1、第十五章 记 24 小时内出入液量正常人液体摄入量与排出量应保持动态平衡。当病人休克，大面积烧伤，大手术后或有心脏病，肾脏病及肝硬化腹水时，需记录病人昼夜摄入与排出量。了解病人体内液体平衡情况，对动态掌握病人病情，协助诊断及确定治疗方案非常重要。因此，护理人员要掌握记录出入液量的方法。【用物】 10%大量杯，小量杯，标签纸(可用一次性胶布代替)，黄布条，笔，出入液量记录单，弯盘，治疗盘，一次性水杯（或病人透明水杯） 。【操作程序】 75%1.评估病人，耐心解释，以取得合作。 5%2.洗手，戴口罩。备齐用物并携用物至创旁，核对床号，姓名，再次说明。 10%3.在床尾系挂蓝布条标记。 5%4.以一
2、定的毫升数为单位，分次向病人杯内倒入 100150ml水，依次在透明杯上贴好标签纸，向病人说明有关的测量方法。 20%5.清醒合作病人排尿要求排入容器内，用量杯测量，或集中在一个容器中定时测量。对留置导尿管的病人应定时测量，记录。 15%6.随时观察并记录出入液量。 5%7.每日于 7am 总结并在护理记录单及体温单的相应栏目内记录。10%8.处理用物，洗手，取口罩。 5%【操作速度】完成时间限 8min 分钟以内。【仪表】 5%【服务态度】 5%【理论要点】 5%1.目的（1） 限制摄入量，避免加重心脏的负担。 1（2） 观察出入量情况，及时纠正水电解质平衡失调。 1（3） 观察应用利尿剂，
3、脱水药物的效果。 12.注意事项（1） 病人饮水杯须用透明容器。 0.5（2） 尿失禁病人上留置导尿管。 0.5（3） 计算要准确，测量时眼睛平视与刻度平齐。 1【综合评分】1. 用物缺一项或不符合要求的扣 1 分。2. 仪表，服务态度 1 项不符合要求扣 2 分。3. 操作程序按各项实际分值评分。4. 操作程序颠倒一处扣 1 分。5. 计算不准确扣 10 分。6. 操作时间每超过规定时间的 20%扣 1 分。第十六章 隔离技术隔离是将传染源，传播者（传染病人和带菌者）和高度易感人群安置在指定地方，暂时避免和周围人群接触。对传染病人采取传染源隔离，其目的是隔离传染源，切断传染途径；对易感人群采
4、取保护性隔离。隔离是防止医院内感染的重要措施之一。因此，护理人员必须重视和认真做好隔离工作，严格执行隔离技术，自觉遵守隔离制度。第一节 穿脱隔离衣【用物】 10%隔离衣，挂衣架，刷手及洗手设备。【操作程序】 75%1. 穿隔离衣方法。（1） 工作服，帽子穿戴整齐，取下手表，洗手，戴口罩，卷袖过肘。 6（2） 手持衣领取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领两端向外反折，露出肩袖内口。 6（3） 一手持衣领，另一手伸入袖内，举起手臂，将衣袖穿上，换手持衣领，依上法穿上另一袖。 8（4） 两手持衣领，向前后理顺衣领边，扣上领扣，再扣肩扣，袖扣。 8（5） 两手分别从腰部自一侧衣缝向下约 5cm 处稍向前拉
5、，捏住衣边标记。 6（6） 两手在背后对其边缘向后下方拉直，多余部分向一边卷好，以一手按住卷折处，一手解松腰带活结，将带拉置背后交叉，绕至前侧打一活结。 6 2. 脱隔离衣方法。（1） 解开腰带，在前面打一活结。 6（2） 解开袖扣，在肘部将部分衣袖塞入工作服衣袖下。 6（3） 刷手或泡手 12min。擦干。 5（4） 解领扣。 4（5） 右手食，中指伸入左袖内拉下衣袖过手，用遮盖着的左手解右臂扣，然后用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖。右手解左臂扣，两手在袖内使衣袖对齐，双臂逐渐退出。 7（6） 两手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣勾上，需要换的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋中。 7【
