1、会议主题：2012 年北京慢粒公益讲座会议时间：2012 年 08 月 11 日（上午）会议地点：好苑建国酒店二层好苑厅主持人：今天的讲座大概分为 4 个部分，每个部分大概 40 分钟左右，第一个 40 分钟是江倩大夫会讲关于 CML 诊断和治疗方面基础的知识，第二个 40 分钟讲关于 CML 最新的治疗以及国内外的进展，也是由江倩教授为大家分享，随后有 40 分钟的提问时间，最后会有 40 分钟是病友们彼此间的分享。我想问一下，今天来的病友里，有没有诊断到现在 10 年以上的？有 4 位，我们希望大家可以分享一下经验。今天我们非常荣幸地邀请到了国内在慢性粒细胞治疗领域里面有着最丰富经验之一的
2、医生江倩大夫。因为我们知道，医生是非常、非常繁忙，工作压力是非常大的。不知道大家去看江倩大夫门诊的时候有没有注意到会有医生助手，这个项目是新阳光从 2009 年 3 月份开始的，我们当初看到江大夫那边一个人会特别忙、特别辛苦，而且经常前一天值完夜班之后，第二天早上 8 点开始给大家看门诊，江大夫上午的门诊一般要看到下午 1、2 点钟，这是很正常的事情。下午看完门诊之后又要回病房继续值班，所以说医生是非常辛苦的，我们也特别感谢江大夫能在百忙之中抽出时间来给大家做这样的讲座，我们也是非常感动，也非常感谢江大夫能够抽出时间来，现在我们有请江大夫。江倩：各位病人大家上午好！我觉得是今天是一个大的门诊，
3、因为这么多的病人，我能够看到至少有一多半病人都是我的病人，很长时间了、多少年了都跟他们在一起，给他们提供医疗的治疗。可能其中很多病友曾经听我讲过，今天又是一次，内容可能跟过去有重复，大家看看哪些有兴趣，或者有什么疑问的地方就跟我提出来。我看到了日程的安排后做了调整，我把这次讲座从疾病的认识、诊断到治疗都融在一起讲，多留一些时间让大家提问。大家都知道我们身体里面造血干细胞是从哪来的？是从骨髓里来的，最能给我们身体里面提供造血干细胞的骨髓是存在于砭骨里的，长骨里面也有，这种砭骨比如说像胸骨、髂骨，这个骨头里面都有很丰富的骨髓。而真正与这个疾病很相关的血细胞是红细胞、白细胞和巨核细胞这三大类，巨核细
4、胞最终分化成血小板。白血病就是这三大类细胞中的白细胞出现了问题，所以叫做白血病。白血病病人主要是因为骨髓或者外周血里面（应该说最根本的源头是骨髓），白细胞这个系统里的造血出现了问题，正常的都应该从很原始的细胞逐渐往下分化成熟，而它却被阻断在某一个不成熟的阶段，它就分化不下去了，不能往成熟走下去了，大量不成熟的原始的细胞淤滞在一起，导致了这样的结果a1 。我们知道只有成熟的白细胞才能够从骨髓游离到我们正常人的血液当中，它有抵抗疾病的能力。如果是这种不成熟的功能不健全的细胞大量游离到血液中，这些病人就容易发生感染，因为这种白细胞的恶性增殖，也压抑了正常的其他系统的造血，比如说红细胞的造血受抑，出现
5、贫血，巨核细胞造血受抑，出现血小板减少，或者是调节的紊乱。血小板可能不会减少太多，血色素也不会降低太多，但是它们的功能被压制了，尽管数量正常，功能的缺陷将导致这些病人出现贫血、出血、感染。最直接的检查就是我们去查血得时候发现不正常，这个血并不仅仅是我们平时去抽一针，看看血常规那一大堆数。你们要注意，在看到那个血常规报告的时候，医生只关心三个数，白细胞、血红蛋白和血小板，其实血常规报告单上你们还可以看到好多的平均血红蛋白的浓度、体积那些，这些数据对于咱们这些病人不太重要，你们也别看到那些拿到那个结果，花花绿绿的，那么多箭头有高有低的，别害怕，不看那些，我们看的是什么呢？除了看这张化验单的上的三个
6、数：白细胞、血红蛋白和血小板以外，还要涂一张分类，玻璃片，这个对于我们白血病病人一定不能落，每次都要测。这个是玻璃片上的信息提供的分类的结果，才是我们真正需要了解的。这个对于你的疾病的认识和你吃药疗效的控制，这个是非常关键的信息，所以以后做血象一定要包括两个，起码在人民医院是这样，做一个血常规，再涂一个玻璃片，很多单位不做玻璃片的检查，这都是不对的，这会漏掉很多问题。等到查血象时发现白细胞都很不正常了，其实你那个玻璃片里面早早就出现了，在早期出现个别的早中晚幼粒的时候，你的血象全部都是正常的，等你的血象都不正常了，那外面的玻璃片已经一塌糊涂了，所以同时都要发现，玻璃片可以比血常规更早的给我们疾
