1、Braden 评分回顾调查资料回顾近期的这份调查旨在回答 braden 评分在预测褥疮危险中的表现。数据由于机构设备，病情和人数的影响而有所不同。尽管归类为有风险的预测评价总是中等，但是由于有效护理对病人的复杂影响，它们有可能被低估。与之相对，归类为无风险的预测评价总是很高。回顾人的结论是 braden 评分在预测褥疮危险中是有用的预测工具，同时必须接合临床护理诊断和一系列褥疮防治措施。既然医疗卫生机构竭力减少不良愈后，就有很多方法来预测存在不良愈后危险的病人。作为预测褥疮危险的 braden 评分是一个被广泛运用的筛查工具，也可能是一个涉及面最广的评估。这项调查旨在回答以下问题：1， Bra
2、den 评分在预测褥疮危险中，它的准确率如何？2， 当医疗设备和人群有变化时，Braden 评分的准确率会有变数吗，？3， 何时给病人进行 braden 评分，并且它需要多长的间隔时间来进行重复评估？4， 它应该应用什么样的分割指数？背景Braden 评分如图 1 所示， “Braden 评分是累积比率评分，包括 6 个评分项目（感知，运动，活动，潮湿，营养，摩擦 剪切。每一个评分项目分为 1 至 4 分，摩擦剪断除外，它是 1 至 3分，总分跨度有可能是 6 至 23 分。 ”分数越低，风险越高。通常分割指数是被用来归类有危险和无危险。塑造 Braden 评分精准性的措施当衡量一个诊断试验的
3、准确性时， 人们往往把得出的结果和“金标准”相比较。在预测褥疮危险这个个案中， 却没有金标准 ;病人是否发生褥疮就是其金标准。这一点欠理想，因为医疗机构所提供的护理质量会对褥疮的发生有所影响。理想的调查情况即是进行 braden 评分，接着不给于任何防治方法，然后直接记录谁发生了褥疮，谁没有发生。这样就会使必要的护理停滞，很显然，在道德上这是一项让人难以接受的调研。于是， 我们必须接受在研究其评分的预见准确性时，护理质量是不定的，意思是说它干涉了我们评估 braden 评分分类和发生褥疮两者之间关系的能力。这种迷惑性会在预测将来情况时持续存在，并使其准确性有所不同。试验的精确性可以通过几种方法
4、来塑造，每一个都提供了不同的角度（看图 1 和 2） 。真阳性比率是发生褥疮比率并且被 braden 评分归类为有危险；它还能归结成测验敏感性。真阴性比率是那些没有发生褥疮人并且被归类为无危险的比率，还被称为测验特殊性。假阴性比率和假阳性比率也能非常容易的计算出来。于是，真阳性比率和真阴性比率开始于一定数目的特殊愈后的病人，从而计算出成功预测的比率。阳性预测价值和阴性预测价值的正确衡量在其干预预测方法时是非常有用的，因为计算了阳性预测评价和阴性预测评价因素在褥疮发生率中，一系列新状况的案例每个案例筛查的发生率。阳性预测评价是那些被归类为有危险并且发展成褥疮的比率；阴性预测评价是那些被归类为无危
5、险并且没有发展成褥疮的比率。例如，42%阳性预测评价意味着每100 个被 braden 评分归类为有危险的人中，有 42 个发展成褥疮。进一步叙述，100%42%=58%归类为有危险却没有发展为褥疮。阴性预测评价的计算方法雷同。100%-NPv 就是被归类为没有危险却发展了褥疮的比率。Figure1 图 1 Braden Scale （BS）褥疮预测评分 患者姓名 评估人姓名 感知能力 病人能够有效 对由于压力造 成的不适做出 反应的能力 1、 完全受限对疼痛刺激无反应，如呻吟，退缩，抓紧，原因可能为意识水平降低，麻醉，或是病人感知能力受限2 非常受限只对疼痛刺激做出反应，不能有效叙述不适，只
6、能呻吟或是烦躁不安，或是病人感觉能力受损，使病人不能感知疼痛3 轻度受限能对命令做出反应，但是不能常常交流不适或是有翻身的需要或病人有 1 或2 个肢体感知受损限制了病人感知疼痛的能力4 无障碍能对命令做出反应，没有感知缺陷限制病人感知疼痛的能力湿度皮肤所处的潮湿程度1 长期潮湿皮肤总是浸于汗液，尿液， 。每次翻身移动病人时，病人总是湿的2 非常潮湿皮肤经常，但不总是潮湿，每班至少更换一次床单3 偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，除了固定的每日更换床单，还需尓外更换一次4 很少潮湿皮肤总是干燥，只需要常规更换床单位活动身体活动程度1 绑定在床只能局限在床2 绑定于椅能走几步，但非常有限，或是不能走，只能搀
