSKCC 最近一篇报道中 对四肢软组织肉瘤进行保肢治疗 所有患者均为再次手术切除且切缘阴性 但均未接受放疗。中位随访时间为 82 月 结果显示高龄和/或期的患者具有更高的局部复发率
6、尽管总的 5 年局部复发率仅为 9%33。因此 是否进行术后放疗应该个体化 不能单纯依据切缘情况决定。 术后放疗可选择近距离放疗、术中放疗或外照射放疗(SARC-D)。如采用外照射放疗为了改善治疗效果 可以采用三维适形调强放疗 IMRT 、断层放疗和/或质子放疗等较复杂的方法。大部分机构照射的范围包括整个手术区域 而总剂量则由正常组织的耐受性来决定。但放疗不能完全替代手术 有时需要进行再次切除。当显微镜下切缘阳性 且无法进行再次手术时 如果患者以前未接受过放疗 可以采用放疗来消灭残留病灶。 单纯近距离放疗也被用作术后辅助治疗。45-50Gy 的低剂量率放疗能降低肿瘤的复发风险 而且不会显著影响
7、伤口愈合34。但是近距离放疗需要特殊的专业技能和丰富的临床经验。对于切缘阴性者 本指南推荐采用 45Gy 的低剂量率近距离放疗 对于切缘阳性者 可以再追加 16-20Gy的低剂量率或高剂量率照射。外照射放疗应该在伤口完全愈合后 3-8 周 进行 靶区的总放疗剂量为 50Gy 腹腔内和腹膜后肉瘤 总剂量 45Gy 。 最新的一项回顾性研究显示 术中放疗能够很好地控制四肢软组织肉瘤的局部复发。但是 因为目前的证据有限 所以仅推荐其用于 50Gy的外照射治疗后 剂量为 10-16Gy。 如果术中或术后短期内未进行近距离放疗 则应该在伤口愈合后尽早进行外照射治疗 靶区总剂量为 50Gy 腹腔内和腹膜后
8、为 45Gy 。追加照射的剂量由切缘情况决定 切缘阴性者追加 10-16Gy 镜下切缘阳性者追加 16-20Gy肉眼切缘阳性者 追加剂量 20-26Gy。几项随机临床试验都支持进行外照射放疗40-42。一项加拿大肉瘤学组开展的期临床试验结果显示 对于局部原发/复发的软组织肉瘤术前和术后 XRT 放疗组之间在局部控制率和无病生存率 PFS 方面无显著性差异。但是 术前放疗组的急性伤口并发症较术后放疗组明显升高 35% vs. 17%尤其是下肢 43% vs. 5%上肢 。治疗相关晚期并发症则更常见于术后放疗组 这与放疗剂量 66Gy vs. 50Gy 术前 和靶区容积相关。所以 在进行放疗前应该
9、综合考虑局部复发的风险和术后放疗的毒性。 术后 XRT 放疗的作用在一项前瞻性随机试验中得到了验证。患者被随机分成了单纯手术组和手术加术后 XRT 组 结果显示 术后 XRT 能显著降低10 年局部复发率 不论是高级别肉瘤 无复发 vs. 22% 还是低级别肉瘤 5% vs. 32% 。 在另一项前瞻性随机试验中43 164 例四肢或躯干表浅 STS 的患者被随机分为术中 BRT 组和无术中 BRT 组 中位随访时间为 76 月 结果显示 两组的 5 年局部控制率分别为 82%和 69%。对于高级别 STS BRT 组的局部控制率要显著高于无BRT 组 89% vs. 66% 但是 对于低级别
10、 STS 两组之间没有显著性差异。两组的 5 年无复发且无转移率分别为 83%和 76%。这个结果表明 BRT能增加高级别 STS 的局部控制率。 对于高复发风险的患者 保肢联合术后 IMRT 能够获得很好的局部控制率。在一项回顾性分析中44 不论切缘是阴性还是阳性 总的 5 年局部控制率为 94%。而且 水肿、关节僵硬等并发症的风险也低于传统放疗。尽管如此 IMRT 的效果还需要更大样本的对照试验和更长时间的随访来验证。 根治性放疗的剂量由正常组织的耐受性决定 通过制定详细的放疗计划 剂量通常可以达到 70-80Gy。一项单中心研究45 112 例患者 43%为四肢 STS 的结果显示 肿瘤
11、的大小和放疗剂量影响不可切除 STS 的局部控制率和生存率。肿瘤 5cm 者的局部控制率为 51% 10cm 者仅为 9% 放疗剂量63Gy 者的 5 年局部控制率、 DFS 和 OS 均优于 63Gy 者 分别为局部控制率 60% vs. 22% DFS 36% vs. 10% OS 52% vs. 14% 。剂量为 63Gy 的患者中 肿瘤 5cm、5-10cm、 10cm 者的局部控制率分别为72%、42%、25%。手术是期肿瘤的主要治疗方式 如果切缘大于 1cm 或深筋膜完整 则不需要其他治疗58,59。有回顾性研究显示单纯手术的局部控制率90%60。一项前瞻性试验的长期随访结果表明
12、对于四肢和躯干 T1 期 STS 可以单纯手术治疗 R0 切除 能获得满意的局部控制和很好的长期生存61。在单纯手术组 R0 切除后的 5 年和 10 年局部复发率分别为 7.9%和 10.6% 而且 肉瘤相关致死率仅为 3.2%。 对于低级别期肿瘤 T1a-2b,N0,M0 本指南建议采用单纯手术治疗作为初始治疗。当切缘1cm 时 术后放疗对于 T1a-1b 期肿瘤属于2B 类建议 对于 T2a-2b 肿瘤属于 1 类建议 EXTSARC-2 。对小的病灶 5cm 没有必要进行放疗 因为这些肿瘤术后局部复发的可能性很小复发性肿瘤 复发性肿瘤 (EXTSARC-6)的处理包括多种临床情况。局部复发的处理原则与原发病灶的处理相同(EXTSARC-2 和EXTSARC-3)107。转移复发者弥散转移和单个器官局限转移的治疗方式不同 基本同期肿瘤的治疗 (EXTSARC-5)。