7、病的现象提供一些信息。说到白血病大家应该都知道，我们在座的很多病人患的都是慢性的白血病，其实还有一大类，就是急性的。而这两个急和慢，我们从字面上都能理解，它是一个病程的差别。急性的一般来的很快，从发现症状到诊断出来常常不超过一个月，而且急性的白血病预后很不好，如果你不做任何治疗的话，一般的生存期不会超过 3 个月，这是急性的特点。慢性就是另外一回事了，慢性的白血病，比如说你要是不去做正规的查体的话，你都不会发现。其实很多病人都是偶然发现的，比如说因为一个感冒去查一个血象，然后突然发现血象这么不正常，或者是因为一个常规的查体发现脾大才发现。也有一些病人，平时没有太好做定期医学检查和检测的习惯，他
8、发现肚子特大，其实是有了特大的脾都影响到吃东西了，吃不下去饭、肚子很胀了才发现。其实正常人的脾是根本摸不到的，而脾要长到很大并且都影响吃饭了，是好多年的时间，绝对不是 1、2 天，也绝对不是几个月的时间。所以慢性病有这样一个特点，它是逐步起病的，诊断的时候可以没有症状，病程很长。现在说说慢粒这个病，一般是这样子，有人做过研究，这个病如果真的是被诊断出来的时候，或者是你们因这个病来就诊，或者是以相关的症状来就诊的时候，我们再给你去做基因和染色体发现是这种病，其实你这种病的基因和染色体在身体里面存在 5 年以上了，非常隐秘。它在早期的时候是一个细胞学的（白变），然后逐渐才发展到一个病，基因的这种改
9、变是潜伏很长时间的。分类里面这是刚才说的慢性和急性两大类，急性分急性髓性和淋巴，慢性也分慢性粒细胞髓性的和淋巴。慢性髓性白血病其实就是过去总叫的慢粒，就是我们很多病人现在正在患的疾病的类型，还有就是慢淋，慢性淋巴白血病，这么两大类。慢性淋巴白血病其实也是一个很慢的病，现在治疗也有很好的治疗，现在总归来讲，慢性的病的治疗，还是比较有好的出路的，急性的要差一些。还有做分子学 BCR-ABL 的基因，有时候我们会在胳膊血抽一针也能够看，但是做骨髓检查的时候也能够看，这两个都可以。但是这两个数值之间有差别，有的病人同时做了之后会觉得，怎么这个高、那个低，这是有差别的，每个人都不一样，有的人就基本相同，
10、有的人就不同，但是两个都是能够反应你身体残留白血病的水平的。当你做骨髓检查的时候，你可以同时基因也从骨髓里抽。但是我们很多病人时间很长了，骨髓早就转阴了，染色体早就转阴了的时候，你再做染色体都是阴性，你就没法评估你的病情了，那么你就要用更加灵敏的指标评估。你身体里面的基因还有，染色体这个层面消失之后，就看基因水平是不是能够更低。那时候不做骨穿的时候，就可以拿外周血测基因。我们血液学的检查是最基本的、最初步的检查，要看血细胞的基数，要看外周血的分类。再有遗传学的检查就是看染色体，费城染色体，一个是看它的数量，还有一个是看它有没有其它染色体的异常。再有就是分子学的检测，也就是测基因，测基因的水平，
11、实际上在刚得病的时候，或者疾病复发、疾病进展的时候都可以看到这个染色体，但是这个染色体转录出来的基因，因为在身体里白血病负荷比较低的时候，染色体看不到的，就只能查基因了，而且基因是更灵敏的方法检测。打个比方，你如果拿一袋大米去称它的重量的话，你可能拿一个大地称就能够称出来，但是如果那个大地称在你测一团棉花或者别的很轻的东西的时候，它的敏感性不行，它测不出来，你是不是得用天平去称？身体里面的肿瘤负荷在很低的时候就要用不同的方法去检测，是这个意思。这个病从病程上主要分三个阶段，慢性期、加速期和急变期，如果你要去理解为早期、中期、晚期也可以。一般来讲，慢性期的持续时间是比较长的，3-5 年，加速期一
12、般是 1-2 年，急变期也就是几个月。慢性期大多数病人在刚刚得病的时候是慢性，80%90%的病人刚刚得病是以慢性病起病的，但是也有很少数的病人是以加速和急变期起病的。我们刚才说的这个是一个自然病程，慢性期 3-5 年，总体来讲这个疾病也就是 5-6 年的时间，这是慢粒患者不做任何干预的自然寿命。在比较早期的时候，用羟基脲、（马利兰）治疗，尽管可以把这些人的血象压下去，但是它不会改变这个病程的整体的预后，整个病程也不过如此，该多长时间就多长时间，什么时候该急变就急变，只不过就是压压血象，让你看着细胞接近正常，羟基脲可以收缩脾压，用了之后束缚一点，症状性的改善，但是根本的问题解决不了。对于慢性期，
13、其实早期的时候医学上是有一些特定的指标的，比如说原始细胞没有超过 10%，基本上都是一些中晚幼粒，而原始细胞比较低的，不超过10%的，嗜碱细胞也不超过 20%，一般来讲，这个阶段对很多的治疗效果还是可以的，比如说你用羟基脲之类也能压压血象。但是一旦进入加速期，那就不一样了，它常常对曾经、以往的治疗失效了。比如原来你可能用干扰素或者羟基脲都管事，但是一旦进入了加速期，它的第一个反应就是压不住血象，或者开始骨头疼，或者是发烧，全身哪儿都难受，嗜碱细胞可以超过 20%，原来都挺小的脾脏可以迅速增大，这个是一个加速期的情况，或者是血小板越来越降低，血色素越来越降低，不是与药物相关，比如说你这段时间加量
