1、根 管 治 疗 术,新疆医科大学二附院口腔科 吴佩玲 副教授,现代根管治疗学的概念1、根管治疗是治疗牙髓病或根尖周病首选的和重要的方法根管治疗能去除病灶来源，隔绝对根尖周组织的不良刺激，根尖周组织可凭借它自身丰富的侧支循环，能较好地清除炎症产物，从而得到痊愈。因此，迄今为止，应当树立根管治疗是疗效最好的牙髓病、根尖周病治疗方法的概念。,2、必须重视根管治疗术的基本原则和步骤 正规的根管治疗术一般包含以下三个步骤： 清理根管 去除根管系统内的细菌和残余牙髓。 根管成形 造成一个根管口处直径最大，距根尖1mm处直径最小的，平滑的锥形根管。 根管充填 用生物相容性好，不容解的材料充填根管。,3、根管
2、充填的重要性不容忽视 根管充填的目的是封闭根管系统，以防止： 细菌进入，造成根管的再感染； 组织液进入根管成为残余细菌的培养基。,4、重新认识和修订拔牙适应症，挽救和保留更多患牙由于根管治疗的进步，一些以往认为不能保留和必须拔除的患牙，目前都可以保留，因而对以往制定的拔牙适应症有必要予以修正，使牙的保存率更加提高，牙的保存范围更加广泛。,定义：根管治疗术（root canal therapy）通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。,根管治疗术最初只是去除根管内容物和用一些药物消毒、安抚，由
3、于细菌学的发展，十九世纪后期才逐步形成根管预备、消毒和充填的一套较完整的方法。当前，根管治疗术发展的总趋势包括三个方面：1）努力设计制造更好的扩大器械；2）研究合成强力有效的杀菌剂；3）研究无致癌倾向的、能够严密堵塞根管的充填材料。,一、髓腔应用解剖根管形态特点 牙位 根数 平均长度（mm） 冠根比例 上颌中切牙 单根管 22.5 11.25 上颌侧切牙 单根管 22.0 11.47 上颌尖牙 单根管 26.5 11.82 上颌第一前磨牙 双根双管 20.6 11.51 上颌第二前磨牙 单根单管 21.5 11.86 上颌第一磨牙 3个根 3管 20.8 11.71 上颌第二磨牙 3个根 3管
4、 20.2 11.80 下颌中切牙 单根管 20.5 11.34 下颌侧切牙 单根管 21.0 11.32 下颌尖牙 单根管 25.5 11.48 下颌第一前磨牙 单根管 21.6 11.79 下颌第二前磨牙 单根管 22.3 11.83 下颌第一磨牙 3根3管 21.0 11.72 下颌第二磨牙 3根3管 19.8 11.86,牙根发生的特点冠部牙本质及牙釉质形成之后,牙根开始发生。牙刚萌出时牙本质尚未完全形成，髓腔很大，根尖孔是扩大的开口。萌出后牙根继续发育，要过一定的时间根尖部才能完全形成。牙本质在一生中不断形成，髓腔不断变小。牙骨质不断沉积加厚，牙周组织随年龄增加逐渐退缩，原来附于釉质
5、上的上皮附着逐渐退致根面的牙骨质上。,根尖解剖特点 根尖组织是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的结缔组织。根尖周组织包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织。 一个牙根不一定只有一个主孔，根管在根尖部可能有小分叉，即有两个主孔。,牙尖牙本质-牙骨质界的位置根管在接近根尖时有一个狭 窄的部位，这就是牙本质牙骨质 界，再向外就是根尖空。这个部 位就是髓腔预备的终止点，也是 根管充填的终止点。称为根尖基 点（apical seat）,或称为根尖止 点或尖台(apical stop or step）。,意义：从组织学上看，根尖预备时因没有损伤牙骨质，也没有损伤牙骨质上的牙周膜，使牙周膜新
6、生牙骨质的生理功能免遭破，从而获得封闭根尖孔的治愈效果。从物理学的角度看，施行根管加压充填时，能增高根管内压力，使根管充填材料能紧密的封闭根尖孔，避免超填。,侧副根管特点侧支根管是指与主根管接 近垂直的分支根管，见于根 尖1/3以上的牙龈及髓室底。 多见于后牙，偶见于前牙。 副根管是指根尖1/3部分从主 根管发出的分支根管，又称 为根尖分歧。侧副根管可能 会成为牙髓病与牙周病相互 影响的通道，也给根管治疗 增加了复杂性。,病例选择 1、侧副根管的问题：副根管或侧枝根管的存在，是否影响根管治疗术的效果？目前认为只要对主根管进行处理，侧副根管的问题一般就可迎刃而解。,2、年龄问题：是否只适用于单根
