1、（1（村落基本信息编号：第 号传统村落调查登记表村落名称： （本村属于： ） 所属镇（乡）：所属县（区、市、旗）：所属市（地区、州、盟）：所属省（自治区、直辖市）： 调查负责单位（盖章）：调查负责人签字： 调查负责人联系电话：填表日期： 年 月 日 村落形成年代 元代以前 明代 清代 民国时期 建国以后村落形成原因村域面积 平方公里 村庄占地面积 户籍人口 人 常住人口 人地形地貌特征 村集体年收入 万元 村民人均年收入 元 主要民族 族 列出产值较 高的2-3 个主要产业村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村： 国家级 省级列入特色景观旅游名村： 国家级 省级列入少数民族特色村寨试点
2、示范：是 否其他，请注明名称及由哪一级认 定公布：省级旅游特色村保护规划有， 规 划名称是：傣族干栏式建筑 规划批准单位是：傣族园公司 无规划保护规划及保护利用状况保护利用状况（可多选）闲置废弃照常使用，没有特别的保护措施发展旅游和服 务业以博物馆的方式 进行保护其他，具体为： _ （二）村落传统建筑注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。如村落无传统建筑可不填写此栏。建筑名称（见注释） 建筑年代建筑规模（平方米）各级文物保护单位及数量认定为历史建筑的数量注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX 故居，吊脚楼、土楼、窑洞等。如传统建筑较多
3、，可按表格内容另加附页。 国家级： 处省级： 处市级： 处县级： 处第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量：处文保单位是否为古建筑群: 是否 市级政府认定：处县级政府认定：处基本信息全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例： （%） 村落简介图纸及照片要求：提供村落平面布置图，并 标明传统建筑位置，提供反映村落整体风貌保持情况的照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和 细部（如建筑材料和工艺）照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和 时间。（三）村落选址和格局注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。对 村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量名称： 数量：
4、处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）注：历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、 传统公共空间等。选址和格局简介照片及图纸要求：提供反映村落与周边环境协调性、体 现村落选址特色和文化的照片或 图纸，提供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各 类重要 历史环境要素照片，作 为本栏附页。每张照片要注明拍摄对 象和时间。（四）村落承载的非物质文化遗产注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏。如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐 项登记。名称 满春曼佛寺、傣族织锦、傣族贝叶经级别 国家级 省级类型
5、民间文学 传统音乐 传统舞蹈 传统戏剧 曲艺 民俗传统体育 游艺与杂技传统美术传统技艺 传统医药 是否确定传承人 是 否项目存续情况 传承良好 传承一般，无专门管理 濒危状态与村落依存程度 必须依托村落存在 不需依托村落存在活动规模 10 人以下 10 至 30 人 30 人以上 全村参与基本信息传承时间 连续 100 年以上 连续 50 年以上非物质文化遗产简介照片要求：提供反映活动场景和活动空间的照片，提供重要 传承活 动器具、 传承人照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍 摄对象和时间。（五）村落人居环境现状居住在传统建筑的居民数量： 人现有设施状况(有即可勾选)入户自来水 垃圾收集设 施
6、 排水设施 入户煤气 公交站点 卫生室 有线电视 消防设施 已改造 电网已建成 年上次维修为 年前村内道路路面： 沥青或水泥路 土路传统 石、砖路 其他公共照明全村有 局部地段有无公用 分户 基础资料污水处理设施村内集中处理单户或多户分散 处理无处理厕所旱厕 水冲厕所 垃圾处理方式 卫生填埋 简易填埋 直接焚烧 送往镇（县 ）处理村落环境状况简介照片要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理设施等现状拍照记录，作为本栏附 页，并注明拍 摄对象和拍摄时间 。（六）传统村落保护意见村民保护意见村委会盖章： 日期： 年 月 日县级保护意见盖章： 日期： 年 月 日省级意见盖章： 日期： 年 月 日专家意见专家组长签名： 日期： 年 月 日