7、扶在椅子或轮椅上，不能承受重量3 时有行走每天时有行走，但是路程很短，需要搀扶也可不需要，但是大部分时间都在床上或椅子上4 经常走路每天室外走路至少 2 次，在清醒时间内，室内走路不少于每 2 小时一次运动能改变，控制体位的能力1 完全不动完全不能独立改变体位2 非常受限只能轻微改变体位，不能独立的经常或是大幅度的改变体位3 轻微受限能独立的，经常的，轻微的，改变体位4 无受限能独立大幅度的更换体位营养经常的饮食模式1 非常不良从来不吃整顿饭，除了供应的食物，很少多要，每天吃两份或更少，蛋白质摄量过少，。很少饮水，很少喝奶饮品或是病人禁食，只能吃流质，或只能静脉给液超过 52 可能不足很少吃整
8、顿饭，吃部分所供食物。每天蛋白质摄入只有 3份肉或奶制品。偶尔吃辅食所饮液体少于标准量3 充足能吃光大部分食物，4 份蛋白质供应都能吃完，很少拒绝饮食或是病人有肠外营养4 非常棒每顿都吃，从来不拒绝食物，4 份肉和奶制品都吃完，主餐之间不需要尓外添加食物。天摩擦和剪切 1 问题运动需中量至大量协助，不可能完全抬起病人而不在在单上挪移，经常在床上或椅上滑动，经常需要重整体位。挛缩，躁动使病人几乎长期摩擦2 潜在问题活动需要轻微协助，改变体位时，会对床单，椅，约束设备有一定程度摩擦。大多时间能在床上，椅上，保持不错的体位，但时有滑下3 没有明显问题独立活动，肌肉足够有力，床上，椅上能保持好的体位1
9、998 年至 2002 年期间，在所有领域里用“braden scale”在 Cinahl 和 MEDLINE 数据库中搜索，共发现 27 种阐述，其中 15 个调查研究是英语语言。但是搜索内容只是研究 braden 评分的精确性和其运用情况，并且比较 braden 评分和预测褥疮危险的其它方法，却是没有发现任何结果。这项研究主要聚焦在 braden 评分被接受，是因为其实施时提供了大量数据。研究调查了 10 份报告，其中一份报告被淘汰，因为它的数据相当的复杂矛盾。最终结果，9 份调查报告得出 7 项研究发现。 （图 3 反映了这项调查） 。发现在图 3 中有重要细节和发现。全部调查和正确预测
10、基于所有级别褥疮的发展，尽管有人将褥疮等级细化。在这部分，笔者根据这 9 项报告的数据分析得出结论。为了指明每个结论的证据支持，图 3 中每个研究都有一个插入行的结论。褥疮发生率首先，我们指明一下图 4 的褥疮发生率。心脏手术病人（6 ）和黑人，从在多个医疗站（1B）5%的发生率到在高质护理机构（1A）中 24%，有所不同。甚至在少数人群中，少数黑人也会有很明显的不同。在一个大型不同地点的调查中（1B）发现了 5%的发生率。然而，在手术病房 7，为数不多的老年黑人里，却有 21%的发生率。很难来决定人数，机构，研究方法的不同而造成了哪种不同。预测准确性运用不同人数，不同分割指数，不同 brad
11、en 评分时间来归类这些有危险系数的病人，其预测精确率有所不同。图 5 里有 TP,TN，PPV 和 NPV 不同评价的论据。为了减少不同，以下所提供的评价范围基于除去了研究（3，6 ）和少量案例结果的数据（ 7） 。1. 如果 braden 评分只对病人实施了一次，正确预测率为 6%至 88%。在 VAH 调查 1A中 6%的评估低于其它评估，可以被认为是一个轮廓。当它下降时，真阳性的归类范围是 38%至 88%。继而有 12%至 62%的人没有归类成有危险却发生了褥疮。2. 归类为无危险的正确率高于归类为有危险的真确率。较高的真阴性评估反应为 55%至 92%，假阳性率是 8%至 45%。
12、3. 阳性预测评价数据显示出被归类为有危险的中，有 9%至 42%发生了褥疮，有 58%至 91%没有发生褥疮（预测过度） 。阴性预测评价数据显示归类为没有危险的，88% 至99%没有发生褥疮，1% 至 2%发生了褥疮（预测过低） 。4. 两项研究显示入院当日的 BS 评分不能最好的预测危险。而急诊入院 24-48 小时和非急诊入院一周时的预测更为准确。5. 研究发现最好的分割数值通常是 18（1A）和 19（2A，4） ，尽管各医疗机构和评估时间的不同，所得出的数据也有明显不同。6. 研究中所提供的数据资料可用来计算预测领域。它是一个有应用价值的研究，因为它使这些机构组织意识到实行这项措施可