7、管牙或年轻恒牙？目前认为年龄不是主要的选择条件。 3、根尖周囊肿或根尖周病变形成的牙龈或皮肤窦道：可通过根管治疗术治愈。,4、牙根未发育完全的患牙：可由根管治疗术治愈，还可促使根尖发育完全或根尖封闭。 5、现在由于理论的逐渐完善，器械材料的改进以及其他治疗方法的发展，使它在保存患牙，维持牙弓的完整方面变得越来越重要。,适应症 1、各种牙髓病变。 2、慢性根尖周炎 1）根尖肉芽肿或脓肿（包括有龈、皮肤窦道）。 2）根尖周囊肿。 3、牙髓牙周综合征。 4、有系统疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙。,操作步骤与方法 根管预备 根管预备包括开髓、进入髓腔、清理病变牙髓组织、测量根管工作长度，根管
8、扩大及冲洗。 目的：1、清理根管内病变牙髓、组织分解产物、细菌及各种毒素；2、扩大根管，除去根管壁表层感染的牙本质，修整管壁，并预备到根尖牙本质牙骨质界处；3、冲洗洁净，除去根管内残余的物质或碎屑。,开髓 开髓的部位 洞口大小 寻找根管口 根管器械的标准化： 扩孔钻和锉的标准长度21mm、25mm和31mm三种。颜色白、黄、红、蓝、绿、黑顺序作标记。,根管工作长度的测量 1）定义：根管的工作长 度是从切缘或牙尖到根尖 止点的距离。 它不同的 于牙长度，牙长度从切缘 或牙尖致解剖根尖之间的 距离。,2）测量根管工作长度有下列5钟方法 根据牙平均长度和冠根比例计算，不准确。,根管器械探测法（又称手
9、感法）：参考牙的长度将器械插入根管内，探察根尖口。当器械到根尖附近的根管狭窄处时，操作者手指感到有阻力。这个阻力处即为牙本质牙骨质界，由此可查明器械到达根尖的实际长度。此法操作者必须有丰富经验。,（3）X线照片法：在正确操作下，线片上的牙齿长度与牙齿的实际长度是相等的。根据牙片测量根管工作长度，为避免由于角度不准确而造成的牙齿长度失真，也可将器械插入根管后，摄X线片，然后按下式计算： 根管工作长度=器械在牙内的长度牙在X线片上的长度/器械在X线片上的长度,（4）根管长度电测法： 原理：可概括为两种理论，一是沙田的“电生物学特性理论”他们认为口腔粘膜之间的电阻值是基本恒定的，不受患者的年龄、性别
10、及牙位等因素所影响。另一理论是黄力子等的“电学特性理论”。他们认为根尖孔至口腔粘膜的电阻值基本恒定，与牙周膜、口腔粘膜的生物学特性无关，而是一种物理现象。,本法已广泛应用于临床。与线片法比较，其优点是操作简便、经济、迅速、避免了X线的危害。影响因素：一是根尖孔直径的大小，另一是根管的干燥程度,（5）根管长度测量板：用标准平行拍照法拍X线片，用透明塑料制成1mm间隔方格的薄板进行测量。,根管清理 根管清理是手术成败的关键环节。 1）冲洗目的：消毒灭菌；溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物；润滑根管壁，有利于扩大和减少器械折断于根管内的机会；最好能使根管壁牙本质软化，有助于根管的化
11、学预备。,2）冲洗药物种类 国外最常用的根管冲洗药物是2%-5.25%次氯酸钠液。 国内最常用的为3%过氧化氢液及生理盐水。 3）冲洗工具：常用的为27号弯针头注射器。,4）影响根管冲洗效果的因素： 药物种类 根管的直径 冲洗的量 病变情况 根管内涂层,5）注意事项： 疼痛：3%过氧化氢液有氧化、除臭和杀菌作用，但对尖周组织有轻度刺激使用后要吸干，防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。气肿：过氧化氢液冲洗根管释放出氧，被压入根尖周区，偶尔引起皮下气肿。针头误吞：冲洗根管时针头因压力脱落，吞入气管或食管。,根管扩大 1）根管扩大的目的及目标： 目的：清除感染物质；打通根尖病灶的排脓通道；便于根管
12、内封药，以保证药物的消毒杀菌作用；便于根管充填，并使之根充严密和准确。,2）根管扩大的要点： 必须全神贯注，正确使用器械，防止折断于根管内。 根管口先用球钻将根管口稍扩大。 旋转使用器械时一般旋转时不要超过半圈。 扩大根管时，应根据牙长度在器械上放一标志，防止器械穿出根尖孔。 边扩大边冲洗，有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物，并可湿润根管壁。,3）根管预备的逐步后退法,根管预备后的效果清理扩大根管用有消毒作用的药物冲洗,可以使根管内细菌培养阴性率提高。根管经机械扩大后，并不能将根管壁的坏死物质彻底清除干净。能清理扩大的仅仅是主根管。根管手术显微镜（enddodotic operating