14、了，药物原来剂量低，我现在加高剂量了，那么这时候可能会血象低，但是这个如果要进入加速期，不是与吃药、加量有关的，这些都是加速期的指标，这其实就是一个疾病从一个稳定状态往一个不稳定状态发展的过程。急变期，特定的指标就是原始细胞要达到一定的数量，20%，有的标准是达到 30%以上，这些整个就成了一个急性白血病的表现了，那它的预后就很差，这种急变期的白血病还不像急性白血病，它比急性白血病还恶，它是从一个慢性的过程转过来的。你们有时候来看我门诊的时候，我门诊上还有很多急性白血病的病人，他们一来就是急性白血病，那他得了病之后治疗，也有很长时间的稳定期，而这个慢粒，它从慢性期转过来的急变，那疗效就特别不好
15、，能够再缓解的可能性就非常低了，所以我们尽量的是通过很多方法、措施，让它不要进入到加速期，不要进入到急变期，尽量拉长慢性期，其实这是我们很重要的治疗策略，这是急变期之后的两种状态。我们的治疗目标，第一个是我们希望能够控制这个人的血象，这个病人的血象要达到正常，也就是获得血液学的反应。白细胞、血小板、血色素起码不能高于正常，可以低，你说白细胞 3 千多，血小板 5 万多，这没关系，这是药物的作用压下来了，不能高，高了就不行了，就有问题了。分类得完全正常，不能有中晚幼粒，嗜碱粒细胞不能超过 5%，脾脏要摸不到，不是 B 超照不到，而是脾脏摸不到，医生在你的身体上摸不到，这就是获得了血液学的反应。第
16、二步，我们要看染色体是不是能够转阴，这是我们的第二个目标，也就是细胞遗传学的反应。第三步就是要看分子学的反应，就是看基因的水平，基因其实和染色体是导致这个疾病发生的本质，这个基因和染色体是什么关系呢？染色体上存在的那段小基因，染色体消失了，但是基因的表达产物还可以有，那么这个基因的消失会很慢的，你别看到自己的检查结果上总有融合基因，我还阳性着呢，不要害怕，第一步你只要染色体转阴，这就是治疗的成功。第二步，基因下降到一个安全的界限就是成功。比如说基因要能够降低到 3 个 log 以下，就是比在治疗前平均水平降低 1 千倍，这就是一个理想的结果。因为现在的研究证实，首先，如果你染色体全部转阴的话，
17、那么生存期延长是非常大的可能，90%以上就是非常大的可能，也就是说我们通过任何的治疗，只要能够染色体转阴，就是治疗成功。第二步，如果基因能够更低，低到 3 个 log 或者测不到就更好了，这是锦上添花的事。所以就是说，只要我们的治疗中获得了染色体的转阴，获得了基因的下降就是治疗成功，不一定要求非得基因完全转零，转零更好，没转零但在一个很低的水平，现在认为也是安全的。起码在目前追踪的时间里，这些病人都没有发生或者说很少发生疾病进展。你别总是看到基因总写着阳性，就觉得怎么总是不转阴，就觉得很不好。其实不是，只要你的染色体转了就行，基因只要落在比较低的水平，我们认为就是稳定的。还有一个，我们更主要的
18、追求目标，如果好多病人这些都没转，那么血象控制也行，这是第一步的目标，如果达到了也行。我们期望的是什么？延长生存，还有提高生活质量，现在慢粒这个病已经不提倡一定要根治了。可能好多病人都会说做骨髓移植能根治，根治的这个概念听起来很有诱惑力，觉得这个病一定要去根。这是可以的追求，但实际上你在追求根治的过程中，付出的代价是相当大的。从一九八几年到两千年初，欧洲骨髓移植组积累了 20 多年的病例，用上千的病例去分析慢粒病人骨髓移植的情况，结果发现 20 年统计下来，只有 40%的人根治了，而 60%的人或者在移植过程中死了，或者移植之后复发，总之，移植成功与否就是看能不能根治，这种成功率只占 40%。
19、那我们自己的研究，在最近做的研究里面发现，移植和吃格列卫相比，5 年、6 年，最长的是10 年，因为毕竟有长有短，取一个均数是我们最决定性的数据的话，5 年到 10年越来越拉长的时间里，移植存活下来的比例是 78%，而格列卫是 95%以上，这是一个非常显著的差异，在这么多病人里，没有一个病人是因为吃格列卫引起相关毒性死亡的，而移植里面有 20%多是因为移植的相关毒性也就是移植的并发症死亡的，他并不是死在慢粒这个病上，是移植治疗本身的并发症上。这 78%的人活下来，里面有相当一部分在移植后又出现基因的复发，或者染色体的复发，又吃格列卫给他拉回到疾病稳定的。那么也就是说这 78%的人也不是单用一个