13、以期望很多好处。为了计算评价领域，必须知道褥疮发生率，它通常结合 braden 评分的预测正确率。 （图 2） 。如果筛查1000 人，发生率为 9%，设想的真阳性率是 70%，1000 个筛查中，63 个有望是真阳性分类，那么预测值是 6%。7. 为了得到 BS 在急诊室表现的清晰画面，我们开始研究分析这些发现结果。PPV 和NPV 的数据从急诊，非 ICU 机构大量的案例中抽出基于同类群体的合理性。这两项研究中 PPV 水平是 31%（入院时） ，21%（48-72 小时） ， 30%（非特殊时间） 。这些PPV 水平指出：被归类为有危险的，69%-79%没有发生褥疮；它表明了 BS 的过
14、度预测。在同样的两项调研中，NPV 水平是 94%，99% 和 94%。这些 NPV 数据表明在急诊机构中正确的阴性分类的有非常高的表现。它没有错过一些有危险的病人，没有高水平的过低预测。这里插入一下名词定义。真阳性（TP）：发生了褥疮并且被 BS 归类为有危险的比率。真阴性（TN）：没有发生褥疮并且被 BS 归类为没有危险的比率。假阳性（FP）: 没有发生褥疮却被 BS 归类为有危险的比率。假阴性(FN)： 发生了褥疮却被归类为无危险的比率。阳性预测评价（PPV）归类为有危险同时也发展成褥疮的比率。阴性预测评价（NPV）归类为无危险并且没有发生褥疮的比率。预测值： 在所给的定量的筛查人中真阳
15、性的数量，通常是每 1000 个人中的真阳性数量。预测值的不同依赖于其人群中的发生率。讨论多样性。首先我们必须认识到发现的多样性， 这些无疑是由于多样的调查方法：。实施 BS 的时间和频率不同。有的研究运用一次的分值，而有的运用平均分值。不同的分割数值。研究中，对褥疮不同的定义。调查人员在 5 项测试中评分，而护士在其它两项测试中评分。参与者不同漏失水平。所有方法上的不同导致了发现的不同，使调查医疗机构和人数模式变的非常艰难。这项结果发现的多样性提醒我们，当预测和预防褥疮发生时，我们有必要同时考虑病人个体的情况和环境情况。医疗设施机构不同，包括护理人员配比，人员技术，护理质量，这些都应该考虑到
16、预测褥疮发生中。简短言之，一项简单易行的风险评估不能涵盖能否发生褥疮的方方面面。与临床诊断的比较讨论至此，我们不禁会问“BS 评分会比临床上运用的评估方法更能预测褥疮的发生吗？”这个问题复杂并且其证据显示出他的局限性。在一项广泛的调查中（1998 年）McGough（2000）发现只有两个研究点到这件事（Salvadalena，Snyder，人群可以是入院病人，追踪其整个住院期间或是特定的一段住院时间是否发生了褥疮。实施褥疮预防措施时包括 BS 的运用，在 BS 分数和预防干预中应该有一些连接。他们已经制定出了几个不同的危险水平。在 Goodridge et al 研究中（4 ）中，创造了 4
17、 个危险水平（无，低，中，高） 。有趣的是，褥疮发生率在三组危险水平人群中是一样的（25%） 。这些发现质疑了把病人分成高于两组（有危险和无危险）的价值。另外一项调查，针对每一个危险因素做出了特定干预标准。于是，如果一个病人被归类为有危险，临床人员就可以看一下实施标准。在特定的项目里，较低的分数会是临床人员考虑相应的预防措施。需要强调的是没有调查数据显示来支持这个提议。然而，它却是一种危险评估到预防干预的一个连接。调查发现褥疮的发生率在所有医疗机构中并不少见。不幸的是，调查 BS 的准确性评定并非其真正正确率。然而，错误方向已经知道，尽管调查发现指出 BS 有低至中等的阳性预测正确率，我们却可
18、以推断有危险归类的准确率会较高，如果在病人住院期间没有给予这些预防措施。BS 确实有过度预测的趋向。然而，它判断的准确率，并且能引起临床人员的注意已经做够成为在褥疮防止项目中不可分割的一部分了。Table1 图 1 临床实验中可能的结果实际情况发生褥疮 没有发生褥疮Braden 评分（BS）归类有危险无危险真阳性（TP）假阴性（FN）假阳性（FP）真阴性（TN）Table2 图 2 衡量预测准确性方法举例实际情况发生褥疮 没有发生褥疮Braden 评分（BS ）归类有危险无危险TP=63FN=27N=90FP=182TN=728N=910N=245N=755Table3 图 3 调查发现图研究
19、序作者国家问题不同点设计 实验规模 人群调查发现号 1A Bergstrom et al 1998美国预测有效性分割数值判断时间随机抽取N=843；年龄 19平均年龄=63入院时无褥疮结构：TCC, VAMC,SNFBS 分数IR:TCC=9%;VAMC=7%;SNF=24%TCC:入院时最佳分割指数是 16，48-72hrs 是 18.入院时:TP=38%;TN=92%;PPV=31%NPV=94%.48-72hrs： TP=88%TN=68%;PPV=21%;NPV=99%VAMC: 19 best cut off at admission and at4872 hrs. At admis
20、sion: TP = 50%;TN = 82%; PPV = 17%; NPV = 96%.At 480-720: TP = 80%; TN = 73%;PPV = 17%; NPV = 97%SNF: 18 best cut-off at all times.At admission: TP =74%; TN = 60%;PPV = 37%; NPV = 88%. At 480-720:TP = 72%; TN = 68%; PPV = 42%;NPV = 89%1B Bergstrom TP = 75%; TN = 76%;PPV = 17%; NPV = 98%;Total correc
21、t = 76%Whites: Best cut-off at observation beforefirst pu is 18; TP = 70%; TN = 77%;PPV = 41%; NPV = 92%;Total correct = 75%BS and high body temp predictors of pu inBlacks,* BS and age predictors in Whites2A Bergquist age 60, average age _ 79; no pu on PPV = 10%; NPV = 96%admit; nonhospice. Setting:
22、 home healthcare; prevention program in place; BS IR=6%Best cut-off at admission and at week 1 = 19:Admit: TP = 56%; TN = 67%;PPV = 10%; NPV = 96%. Week 1: TP = 70%; TN = 62%; PPV = 9%; NPV = 97%入院 24 小时 50%发生了褥疮老年人得褥疮多余非老年褥疮组病情状况多样非褥疮组褥疮组 BS 低于非褥疮组scored by staff2B Bergquist 2001Untieds tates数值，预测追
23、溯性，连贯性 N=1684；大于 60 岁平均年龄=76，无褥疮，老人院，有高质量护理大多褥疮发生在 26 住院日内，平均日为 55 天，分割指数为 19 会更好，活动，湿度被预测，2 或 3 项不足够3 Carison，Kemp&Shott,1999United states分数，频率，时间，预测期望性，连贯性，N=136，average age=58；no pu 3 个重症室IR=12%， 82%的褥疮发生于 72 小时之内，所有褥疮病人给予减压措施。随着意识水平，BS 分数减少，褥疮危险系数增加注： 剩下的表格，我就不翻译了，因为大体上你结合着看，就足够了，很多也不用翻译。Table4 图 4 和图 5 ，不需要很多改动。说一下名词简写所指。BS，Braden 评分；pu，褥疮；n，实验规模；TCC,第三护理中心； SNF，护理技术过硬的机构；VAH，可能是老练的医院或这个医院名字的简写；HH，家庭护理；CC 危抢护理中心；LTC，长期护理； AC，急救护理；IR,发生率。
