1、第 1 页附件生鲜乳质量安全监测任务承检机构申请书申 请单 位（盖章）：申 请时间 ：申 请 工作 联 系人：联 系方式：中华人民共和国农业农村部畜牧兽医局制第 2 页申 请 机 构 承 诺本机构承诺：1. 所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2. 严格执行有关法律、法规、规章规定，承担违反法律、法规、规章等规定所产生的一切后果。3. 接受承检任务后，严格按照要求及时、准确完成承检任务，保证结果公正，对接受的样品和资料严格保密。法人代表（签字）：（单位公章）第 3 页一、承检机构概况机构名称挂靠单位名称上级主管部门名称机构地址联系电话 传 真邮政编码 电子邮件总人数 占 总人数比例(%)人员
2、情况中级职称以上人数姓名 性别 职务 职称 电话 手机机构负责人设备固定资产（万元） 恒 温设备总台数（台、套）实验室面积（m2） 非恒温资质证书编号 证书截至日期注：提供机构法人证书或法人授权证明文件（复印件）和资质证书及附表（复印件）第 4 页二、人员基本情况人员基本情况一览表注：填写生鲜乳检测和管理相关人员序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 领域年限 现任工作岗位 本岗位年 限 备注第 5 页三、主要仪器设备配置情况主要仪器设备配置一览表第页，共页技术指标序号 仪器设备名称 生产厂商 型号/规格测量范围 准确度等级备注注：填写生鲜乳检测相关仪器设备第 6 页四、相关技术能力近三年在本领域承担省级以上（含省级）行政许可检测、监督抽查和产品评价工作情况（列出下达部门、文件或委托书编号、产品名称及完成批次数等）附相关证明材料本机构生鲜乳检测参数能力表 附相关证明材料提供近三年参加本领域的能力验证证书附相关证明材料在本领域主持或参与国家、行业标准制(修)定情况(列出标准编号、名称及起草单位排名等)附相关标准在本领域主持或参与省部级以上(含省部级)科研项目(课题)情况(列出下达部门、项目或课题编号、名称及主要完成单位排名等)，以及获得科技奖励的情况（列出奖项名称、等级和获奖时间等）附相关验收(鉴定)证书