20、移植就获得的数据，有的人还辅助了药物，辅助了格列卫的治疗，才获得了长期生存的结果。所以总体来讲，吃药治疗慢粒现在是绝对的提倡的，尤其在慢性期里是绝对提倡的一线治疗，而不是移植。不去追求根治，而是追求我们只要能够控制这个疾病长期生存。就像我总说的，很多慢性病的，高血压、糖尿病的病人，谁也没说我一定要根治心脏病、根治糖尿病，都是控制，拿胰岛素控制血糖，长期吃药控制高血压，不影响他的生活质量，不影响他的生存。现在慢粒这个病，因为有了格列卫等药物之后，已经使慢粒病人的寿命接近于正常人，所以再得了这个病，真的不用特别害怕了，因为有好药。一代、二代药物的推进，以后还会有更好的药物的治疗，可以使这个病能够获
21、得很好的控制，能够延长大家的生存。这个药物，我们是在 2001 年的 4 月开始做临床实验，第二年就被批准在中国正式使用。也就是说这个在中国的注册的临床实验是在人民医院做的，一个外国的药物想进到中国，必须得在中国做实验，你看老外吃的好，效果那么好，得在中国人身上验证，这个药物的验证就是在人民医院，全国、全大陆就是在人民医院，当时我们有一批病人，150 多例病人进到这个实验里，那么慢性期的病人，现在大部分还都在，急变期的病人就剩 1、2 个了，加速期的病人也还有 1/3 的人在，都是一个不错的结果。但是格列卫应该说现在是一个，全球或者中国全部都认为这是一线最好的药物，它的治疗慢性期的病人一天是
22、400 毫克，加速和急变期的病人推荐是600 毫克，但是我们也有一些加速期的病人 400 毫克也有效的，这个使用的剂量的把握上，可能是跟自己医生的经验有关，起码我做出来的病人，我做出来相当一批病人是加速期里面 400 毫克和 600 毫克是相当的效果，所以我会根据病人的合并症、血象还有对药物的反应情况来调整治疗，这不是一个绝对，但是急变期我们推荐一定要用 600 毫克。就是这样子的治疗，应该说大部分的病人都有效，我们慢性期的病人刚才我说百分之九十几都能够长期生存，而加速期应该说现在一半的病人也能够在5 到 6 年的时候，还有一半的人没有疾病进展，而急变期的病人，1 年的时候70%的人复发，2
23、年的时候只剩下不到 20%的病例了，也就是说这个药用在越早期的病人疗效越好。但是的确还有一些病人，刚才我说，有一部分人还是会发生，那是一小部分人，我现在预测下来格列卫用的话，它的中位生存是 25 年，慢粒这个病在国外的发病中位年龄是 60 岁，比较高，还有报 65 岁的。在我们中国做过调查，发现是 45 岁，偏年轻，所以你要是再看，如果一个格列卫的中位生存是 20 到25 年的话，这样加起来的话也是 60 几岁，从中位生存上，所以全世界都认为慢粒这个病有了 TKI 的治疗已经不影响病人的正常生存。咱们现在没有病的人，也不能说没有病的人，最后肯定很少有人说是无疾而终，肯定都是因为各种病没的，你可
24、能不得这个病，可能得心脏病、高血压、糖尿病、别的病、其它肿瘤的威胁，但总体来讲，寿命上不是说因为你得了慢粒影响你的寿命，现在这个概念是比较明确的了。如果格列卫治疗失败了，其实还有更强的药物，更好的药物在研发、在出现，比如说前两年就已经上市的尼洛替尼，我们这里面有一些病人在用，尼洛替尼能够对慢粒慢性期的病人，加速期的病人也都能够获得效果，急变期的病人效果要差一点。这个药物在几年前在国外批准，在 2009 年的 11 月也在我们国内批准上市，它主要是用在慢性期和加速期的病人身上，也是有一定效果的。再有就是达沙替尼，达沙替尼这个药物是最近刚批，但是它在国外好像比较早，06 年它比尼洛替尼在国外早上市
25、。在中国是因为我们一直在做临床实验，我们在 08 年的时候就开始做达沙替尼的临床实验，到现在还在延续的过程中，我们相当的一些病人也是受益于达沙替尼的治疗。其实应该说达沙替尼在慢粒的三个期都有很好的效果，慢性期、加速期和急变期，刚才说尼洛替尼是慢性期和加速期，达沙替尼在这三个期都有很好的效果。现在，格列卫和尼洛替尼是中国慈善总会的援助，买 3 赠 9，达沙替尼现在也是一个慈善的机构，致力于肿瘤性疾病治疗的机构，癌症基金会去给病人提供援助，也是买 3 赠 9，有这么一个项目。在中国刚才我说了，格列卫耐药或者是不能耐受，耐药比如你吃着、吃着药，这个染色体总是转不了阴，我们的治疗目标就获得不了，因为染
