肢体残疾人生活能力评估表姓名 ,性别 ,身份证号: ,现居住地址: 。专科检查情况(主要描述体位,肢体肌力、运动功能状况等): 改良 Barthel 指数评估情况:序号 ADL 项目 自理 稍依 赖 较大依 赖 完全依赖 得分1 进食 10 5 0 02 洗澡 5 0 0 03 修饰 5 0 0 04 穿衣 10 5 0 05 大便 10 5 0 06 小便 10 5 0 07 用厕 10 5 0 08 转移 15 10 5 09 行走(平地45米) 15 10 5 010 上下楼梯 10 5 0 0评估总得分评估意见:经检查,该人士为肢体残疾类中的:四肢瘫痪 截瘫 偏瘫 其他: Barthel 评分为 分,属 。评估地点:居住地 医院 医生签字:陪同人员签字:20 年 月 日注:1、本意见一式两份,医院及区残疾人联合会各存留一份;2、入户鉴定者需区残联陪同人员或居委会工作人员共同签字有效,自行到医院鉴定者则医生签字即可。附件: