1、姓 名 （ ） 性 别 （ ） 年 龄 （ ） 检 查 日 期 （ ） ID号 （ ）匹 兹 堡 睡 眠 质 量 指 数 （ Pittsburgh sleep quality index, PSQI）下 面 一 些 问 题 是 关 于 您 最 近 1 个 月 的 睡 眠 情 况 ， 请 选 择 回 填 写 最 符 合 您 近 1 个 月 实 际 情 况 的 答案 。 请 回 答 下 列 问 题 ：1. 近 1个 月 ， 晚 上 上 床 睡 觉 通 常 （ ） 点 钟 。2. 近 1个 月 ， 从 上 床 到 入 睡 通 常 需 要 （ ） 分 钟 。3. 近 1个 月 ， 通 常 早 上 （
2、） 点 起 床4. 近 1个 月 ， 每 夜 通 常 实 际 睡 眠 （ ） 小 时 (不 等 于 卧 床 时 间 )。对 下 列 问 题 请 选 择 1个 最 适 合 您 的 答 案 。5. 近 1个 月 ， 因 下 列 情 况 影 响 睡 眠 而 烦 恼 ：a. 入 睡 困 难 (30分 钟 内 不 能 入 睡 )(1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周b. 夜 间 易 醒 或 早 醒 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周c. 夜 间 去 厕 所 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周d. 呼
3、吸 不 畅 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周e. 咳 嗽 或 鼾 声 高 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周f. 感 觉 冷 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周g. 感 觉 热 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周h. 做 恶 梦 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周i. 疼 痛 不 适 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周j. 其 它 影 响 睡 眠 的 事 情 (1)无 (2) 1
4、次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周如 有 ， 请 说 明 ：6. 近 1个 月 ， 总 的 来 说 ， 您 认 为 己 的 睡 眠 质 量 (1)很 好 (2)较 好 (3)较 差 (4)很 差7. 近 1个 月 ， 您 用 药 物 催 眠 的 情 况 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周8. 近 1个 月 ， 您 常 感 到 困 倦 吗 (1)无 (2) 1次 /周 (3)1-2次 /周 (4) 3次 /周9. 近 1个 月 ， 您 做 事 情 的 精 力 不 足 吗 (1)没 有 (2)偶 尔 有 (3)有 时 有 (4)经 常 有-睡 眠
5、 质 量 得 分 （ ） ， 入 睡 时 间 得 分 （ ） ， 睡 眠 时 间 得 分 （ ） ， 睡 眠 效 率 得 分 （ ） ，睡 眠 障 碍 得 分 （ ） ， 催 眠 药 物 得 分 （ ） ， 日 间 功 能 障 碍 得 分 （ ） PSQI 总 分 （ ）检 查 者 ：匹 兹 堡 睡 眠 质 量 指 数 使 用 和 统 计 方 法PSQI 用 于 评 定 被 试 最 近 1 个 月 的 睡 眠 质 量 由 19 个 评 和 5个 他 评 条 目 构 成 ， 其 中 第 19 个 评 条目 和 5个 他 评 条 目 不 参 与 计 分 ， 在 此 仅 介 绍 参 与 计 分 的
6、18个 评 条 目 (详 见 附 问 卷 ) 18个 条 目 组 成 7个 成 份 ， 每 个 成 份 按 0 3等 级 计 分 ， 累 积 各 成 份 得 分 为 PSQI 总 分 ， 总 分 范 围 为 02l， 得 分 越 高 ，表 示 睡 眠 质 量 越 差 。 被 试 者 完 成 试 问 需 要 5 10分 钟 。各 成 份 含 意 及 计 分 方 法 如 下 ：A睡 眠 质 量 ： 根 据 条 目 6的 应 答 计 分 较 好 计 1分 ， 较 差 计 2分 ， 很 差 计 3分 。B入 睡 时 间1. 条 目 2的 计 分 为 15分 计 0分 ， 16 30分 计 1分 ， 3
7、160计 2分 ， 60分 计 3分 。2. 条 目 5a的 计 分 为 无 计 0分 ， 7小 时 计 0分 ， 67计 1分 ， 56计 2分 ， 85%计 0分 ， 7584% 计 1分 ， 6574%计 2分 ， 65% 计 3分 。E睡 眠 障 碍根 据 条 目 5b 至 5j的 计 分 为 无 计 0 分 ， 1 周 /次 计 1 分 ， 12 周 /次 计 2 分 ， 3周 /次 计 3 分 。累 加 条 目 5b 至 5j 的 计 分 ， 若 累 加 分 为 0 则 成 分 E 计 0 分 ， 19 计 1 分 ， 1018 计 2 分 ， 1927 计 3分 。F催 眠 药
8、物根 据 条 目 7的 应 答 计 分 ， 无 计 0分 ， 1周 /次 计 1分 ， 12周 /次 计 2分 ， 3周 /次 计 3分 。G日 间 功 能 障 碍 ：1. 根 据 条 目 7的 应 答 计 分 ， 无 计 0分 ， 1周 /次 计 1分 ， 12周 /次 计 2分 ， 3周 /次 计 3分 。 。2. 根 据 条 目 7的 应 答 计 分 ， 没 有 计 0分 ， 偶 尔 有 计 1分 ， 有 时 有 计 2分 ， 经 常 有 计 3分 。3. 累 加 条 目 8和 9的 得 分 ， 若 累 加 分 为 0则 成 分 G计 0分 ， 12计 1分 ， 34计 2分 ， 56计 3分 PSQI 总 分 = 成 分 A + 成 分 B + 成 分 C + 成 分 D + 成 分 E + 成 分 F + 成 分 G评 价 等 级 ：0-5分 睡 眠 质 量 很 好6-10分 睡 眠 质 量 还 行11-15分 睡 眠 质 量 一 般16-21分 睡 眠 质 量 很 差