26、色体转阴这才是胜利，总是转不了阴这种疾病就没有进展，这样的话就应该改，改换成达沙替尼的治疗；还有一种是你吃着、吃着药加速了、急变了，这种的话都叫对格列卫的耐药，这是可以转换的。还有一种是不能耐受，比如说你吃格列卫全身很严重的皮疹，或者肿的不得了，或者是因为毒性不能耐受的，现在这两个二代体都是可以转的，就是可以不采用这个了。但是其实现在，在我们中国 PCI 的试用症是用在格列卫耐药，或者不能耐受的病人身上。那么在国外，其实我们也参与了全球的临床实验，就是对于那种初治的病人，因为这两个药物要比格列卫强，它的体外的药的效力要比格列卫强，对格列卫无效的病人，又有相当一部分人能够管事。所以人家就想，对格
27、列卫无效的病人都管用，那如果我们把这些病人都用在最前面，都用在刚发病的病人身上，跟格列卫比怎么样呢？现在有这样的研究，这两个药物跟格列卫都有一个同期随机对照的研究，结果证实这两个二代体态，如果用在刚开始得病的病人身上，都比格列卫获得的疗效更快，比例更高。比如说染色体的转阴，格列卫和达沙替尼比，和尼洛替尼比都要差，分子学上也是要差得多。当然不同的药物，其实它的安全是有差别的，比如说格列卫最突出的是肿，因为我们自己的病人 69%有肿，而尼洛替尼和达沙替尼这个就没有。还有就是发生率很低，还有有一些药有它自己独特的安全性上的考虑，比如说尼洛替尼比较容易出肝功能的损害。那么达沙替尼有时候血象会压得比较低
28、。尤其是对加速和急变期的病人，每个药物有不同的谱，它还有它自己的特点。但是从疗效上，总体来讲，二代都要比一代的疗效上要强。比如说你因为各种原因，用不了这个可以换那个，用不了那个可以换这个，其实我觉得这种药物的出现，是给我们病人更多的治疗的机会，更多的治疗的选择。就像你吃饭，你喜欢吃川菜，喜欢吃粤菜的，这是根据你的口味来的，但是从一个意义上说，都能管饱。我们现在的二代的 TKI，刚才我说的那两个，现在起码在我们国内的推荐就是这种格列卫治疗失败的，这个失败包括不耐受或者耐药的。这三个药物比较起来，刚才我说了它们的一些副作用，其实还有一些副作用是比较共性的，比如说吃了有些药会有头疼，比如说尼洛替尼会
29、有头疼，有的达沙替尼的病人也会有点头晕什么的，这种我觉得其实都不是影响，我们吃了药之后可能都会有点胃的不舒服，恶心什么的，这些都不是影响我们再继续吃药或影响生活质量的问题。严重的问题，可能是需要我们到医院里查的一些指标。就是说你吃格列卫眼睛肿，轻度的肿也不影响什么，可能影响一下外观，不影响你的生活。在这 3 个药物里面，吃药的时候有一个需要注意的一点，达沙替尼和伊马替尼都是要求病人要吃完饭之后吃，而尼洛替尼有一个要求就是和食物要空开时间，比如说服药之后一小时之内不要再吃饭，或者是之前两个小时，其实你这个记起来有点乱，你就干脆都记两小时，就是说药和饭一定要空开两个小时，因为饭尤其是很油的饭会一下
30、子升高很大的血小板浓度，这样对病人是很不安全的，从副作用上的考虑。当然有一个考虑，达沙替尼、伊马替尼没关系，它要求跟饭一块吃，它才能够减少胃的刺激，一天还就吃一次，这是比较方便一点的。这是吃法，吃法上没有什么特别特殊的，尼洛替尼有一点，就是一天要吃两次，剩下两个药是一天吃一次。现在伊马替尼，你们买的和发的都是 100 毫克 1 片的，一次吃 4 个，尼洛替尼也是吃 4 个，达沙替尼在慢性期的时候吃 2个，加速和急变吃的是 4 个。副作用，这是最常见的，肿，肿还表现在体液的潴留，这个是在格列卫里面最多见的，眼睛和下肢的肿。达沙替尼可能有些病人会知道，出现胸水少的，也不多，还有就是皮疹，这个皮疹是
31、服用格列卫和尼洛替尼患者我遇到的是最多见的，达沙替尼还真的很少出现这种疹子。恶心、吐，这一点这三个药都有，赵静你 3 个药都吃过，你感觉这 3 个药哪个恶心更厉害？赵静：达沙替尼。江倩：那你是吃饭之后吗？赵静：前后两个小时。江倩：尼洛替尼还是达沙替尼？赵静：达沙替尼。江倩：达沙替尼是要饭后吃的，你空腹吃，当然难受，药物的作用会很强的。空腹肯定会增加刺激，你现在重新改吧。还有抽筋、筋肉痉挛，这个我知道好多格列卫的病人，我的那些尼洛替尼的病人和我达沙替尼的病人，好像都没听说过。还有腹泻，大便次数增多，格列卫的病人比较多见大便次数增多，一天最多的时候可以有 4、5 次，而其它两个药好像都没有。这是最
