1、婦女更年期務實觀馬大勳婦女一生的生理變化，依非常規律的節奏運行，由一個活潑可愛的小女孩，至十四歲前後第二性徵出現，月經開始，子宮、乳房開始發育，皮膚細嫩有光澤，頭髮濃密油亮，發展出女性特有之魅力，此時即有生育能力，適齡可以結婚成家，為人妻、為人母，這段時間如太陽初升充滿活力，展現無窮希望。好時光不會長久不變，好花不會永久盛開，婦女年紀到五十歲左右會月經停止，這是生命中重大的轉折點，停經前兩三年會有月經不規則，經期間隔短、量少、稀稀落落，也有人在五十歲左右，月經突然不來了，此時已進入人生另一個階段，這段轉變的時間叫作更年期，此時婦女在生理或心理上會有巨大的變化，導致諸多不適，漸漸走向衰退之人生過
2、程，如同太陽西沉，漸失光輝，直至生命之盡。這是每位婦女都會面臨的課題。婦女更年期現象如何發生？婦女到更年期卵巢萎縮衰退，卵泡消失，失去排卵及產生雌激素的功能，在婦產科手術時，可發現在年輕婦女的卵巢飽滿，充滿大小卵泡，有如鮮棗，超音波檢查很容易顯現，且卵泡明顯，停經婦女則不見卵泡，有如乾棗。此時腦下垂體的濾泡刺激荷爾蒙，英文簡稱FSH 的分泌增加，以促進排卵巢排卵，這些荷爾蒙的互動，產生了更年期症狀。血液中 FSH值超過 20IU/L，即可作為更年期的診斷依據之一。卵巢衰退是永久性的，自然停經後，月經將不再出現，自然停經一年後叫停經後期，例女一位八十歲的婦女，五十歲時停經，在五十二歲至八十歲之時
3、間叫停經後期。此時更年期症狀減緩，但身體上之萎縮持續進行。有部份婦女在停經前，因手術切除雙側卵巢，或因化療，放射治療使卵巢失去功能，也會產生停經症狀。有婦女在 40 歲前，自然停經，叫卵巢早衰，亦可產生更年及停經的各種症狀和身體變化。婦女更年發生的年齡：女性初經出現因地區氣候有所不同，惟停經發生的年齡不論古今中外幾乎一致，西方醫學認為二千前至今的停經年齡是五十歲，在中國最有名的黃帝內經中有段婦女生理年齡變化的觀察，將婦女生理變化以七年為一期，言道：二七（十四歲）天癸至，任脈通月事以時下，故有子四七（廿八歲）筋骨堅，身體壯盛，七七（四十九歲） ，任脈虛天癸竭，月事不來，形壞而無子也。可見五十歲前
4、後是月經自然停止的年齡。對婦女停經觀念上的改變：既然對婦女停經年齡古今中外都出現在五十歲時，古書亦無特別記述診斷治療，皆以生命的自然過程看待，現今大部份人亦有相同之認定，殊不知在廿世紀前，人類的壽命很少超過五十歲，例如在 1936 至 1940 年間，台灣婦女的平均壽命為 45 歲（見台灣人口與社會變遷一書，聯經出版） ，出現更年期症狀的機會很少，因此少數婦女更年期的現象很少關注。二次世界大戰後，除第三世界國家，如非洲、中東、亞洲、東南亞地區一些國家外，沒有全面性世界戰爭，各國都在注重經濟發展，有能力推進醫學進步，免疫學及公共衛生的發達，使大部份傳染病防治成功，以至人類平均壽命普遍延長，在美國
5、 2000 年有 30%的婦女進入更年期或停經後期狀態，此一現象亦正在持續增加中。台灣在 2000 年時，婦女平均餘命為 78 歲，有 230 萬更年期及已停經婦女，現今十年過去，婦女平均餘命已達 80 歲以上，更年期婦女人數可能達 300 萬人以上，這些人在更年期所產生的一些症狀，因雌激素缺乏導致骨質流失，心血管疾病發生等，已漸漸是醫學上重要的醫療重點，不能再以生命的自然現象或順其自然而硬撐過關了，應當將生理變化轉成醫學化，就如同在過去認為肥胖是福相富泰，現今已被視為病態一樣。婦女壽命延長，停經後三十多年的身體健康維護，生活品質提昇，更年期症狀的治療等，就應該以疾病的治療和預防看待了。婦女更
6、年期的症狀，各種器官的變化更年期或停經對人體不同的器官都有一定程度的影響，包括皮膚、乳房、腦部、眼睛、骨骼肌肉、牙齒、血管、大腸、泌尿生殖器官等，由此可見更年期所產生症狀不限於某特定器官，而是身體全部，常見的症狀和器官變化有以下各項： 熱潮紅：80%的更年期婦女會出現此症狀，主要有陣發性潮紅、發熱、出汗、有時會伴有陣發性心跳加快，這是更年期最典型症狀，可作診斷之依據。 泌尿道萎縮；產生尿急、頻尿、排尿不順、反復發作之尿道炎。 陰道萎縮；發生老年性陰道炎，有異味，分泌物減少，陰道乾澀，性交疼痛，失去性交之滿足感。 心臟血管疾病，腦中風的發生；自更年期後增多，停經早期雌激素補充療法可減少其發生率。
7、 骨質疏鬆；導致骨質疏鬆原因很多，大概有遺傳、年齡、女性雌激素的欠缺、生活習慣少運動、煙酒過量，長期類固醇的使用。婦女因停經，雌激素減少，更加速骨質流失，使骨頭疏鬆容易骨折，常見的骨折部位是手腕、脊椎骨、股骨頭部位，骨質流失是無聲無息默默持續的在進行，很少人注意，等發生骨折導致痛苦，甚致失能時，已是事態嚴重了，因此每位婦女朋友對此應有認知，及早預防，儲存骨本才是正途。 情緒的變化；主要現象是情緒低落，失去自信、容易激動、焦燥不安、憂鬱失眠、疲累、性慾減退等，對這些症狀的治療，要考慮更年期之原因，針對源頭，不要只對單一症狀用藥治療。 女性對更年期心理上的矛盾；本想到月經停止可不用再煩惱避孕，再無
8、月經來潮的不便，經前緊張，痛經、月經頭痛，子宮內膜異位症的症狀可以緩解等。但立即要面對更年期諸多不適，又擔心走向老年，家庭事務的負擔、退休等等，又是另一項壓力，益增情緒上的困擾。 全身的其他變化；1.乳房萎縮，不再堅挺有彈性。2.停經後皮膚膠原蛋白減少，使皮膚變薄、鬆弛、失去彈性、乾澀粗糙、指甲易碎、頭髮變白、掉髮，這才是婦女最關心之事。3.骨頭的基質膠原蛋白減少，可使骨頭關節肌肉的疼痛。4.眼睛容易乾澀。 停經後出血；在更年期是婦女生殖器官癌症的好發年齡，尤其是子宮頸癌，子宮內膜癌最常見到。停經後若無任何荷爾蒙的使用而有子宮出血現象，皆屬異常，絶非月經，一定要追查原因，作出合理解答。多年來在
9、婦產科崗位上，診治更年期病人為數甚多，以下幾個案例供大家參考。1. 陳女士，民國 30 年出生，已婚，子女三人，幼教老師，其先生健在，民國 84 年 6 月初診，主訴是停經四年，有陣發性熱潮紅、盜汗、全身不適、失眠、情緒不穩、暴燥易怒、不講道理，鬧得全家不寧，曾經看內科，精神科並用藥治療，但成效不佳，經其友人介紹，至本診所診治，經問診、身體檢查、婦科內診，皆無異常，陰道超音波檢查，有子宮有小肌瘤，乳房超音波雙側乳房正常，子宮頸抹片檢查正常，開始用雌激素，治療三週感到病況改善，病人信心大增，每月按時服藥，每年定期作子宮頸抹片，陰道及乳房超音波檢查，子宮肌瘤並未增大，子宮內膜並無增生現象。連續治療
10、十一年六個月，病人狀況良好現在很健康。2. 吳女士，民國 33 年出生，已婚之公務員，有子女各一，先生健在，於民國 82 年，在她49 歲時初診，主訴是月經不規則，潮熱、全身酸痛、嚴重失眠、情緒不穩、無法工作，經過如案例一各項診查皆無異常，但血液中 FSH 值為 86IU/L，更年期症狀確認，開始用天然複合性雌激素（CEE）21 天及黃體素 10 天之配方治療，偶而加用針灸用手腕部神門穴，成效良好，亦如案例一作例行婦科檢查，用藥直至民國 96 年共十四年，現今病人狀況良好。3. 傅女士，民國 36 年出生，家庭主婦，育有二女，先生健在，民國 83 年在她 47 歲時，因月經不規則量少，有陣發性