6、操作速度】完成时间限 5min 以内。【仪表】 5%【服务态度】 5%【理论要点】 5%1. 目的保护工作人员和病人，防止病源微生物播散，避免交叉感染。 12. 注意事项（1） 隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需要物品，避免穿隔离衣到清洁区取物。 1（2） 穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部，衣领及工作帽。穿着隔离衣须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁面，穿脱时，要注意避免污染。 1（3） 穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。 0.5（4） 挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。0.5（5） 隔离衣应每天更
7、换，如有潮湿或污染时，应立即更换。【综合评分】1. 用物缺一项或不符合要求的扣 1 分。2. 仪表，服务态度 1 项不符合要求扣 2 分。3. 操作程序按各项实际分值评分。4. 操作程序颠倒一处扣 1 分。5. 穿脱隔离衣时，清洁面被污染扣 5 分。6. 操作时间每超过规定时间的 20%扣 1 分。第二节 为严密隔离病人测量 T, P, R【用物】 10%病人床旁桌上备：治疗盘，体温计，酒精棉球，弯盘，记录单，笔。病室门前备：隔离衣及衣架，隔离裤，一次性手套及鞋套，洗手设备，交换台，玻皿，避污纸，污物桶。【操作程序】 75%1. 工作服，帽子（圆帽）穿戴整齐，取下手表放于玻皿内，洗手，戴口罩，
8、卷袖过肘。82. 穿隔离裤，鞋套。穿隔离衣，方法同前。戴手套。 103. 带玻皿入病室置于床旁桌上。 34. 向病人解释，以取得合作。 35. 测量 T, P, R 66. 记录，处理用物。 67. 询问病人需要，整理床单位。 38. 记录牌挂与玻璃窗前。 39. 带玻皿出病室，将玻皿翻盖后置于交换台的避污纸上。 310. 脱鞋套及手套，丢入污物桶内。 311. 脱隔离衣，方法同前。洗手，泡手 12min。 1012. 取出手表并戴上。 313. 取避污纸将玻皿放入消毒液或熏柜内。 514. 取避污纸将交换台上的避污纸丢于污物桶内。 515. 转抄记录。 4【操作速度】完成时间限 15min
9、内。【仪表】 5%【服务态度】 5%【理论要点】 5%1. 目的适用于经飞沫，分泌物，排泄物直接或间接传播的烈性传染病。凡传染性强，死亡率高传染病均需采取严密隔离。 22. 注意事项（1） 接触病人时，必须戴好帽子和口罩，穿隔离衣，裤，鞋，戴手套，必要时穿戴防护服和戴眼罩。 2（2） 所有一次性物品均需焚烧处理，其他物品均需严格分内消毒。 1【综合评分】1. 用物缺一项或不符合要求的扣 1 分。2. 仪表，服务态度 1 项不符合要求扣 2 分3. 操作程序按各项实际分值评分。4. 操作程序颠倒一处扣 1 分。5. 穿脱隔离衣时，清洁面被污染扣 5 分。6. 操作过程中，应保持交换台的清洁，如交
10、换台被污染扣 5分。7. 操作时间每超过规定时间的 20%扣 1 分。第三节 为非严密隔离病人测量血压【用物】 10% 治疗巾，袖套或单衣一件（将一袖口扎成盲端） ，血压计，听诊器。 75% 【操作程序】 1. 洗手，戴圆帽，口罩。 32. 核对床号，姓名，评估病人情况，询问有无高血压病史，向病人解释，以取得配合。 53. 携用物至病房，铺治疗巾于床旁桌上，使其成为清洁区。 6 4. 将用物置于治疗巾上。 65. 请病人卷袖露臂，将袖套套于病人近侧上肢使之形成一清洁区。 6 6. 将血压计置清洁面上适宜处。屈肘定位，缠袖带。 67. 测量血压。 88. 测毕，将血压计、听诊器置床旁桌上清洁区。
