西安长安鸿强医院彩色超声检查及治疗申请单门诊号住院号姓名 性别 年龄 科室 病区 床简要病史及临床表现：影像检查结果：相关化验检查：拟检查部位：（请在需要检查部位后面划“”）大脑前动脉 基底动脉 上肢动脉大脑中动脉 椎动脉 下肢动脉大脑后动脉检查目的及要求：送检医师的适应范围脑血管疾病及可引起脑血管改变的疾病的检查如：脑供血不足， 脑血管狭窄，脑血管痉挛，缺血性中 风与出血性中风的鉴别，眩 晕症，锁骨下动脉盗血等.脑血管功能状态的评价：环的功能状态及侧枝循环功能状态等.药物疗效的评价及手术时机的选择危重病员脑血流的监护（神 经外科手 术病员，中 风后病员，颅内压增高病员等）血粘度的估测及中风预测电话：15002955377 13389260372 85883800 预约时间 年 月 日