11、心悸（經心臟科檢查無特殊異常） ，情緒低落，暗中哭泣，另有尿道時常發炎，經依案例一之檢查後，用雌激素與黃體素之配方給藥，每年一次例行婦科檢查。偶而因情緒低落，注射雙性荷爾蒙 Estandron 之針劑，至民國 95 年停止，治療共 12 年，病人現今已是祖母級人士，身心俱佳。4. 張女士，民國 38 年出生，家庭主婦，育有一女一子，生活優渥，民國 87 年在她 49 歲時，因子宮巨大肌瘤切除子宮，次年她先生去逝，原先開朗的個性急驟轉變，情緒低落，行為乖張，潮紅盜汗，全身不適，有時不能站立，嚴重時一天跑二次急診，內科、骨科檢查無異常，乳房超音波在左乳外上側有一 0.5 公分之小囊腫，症狀治療無顯
12、著效果，於是開始用天然雌激素普力馬林（premarin）0.625mg，每日一粒口服，成效不佳，後加重為每日二粒，症狀明顯改善，連續三個月反應良好，情緒已穩定，日後每天一粒，每月服用 24日，可達成良好的治療效果，偶而會停藥，不久原先不適症狀出現，日後持續用藥，每年例行身體檢查，乳房囊腫沒變化，至民國 99 年起改用 Livial（Tibolone）治療至今。5. 黃女士，民國 41 年生，生意人，育有一子，先生健在，夫妻感情良好，有正常性生活，自民國 97 年亦是她 56 歲起，月經不規則，輕度熱潮紅，人長得微胖，無其他病史，來診所作每年的婦科例行健檢，陰道超音波顯示有 3 公分大之子宮肌瘤
13、，子宮內膜厚度 0.3 公分，98 年檢查無異常，因為熱潮紅，她在其他診所用針劑注射治療，99 年初發現子宮點狀出血，原先不在意，以為注射引起，99 年 6 月初再次來我診所檢查，發現子宮內膜為 1.0公分厚，為求取其原因，作子宮內膜刮除術，取得標本送病理切片，結果為第一級（grade 1）子宮內膜腺癌，經病人及其家屬同意住院，將子宮及兩側卵巢輸卵管切除，病理報告為初期分化良好之子宮內膜腺癌，並無擴散情形，手術後恢復良好。以上幾個案例，僅為無數更年期婦女的縮影，也正顯示所受到的痛苦與折磨，親愛的好朋友，當您面臨此種情景時，不知您將如何面對？面對更年期的一般因應婦女更年期是一項重要生命歷程，千萬
14、不可斷然以生理自然變化視之，必須嚴肅面對。一般因應有1. 醫療提供者：負責診治的婦產科醫師責任尤為重要，需有豐富知識，臨床經驗、處理能力，可提供諮詢、檢查、治療。2. 更年期婦女：要適切的運動、日曬，注意飲食、補充鈣質，不可濫用不明止痛藥粉或藥水，勇於社會參與，須家庭成員支持，每年例行防癌健檢，請求醫師診治。藥物治療因為人類壽命延長，面對更年期症狀的治療藥，在廿世紀初開始探索，在 1929 年德國人從孕婦尿液中發現，種雌激素叫 Estrone（E1） ，因非水溶性，口服效果不佳。在 1930 年又從懷孕牠馬尿中發現大量水溶性雌激素，含有 Estrodial（E2） ，因其活性高，可作治療之用，
15、它是一種天然的複合物，除含有 E2 外，尚有 Estrone（E1） 、Estriol（E3）及微量雄性激素，及黃體素，學名叫 Conjugated equilin estrogen，簡稱 CEE，1942 年美國 FDA 核准上市作為骨質疏鬆症之預防，其商品名叫 Premarin，中文商品名叫普力馬林，在台灣 1979 年核准使用，它是一種較合於人體而且效果良好，價格便宜，是目前最常用雌激素治療劑。1997 年法國製成含天然 E2 的凝膠製劑，可抹在皮膚上，經皮膚吸收以達療效，對肝功能不良的患者最為適合，也是台灣目前常用的一種製劑。治療萎縮性陰道炎，可用普力馬林乳膏，直接用在陰道內，惟患者感