32、多见的一些副作用，还有一些肝功能的异常，这些都不是很厉害，非常少的人是严重的不能承受的毒性。我自己遇到的，其实这么多年，应该说格列卫到现在都十多年了，只有 5 例病人是不能控制的皮疹，怎么也控制不住，后来就转换成其它的治疗了。其实你的那个皮疹也是被控制住了，像你那样的我也有好多。总体来讲，我们这些药物用起来安全性还是挺好的，而且有效性非常好。最近我在写东西的时候，老外就说，你们的病人，我都知道你们的下落，因为不是每个月，也是几个月在我面前出现一次，因为有慈善总会的管理，月月你要去领药，不见人不发药，所以我们都知道这些。而在国外，他们都是医保不能够报的，所以他们的病人管理就不是特别的严格，好多人
33、就漏服，他会觉得吃着挺好，甚至一段时间内染色体转阴了，血象也控制很正常，他经常就忘了，主要是不重视，然后疗效就不好了，疾病就进展了，他们好多人的病就不好。他们就很惊讶，中国的数据挺好的。那也不一定，我也不是说我很自信的说就我这的好，其他的单位也有好多不好的，因为好多外地治不好的病人来到我这一问，我都知道平时治疗上，或者检测上可能并不是特别严密，不是特别的被很好的控制着，经常很随意，病人不愿意做就不做，那我的病人都要求，你们定期必须去做。其实你以为我非要去做？那我一个上午就出 18 个门诊，我轻轻松松的多好，我不加你们这些号。但是说实在的，你们既然用了这个药，花了这么多钱，就要从里面受益，你没有
34、一个很好的管理的话，你就得不到这个好处。你的基因的水平我为什么让半年一测？这个血象 3 个月一测，这说实在的是对你们负责任。我完全可以不管你们，你爱测不测，你们自己吃药去吧，反正也有地方给你们发药。但是我觉得既然你做了这个事情，你就应该把它做好，病人也是，生命是你自己的，你干嘛不珍惜。你多做一些检查，对你的疾病的认识有更深刻的理解，你真是达到什么水平了，你自己心里也有数，你也能为将来做计划做安排，为你的家庭、为你的工作。所以我觉得，现在确实是有了这些药物之后，大家有更多的可能性能够获得更好的生存质量，生活的生存期和生活质量，这真是一个挺好的事情。现在再说移植，刚才我们很长时间说了一段移植，一般
35、在那种年轻的病人中使用，但是它的确也有一些问题，比如说你必须得年轻，得有配型合等等，但是现在移植是不是就没有任何地位了呢？也不是，原来曾经移植和干扰素是两个治疗的主要方法，年轻的人刚得的赶紧做移植，能做移植就做移植，做不了移植就打干扰素，原来都是这样。80 年代到 2000 年之间是这样的推荐。而现在，干扰素肯定就没有任何地位了，但移植还有它的地位。但是移植用在什么上？它用在药物治疗失败的病人身上，如果你吃药的结果不好，染色体也不转，或者疾病进展了，再换二代药，二代药还控制不住，那么在这种情况下，我们才考虑移植，因为毕竟移植的风险要大得多。还有一种就是出现耐药和出现特殊突变，那种是做移植。移植
36、现在基本上局限在进展期的病人，慢性期的病人如果是为格列卫耐药，也都是主张用二代，因为二代我自己的研究也发现，二代药在慢性期里比移植优越的多。但是到了加速和急变期，如果吃着二代药还往加速和急变期走的话，那样的话才考虑移植，所以移植的地位还是有，但是不像以前那么靠前了，它要下降了。所以现在主要的治疗，在慢性白血病里的治疗，主要就是药物治疗，一代和二代。慢性淋巴白血病也是，实际上现在所有的慢性白血病都是以药物为主，都不是移植，而急性白血病里面移植还是比较主要的方法，慢性的病都是要靠药物。我今天准备的好像就是这些，这是按照我的理解和大家沟通的，我不知道我讲的大家能不能接受，能不能听懂。一起：听得懂。江
37、倩：其实我最希望的就是你们提问题，我这么说是按照我的思路，你们有各式各样的问题应该是你们病人来问。提问：基因要是全转阴了，能不能减药。江倩：你是指基因全转阴，是这样的。对于基因全转阴，其实我们现在用测定量 PC2 的方法，实际上是测身体里白血病的负荷，当白血病的负荷低到一定程度，我们就测不出来了，但是起码说明你很低，你要是转阴的话就是测不出来。现在国外有一项研究，对于用药基因全转阴，持续 2 年以上的病人做了一个停药实验，停药之后观察，结果发现，一半的病人在停药之后的半年之内，基因又全出来了。所以现在不主张停药，而且总的观察期才 3 年多，并不是特别长。如果你停药的时间要是越来越长，是不是还会