13、microscope ） 根管内视镜（endoscopy）是检查根管预备效果的最先进手段。,根管消毒 （root canal dressing）根管消毒不能忽视，也不能过分强调。它为愈合创造条件，但并不能决定能否愈合。根管消毒的方法大致有五种：药物消毒、电解治疗、高频电疗、微波治疗及激光治疗，其中药物治疗最常用。,药物的性能要求： 有广谱且有力的杀菌和中和毒素作用； 渗透力强，以便能达到牙本质小管和侧支根管内； 有持续的消毒作用，药效维持在24小时以上； 对根尖周组织无明显的刺激和毒害； 不会造成牙齿变色； 储存和使用方便。,封药方式： 一是将药物蘸在棉球上置于根管口。 二是将药物浸润纸尖或棉
14、捻后封于根管内或将非挥发性糊剂类药物用螺旋充填器送入根管的深部。 封药时间：5-7天。,常用药物：氢氧化钙（ calcium hydroxide,Ca(OH)2 ）氢氧化钙甘油糊剂氢氧化钙水糊剂甲醛甲酚合剂（FC）樟脑氯酚薄荷合剂（PC）樟脑酚合剂丁香油酚木馏油抗生素,根管充填是将去除牙髓并经预备的空根管用一种密封材料充填起来以隔绝根管和根尖周组织的交通,防止再感染。,根管充填的目的和作用目的：封闭根管系统，以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。作用：除了机械性的堵塞根管之外，还可借助根管充填材料有缓慢而持续的消毒作用，消灭根管内残余感染，并促进根尖周病变
15、的愈合。,根管充填的时机根管预备和消毒后，如无自觉症状，无明显的叩痛，无严重气味，无大量渗出液和无急性根尖周炎症状。,根管充填材料的性能要求 根管充填后有持续的消毒作用； 与根管壁能密合； 能促进根尖周病变的愈合； 根管充填后不收缩； 易于消毒、使用和去除； 不使牙变色； 对机体无害； X线阻射，便于检查。,根管充填材料的种类 1）硬性类根管充填材料：如牙胶尖、龈尖等 2）糊剂类根管充填材料：如根管糊剂、氢氧化钙及其制剂。,根管充填方法侧压充填法垂直加压充填法牙胶热塑注射充填法固核载体插入充填法,疗效及评定标准 （临床标准） 1、牙冠修复合适，牙咀嚼功能正常。 2、水肿及窦道消失，软组织颜色及
16、结构正常。 3、牙活动度在生理范围内。 4、无触、叩痛。,X线标准 1、牙根完全； 2、根管充填严密，充填材料抵达全部腔隙； 3、一般根管充填材料距根尖约1mm以内为最佳，如果根管充填材料距根尖2mm以上或穿出根尖，被认为是治疗上缺陷； 4、根管无侧穿、无异物颗粒及器械折断。,复查标准 1、根尖无吸收现象； 2、根尖周骨质在形态和结构上均属正常，没有新的骨质稀疏区发生，原有骨质稀疏区消失。,生物学标准 1、根尖周的炎症病变已得到控制； 2、根尖周和牙周组织完整； 3、完整的咬合关系；,疗效 大多报道在74-97%之间。 提高治疗成功率的方法：病例选择要谨慎、操作要仔细，洞形准备要适当，根管工作
17、长度测量要精确，挑选易于弯曲及锋利的根管器械，充填止点要正确，完善的根管充填必须经X线检查，每个接受治疗的无髓牙修复时能够预防牙折裂，根管治疗的整个过程必须注意无菌操作。,并发症及处理 1、急性炎症反应 在根管治疗术过程中或充填后，有时会发生急性根尖周炎症反应。 原因：器械穿出根尖孔损伤根尖周组织，将坏死物质推出根尖孔，封药剂量过多或药物刺激性过强，充填时机不合适或超充，或由于根管内有细菌存在等。,2、器械折断于根管内 在扩大根管时，如使用器械不当、器械原有损伤或治疗不佳等，可致器械折断于根管内。 3、髓腔穿孔 易发生于髓腔的狭窄部分和根管弯曲处，技术上是由于熟悉髓腔解剖，未掌握好开髓和根管扩大的方法。,4、器械落入消化道及呼吸道 器械落入气管或胃内是极少见的，但也是极严重的。 5、皮下气肿 在根管治疗过程中，由于使用压缩空气吹干根管，使使用过氧化氢液时因氧气分解溢出根尖孔，进入面部皮下疏松结缔组织，而发生皮下气肿。,6、牙折根管治疗后，因无髓牙较脆弱，如果牙尖过陡，制洞开髓时将牙体切割过多，或咀嚼过硬食物时，则易致牙折裂。,谢谢！,