16、到不便，使用者較少。1968 年有合成的 E2 製劑，效果也很好，商品名叫 Progynova 即是其中之一。另外有種新一代的荷爾蒙治療劑 Tibolone，商品名叫 Livial是一種含有黃體素，雌激素及微量雄性激素性質製劑，主要特色是對身體組織有選擇性，除了一般雌激素作用外，對乳房有效降低侵襲性乳癌之風險，不會導致子宮內膜增生，使用者之接受度很高。雌激素與雄性激素的混合針劑對婦女性情緒低落有效，但不要作為例行治療之用藥，可偶而用之。有些所謂植物性荷爾蒙，現今都屬於食品製劑，有很大的廣告推銷，但其成分療效並不明顯，不建議作雌激素治療劑之用。藥物治療的正面效益用一種藥物可快速緩解更年期症狀，如
17、熱潮紅、盜汗、陣發性心悸。可緩解因雌激素缺乏導致身體各部位器官的萎縮，尤其在尿道，陰道萎縮導致不適。可降低骨質流失，防止骨疏鬆，減少骨折。停經早期使用荷爾蒙治療，可保護心臟血管，減少冠心病。可提振情緒及性慾消除焦燥不安。因為用藥須每年的婦科健檢，亦可早期發現婦科癌症或其他疾病。藥物治療的負面影響因更年期荷爾蒙治療是近五十年之事，副作用的研究報告，尚無有統一的結論，2002 年婦女關懷組織 WH1 報告，長期使用有可能增加乳癌之風險，有此說法引起大的恐慌，目前臨床上對婦女乳癌發生的年齡，發生原因認知差異很大，例如 WHI 在美國 Nursesstudy 認為連續使用 715 年，並不增加乳癌風險
18、，最近在歐洲的研究，連續使用 5 年以上,才增加風險，種種說法莫衷一是，惟一作法是為達成治療功效，注意追踪檢查便可。不宜使用荷爾蒙治療者有懷孕可能者，懷疑有乳房癌或子宮內膜癌，急性肝臟病患者，不可控制之高血壓者，有靜脈血栓患者。藥物治療注意事項1. 用藥前醫師應提供專業諮詢，告知其療效及可能副作用，應注意事項。2. 用藥前要作婦科檢查包括問診、婦科內診、子宮頸抹片、腹部超音波或陰道超音波（有性行為者）及乳房超音波或乳房攝影檢查，持續每年作一次檢查。3. 用藥處方依每人之現實狀況作調整，並非一成不變，應因人、因時作適當處方。4. 有精神疾病史者，如憂鬱症、精神分裂症的女性，應先會診精神科醫師配合
19、治療。5. 有肝、腎、心及血液病患者，應配合該科專科醫師治療。6. 停經婦女應作一次 DXA 之骨密度測定。卵巢早衰，在 60 歲以前婦女治療骨質疏鬆以荷爾蒙為首選藥物。總之，婦女更年期，停經期是一項重大醫療議題，衛生主管機關、醫師及全體婦女朋友都應面對，妥為治療，使她們有更好的生活品質和健康的後半生。後記：陳介甫教授，學貫中西，作學問認真，又是一位人蔘研究專家，曾任中國醫藥研究所所長，並在國內外及兩岸大學任教，平時注意國民健康教育，他是我的同窗好友，要我為思源學術基金會在國父紀念館舉辦的心身健康系列演講，以提昇社會相關的知識，為此，我認為婦女更年期知識對台灣 300 萬婦女的健康維護與生活品質的提昇有很大的幫助，婦女更年期雖然是老問題，但很多人甚至某些醫事人員的認識，藥物治療等還有許多誤解，為此我勇於承擔此一演講任務，並寫成婦女更年期務實觀一文，此文非學術論著，但採用資料有美國的 Novaks 婦科學，英國的婦科學教科書Gynaelogy by ten teachers，大陸的中醫婦科學，黃帝內經，北美更年期醫學會，骨質疏鬆醫學會的論文，台灣婦女更年期醫學會的文章，加上個人在臨床上一點小小的經驗寫成，所以非常的務實。我深切的認為婦女在更年期的荷爾蒙治療，對婦女的助益絶對大於負面的風險，治得巧，預防作得好，才是婦產科醫師的責任。個人才疏學淺，文中有不周之處，尚祈讀者多予指正。