38、有人陆续的基因再返回来。所以现在总的推荐是不建议停药，但是如果你有一些情况，比如说你这段时间要怀孕，怀孕是必须要停药的，或者你要做一个手术，这段时间肯定不能吃药的话这是可以的，至于你说的减量，我们从格列卫的治疗上，最低的剂量是300 毫克，因为 300 毫克能够覆盖 98%的病人的血药浓度达到能够有效控制疾病的水平，400 毫克是 100%，所以如果你要说，因为各种原因，首先你基因特别好了，疾病控制非常稳定了，你又有挺大的副作用，眼睛肿之类的挺厉害的，我觉得减一粒是可以的，但是你要密切的检测。不要随便自己减，首先看你的疾病是不是稳定到一个安全的界限。提问：我儿子上次做融合基因是 1.7%，这是
39、 3 个月的时候，而这个月是0.28，这次染色体已经转阴了，但是骨髓图像片，他的原始细胞 6%，医生写的是 6%有点偏高，我有点害怕。我们是在哈尔滨治的，但是这次检查是在北京做的，3 个月的检查和 6 个月的检查都是在人民医院做的。江倩：你的孩子多大了？提问：14 岁。江倩：在这种情况里我更看的是染色体，因为 3 个月染色体已经转阴了。提问：3 个月用 FISH 做的，200 个细胞有 2 个融合的，那个时候没有转阴，这次是 7 个月转阴的，这次用的不是 FISH。江倩：首先我刚才说了，我不提倡 FISH，FISH 的方法倒是显得很灵敏，它测 200 个细胞，我们那个只测 20 个细胞，但是它
40、给我提供的信息太少，国际上的规定都不以 FISH 为主，都是以（G 显带）为主，所以你那个 FISH，200 个里面有 2 个，如果用（G 显带 G 显带）测，很可能是阴性的，而且你这次 7 个月的时候用（G 显带 G 显带）做也是阴性的，我从你刚才说的基因的情况上看，应该也是转阴了，你说的人民医院的基因数，1 点多的基本是转阴的水平。你说到原始细胞 6%，正常应该 5%以下，我告诉你，这个非常不重要，我们更看的是染色体和基因，你第一步染色体已经转阴，3 个月就转阴了。3 个月的时候，原始细胞是多少？提问：那时候是 1%。江倩：6%、7%，这种，说实在的，有时候看的有一些模棱两可的可能就算到里
41、面去了，但是我们对一个疾病的认识，不是就看一个参数，你要用多个参数考量，基因都这么低了，染色体又都转阴了，就那 6%，意义就不是特别大，如果你怀疑，你可以过个半年左右再做一次。提问：江大夫你好，我今年已经 7 年了，我是从 2006 年 1 月 11 号开始吃的格列卫，我是 4 粒起，但是我在 2008 年的 5 月开始变成了 6 粒，原因就是我的血象有点增。江倩：是基因有点增，不是血象。提问：到目前为止，6 粒已经 5 年了，现在的血象我记得，2 个月以前做的外周血是 0.57，后来您让我做了一个基因突变，基因突变说是失败，做不出来，后来那个老师还说做不出来是好事。所以我现在就是说，我很纠结
42、，我 7 年了，我染色体第一年就转阴了，但是这个基因，到现在为止，我的特点就是起伏的，比如说我有时候零点零几，最低一次是 0.063，但是前半年就是 0.19，最近这一次就是 0.57，等于最近这一次是 0.57，我说的都是外周血。我现在就问问您，像我这种病人肯定是非常特殊的，很少，我都吃格列卫 7 年了，有没有好一点的办法，我不期盼着转阴，我就希望它别总是反反复复的，我挺郁闷的。低的时候也低，但高的时候，我这半年之内等于高了 3 倍，0.19 涨到 0.57，所以让我做了突变，突变好在没做出来，我那个时候还和刘会长说这个事情，我现在就问您，我用不用纠结，再一个我听说（百事新）会不会对我这种人
43、有效？我既然今天来了，我就把我的心里话和你说说。江倩：首先说，你这种情况不算少数，因为我们的病人里面，应该说达到，其实你总是想说你没有达到的主要的分子学缓解，没有下降到 3 个（log），但是你已经达到了第一个目标，就是染色体的转阴。那么现在你没有达到，这部分病人在我的病例里占到 30%。就是这部分病人到底是认为治疗成功与失败，成功，这是非常确认的。这个是在国外几个大的学者的讲座特别提到的，你没有达到 M2，但是达到染色体转阴也是成功的，因为从目前的研究上看，这类病人的生存期都是保证的。但是你刚刚还说你总在波动，这个波动可能和我们的检测比较灵敏比较有关系，一般我们这个检测在 0.5 个（log
44、）以内，我们不认为有大的问题，同一份标本，不同的时间都会有差别。但是只要它没跳到超过10 倍，我们就不害怕，你说你从 0.19 涨到 0.57，你要说从 0.19 涨到 1.19 那就是问题了，当然如果你心里上可能会有一个纠结，我怎么总是没有人家那么好，如果你总是想这样的话，你就换药，这是你可以的选择。提问：没有什么其它不适的症状，或者明显的，没有。江倩：其实你当时从 4 粒转到 6 粒也是因为你的基因总不是特别的好，是想获得更好的结果才加量的。提问：现在我已经很知足了。江倩：如果你希望看着这个数更低，那你就可以吃更强的。提问：没有，那次我参加中关村的座谈，大家都已经很羡慕我了，我们已经在 1
45、5 万免费里能这样了，我是 15 万终身免费，我是 7 年。江倩：1 年格列卫 30 万，7 年得 200 多万。提问：我已经赚得够大的了。江倩：那个东西是不是能够更增加你的好处，我现在说不上，如果你觉得现在已经赚那么多了，就不用了。提问：那是 10%自费的，10%一个月花 100 多块钱，买一个心里安慰。江倩：那是不是真的能够获效我说不好。提问：最后一个问题，那次我也提了，我不知道是因为病的关系，还是因为有一个不好的症状，现在我的皮肤非常的娇嫩，稍微有一点尖锐的东西一碰，轻者，其实就是车把铃下面有一个螺丝，螺丝碰了一下，轻就没出血，重就会出血，当然不是哗哗的出血，我不知道这个现象是怎么回事。
46、江倩：这个可能是与药物相关的，我们现在好多病人已经发现有这个特点，而且容易出血。这是因为这类的药物都可能会影响血小板的功能，血小板的凝血功能差。提问：我那次验凝血什么的都没事。江倩：不是，它是凝血数，你验的是数量，它的功能可能会差。这个因为国外已经有人做过这个研究，发现这类的药物影响血小板功能，所以你们注意，如果你们想做一些操作，比如手术、拔牙的这种，要先测一下血小板的功能，你这段时间疾病稳定了，甚至可以暂时停一段时间的药，如果影响功能的话，我有好几个病人做手术什么的，我都让他们停了。提问：我发现血象现在白血球 3 千多，不到 4 千，血小板都还挺好的，我就这些问题了，谢谢，祝江大夫的事业进一
47、步有成，祝大家长寿。主持人：接下来我已经收到了 8、9 位患者的纸条问题，我替患者问一下江大夫。第一个问题就是有什么东西不能吃，比如说有人问葡萄、柚子。江倩：就是葡萄、柚子，没有别的，这个非常明确。主持人：第二个问题，有病人问，得了慢粒，有怀孕生孩子的事例吗？孩子会不会一出生就有白血病？江倩：没有，好几个病人可能没有来，慢粒的病人生孩子的其实不少，尤其是我们医院，我们医院因为有血液科，好多怀孕的病人就跑我们院生孩子来了，妇产科一接这样的病人就请我们去会诊。这种病人生出来的孩子，绝对不遗传，这是安全的。而且生出来的孩子，起码这种病人，一般我们都会指导她尽量不要用药，包括羟基脲、格列卫，干扰素可以
48、用，现在我们生出来的这些孩子，包括咱们的病人，慢粒里面吃格列卫的男病人和女病人生出来的这些孩子，现在还都没事，起码现在看没什么迹象，也没有白血病的证据，都是很好的。江倩：在一年之内染色体转阴了吗？3 个月的时候还是 6 个月的时候？提问：没有转，一年的时候才转的。江倩：一年的时候才转，大便次数增多，你觉得这个增多你能耐受吗？比如加点止泻的药。提问：就是最近，我吃了同生堂的药，吃了那个就挺好的，就没有什么事，大便就正常了，就一天一次。江倩：那你就可以正常吃，因为你这个染色体转的慢，如果转的快的话，基因又特别好，如果你对这个副作用不能耐受，我还可以推荐你减 1 粒，但是你染色体这么慢的转，我就有点
49、不推荐，就是尽量保证药物剂量要充足。提问：一直吃 4 粒，眼睛有一点浮肿。江倩：这个会有，这是很多见的。0.54 可以了，你不是刚一年吗？提问：1 年 10 个月了。江倩：你在逐渐往下降吗？提问：对。江倩：在这之前是多少？提问：2 月份的时候做了一次是 0.71，6 月份做了一次是 0.54，现在已经整 2 年了。江倩：其实这种情况，这个就有和你的情况很像，就是染色体转阴，基因还没有获得很好的转变。但是一般来讲，这个基因是随着时间的延长逐渐获得疗效的，越来越低，如果有效的话是呈这么一个趋势，所以我觉得你也可以不着急，可以再等一等，再陆续检测。提问：咱们在一年半做检测的时候，骨髓的融合基因比外周血要低好多。江倩：是，刚才我说了，每个人是有差异的，他的骨髓和外周是有差异的，但是你要摸几次这个规律，以后你就可以知道你外周是多少，相应的骨髓是多少，但是起码你总的趋势是在往下降的。提问：谢谢。主持人：我这里有几个关于检测方面的问题，一个是问，刚才您提到的，有三项比较重要的指标，白细胞、血小板还有一项他没有听到。江倩：血红蛋白。主持人：这个问题是问，外周血和骨髓的融合基因差异有多大？江倩：外周血和骨髓里面，这就太复杂了，它是根据骨髓里面的不同的分子学水平的差异，降低 1 个 log 是什么样，降低 2 个、3 个都是什么样，每个层面都是不一样的。但是大家记住一下，总体来讲，外周和骨髓不是