11、 69. 将单衣清洁面在外叠好。 610. 请病人拉下衣袖，采取舒适体位，询问需要，酌情协助，611. 将用物带出。 512. 处理用物。 613. 洗手，取口罩。 314. 记录。 3【操作速度】完成时间限 5min 内。【仪表】 5%【服务态度】 5%【理论要求】 5%一般消毒隔离原则：（1） 根据不同病种，在病室门口挂隔离标志。门口设脚垫，泡手或刷手设备，隔离衣及架。 0.5（2） 出入隔离单位必须戴口罩，帽子，一般需穿隔离衣。 0.5（3） 穿隔离衣后，只能在规定范围内活动，一切操作均需严格遵守隔离技术。 1 （4） 穿隔离衣前，须备齐所需用物，凡不易消毒的物品用布或纸保护，以免污染。
12、 0.5（5） 病人单位的物品或病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交。 0.5（6） 污染物品不得方清洁区，任何污染物必须先经过消毒，然后进行清洁处理，以防病原体播散。 1（7） 按病种使用医疗器械。 0.5（8） 每日晨间护理后用消毒药物擦拭床旁桌，椅及病床。 0.5【综合评分】1. 操作程序一项不符合要求扣 3 分。2. 操作程序按各项实际分值评分。3. 清洁面被污染扣 5 分。4. 操作时间每超过规定时间的 20%扣 1 分。第十七章 尸体的料理尸体料理的目的是使死者清洁，无体液外渗，保持姿势良好，易于辨认。当病人呼吸心跳停止，经抢救无效，医生确诊病人死亡后，护士应以严谨的工作态度，
13、极大的同情心，爱心，迅速进行尸体料理。【用物】 10%治疗盘，尸体鉴别卡 3，尸单，大头针 2，衣裤，梳子，血管钳，不脱脂棉球，绷带，棉签，松节油，剪刀，弯盘，面盆（内盛温水） ，擦洗用具（可用病人的） ，手套，必要时备敷料，胶布，隔离衣，屏风。【操作程序】 75%1. 填写尸体鉴别卡 3 张，通知太平间。 42. 洗手，戴口罩及手套。 33. 备齐用物携至死者床旁，屏风遮挡（单人间除外） 。 34. 安慰家属，以取得合作。 35. 撤去一切治疗用物，如输液器，氧气瓶及导尿管等。 36. 放平尸体，仰卧，头下置一枕头。 37. 洗脸。如有义齿者代为装上，闭合口，眼。 38. 用血管钳将棉球填塞
14、口，鼻，耳，棉球不宜外露。 69. 脱去衣物，留衣大单遮盖。 310. 依次擦净全身。 311. 用棉球填塞阴道，肛门。 312. 如有胶布痕迹应用松节油擦净，有创口者更换敷料。 313. 如有引流管应拨除后缝合伤口，或用蝶形胶布封闭。并包扎。 314. 穿上干净衣裤，并梳理头发，撤去大单。 315. 胸前别上 1 张尸体鉴别卡。 216. 斜铺尸单，以两端遮盖头部和脚，再将两边整齐的包好。317. 用绷带在颈，脖，腰部固定。 318. 再别第 2 张尸体鉴别卡在尸单上。 219. 将第 3 张尸体鉴别卡交给太平间工作人员，移尸体于平车上，由太平间工作人员移至太平间。 220. 取下手套。 1
15、21. 整理病历，完善各种记录，停止一切医嘱。 222. 在体温单 4042 度之间写上死亡时间，按出院手续办理出院。 223. 整理用物，将病人遗物交给家属。 224. 戴手套，行床单位终未消毒处理。（1） 拆除污被服，放入污衣袋。 2（2） 消毒液擦拭床架，床旁椅及床旁桌。 2（3） 床垫，被褥，枕芯等日光暴晒或紫外线照射消毒。 2（4） 病室开窗通风。 1（5） 传染病人按传染病终未消毒法进行处理。 225. 脱手套，洗手，撤屏风。 1【操作速度】完成时间限 30min 以内。【仪表】 5%【服务态度】 5%【理论要点】 5%1. 目的（1） 维持良好的尸体外观，易于辨认。 1（2） 安慰家属，减轻哀痛。 12. 注意事项（1） 家属不在，应尽快通知家属来院。 1（2） 传人病人按传染病病人终末消毒方法处理。 1（3） 若家属不在，遗物应由两人清点，列出清单交护士长保管。 1【综合评分】1. 用物缺一项或不符合要求的扣 1 分。2. 仪表，服务态度 1 项不符合要求扣 2 分3. 操作程序按各项实际分值评分。4. 操作程序颠倒一处扣 1 分。5. 尸体姿势未保持良好扣 3 分。6. 操作时间每超过规定时间的 20%扣 1 分。
