1、单肺通气,一单肺通气的目的 二 单肺通气的生理影响 三 DLT的合理选择 四 DLT的插管法 五 DLT的正确定位 六单肺通气的管理,目的,1 主要目的是使健侧肺免受患侧肺引流出的分泌物或血液的污染。 2 能根据手术需要对两侧肺进行不同方式通气，维持一定的气道压。 3 能仅对健侧通气而使患侧肺萎陷，为手术提供清晰的术野 。最初应用肺隔离技术的主要目的是保护健肺，但目前应用的目的在于方便手术操作。,单肺通气的主要影响,手术侧肺塌陷有利于大多数外科操作，但是麻醉管理变得复杂。因为塌陷肺组织虽然已无通气但仍有血流灌注，结果患者产生大量右向左肺内分流，分流量可达40%。在单肺通气过程中，由于来自塌陷肺
2、的未氧合血和通气肺的氧合血混合，肺泡-动脉血氧分压差增加，并常常导致低氧血症。单肺通气的主要影响即可引起低氧血症。幸而，由于低氧性肺血管收缩（HPV）和手术对肺组织的挤压作用均可使非通气侧肺血流减少，在一定程度上降低了右向左分流的比例。,HPV的意义,缺氧性肺血管收缩(HPV):单肺通气时,未通气肺局部缺氧可引起局部肺血管收缩,称HPV,从而减少未通气肺的血流量,使肺血流重新分布至通气好的肺泡.因此,HPV是一种保护性机制,可以减少单肺通气时的肺内分流.故单肺通气管理的重要环节是尽可能避免抑制HPV的因素，使其在正常的生理范围内。,抑制HPV并加重右向左分流的因素,肺动脉压过高或过低 低碳酸血
3、症 混合静脉血氧分压过高或过低 使用血管扩张剂（如硝酸甘油，硝普钠，受体阻滞剂和钙离子拮抗剂） 肺部感染 吸入麻醉剂,减少通气肺血流灌注的因素也可加重右向左分流，这些因素通过间接地增加塌陷肺的作用，抑制了低氧性肺血管收缩作用,。呼气末正压（Peep）过度通气或吸气峰压增高等引起通气肺气道压增高 2.氧流量（Fio2）过低，使通气肺出现HPV 3.使用血管收缩剂，其对氧张力正常的血管收缩作用强于低氧张力 4.由于呼气时间过短引起自发性peep,单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通气量，则一般不会发生co2蓄积，动脉血的co2分压也不会出现明显改变,单肺通气技术,为了隔离肺或进行有效的呼吸管理常
4、需单肺通气。目前有三种单肺通气技术： 1.放置双腔支气管导管(DLT) 2.采用单腔气管导管结合支气管阻塞器完成肺的隔离 3.采用单腔支气管导管， 双腔支气管导管的应用最广泛,适应症,患者因素：单侧肺部感染 ，单侧肺部出血，栓侧肺分别通气，支气管胸膜瘘，气管支气管破裂，巨大的肺囊肿或肺大疱等 手术操作因素：胸主动脉瘤手术，肺切除术（全肺切除，肺叶切除，肺段切除），胸腔镜手术，食管手术，单肺移植术，支气管肺泡灌洗术,双腔支气管导管,优点放置容易，可对两肺任意通气，两肺分泌物均可清除 Carlens管只有左支气管，有隆突钩 White管只有右支气管，有隆突钩 Robert管有左右支气管，无隆突钩,
5、注：,双腔支气管导管预制的弯曲弧度有利于插入支气管 支气管和气管套囊均充气后，夹闭支气管管腔或气管管腔即可实行单肺通气，同时打开相应的连接端口，使同侧肺塌陷。根据左右两侧支气管解剖结构的差异，选择适合的双腔支气管导管。,双腔管的选择,常用的双腔支气管导管类型是Robert型，可选择的型号是35F,37F,39F,41F,其内径分别为5.0，5.5，6.0，6.5.男性患者多选用39F，女性患者多选择37F. 插管前使双套囊充气以检查是否漏气，并用润滑剂充分润滑导管,导管选择过细时通气阻力增加，分泌物引流不畅，为避免气道漏气，需增加套囊注气量，过高的套囊内压可引起气道粘膜损伤。导管选择过粗时可直
6、接引起声带和气道粘膜损伤，甚至造成支气管破裂。最佳选择是能顺利通过声门的最大型号的双腔管，通常以支气管套囊的密闭容量是否在1-3ml之间来判断双腔管型号是否适当,左右支气管解剖,左右两侧主支气管的主要差异： 1.右主支气管相对较粗，与气管夹角约25，而左主支气管为45 2.右主支气管分上，中，下叶支气管，而左主支气管分为上，下叶支气管 3.右上叶支气管开口距隆突1-1.5cm，而左上叶支气管开口距隆突5cm,右侧支气管在套囊前方有一开口，便于通气右上肺叶。由于从隆突到右上叶支气管开口的距离存在个体差异，故采用右侧双腔支气管导管插管时常会导致右肺上叶通气不良。一般情况下，左侧开胸手术时选用右侧双
7、腔支气管导管，而右侧开胸手术时选用左侧双腔支气管导管。但大多数麻醉师无论手术部位如何，均选用左侧双腔支气管导管，如果左侧手术，术中如需夹闭左侧支气管，在夹闭前可将左支气管导管退至气管内即可。,DLT插管法,现在常用的Robertshaw双腔管没有隆突钧，当其弯曲的尖端凹面朝前进人声门后，将导管旋转90，使弯曲尖端指向相应的主支气管例，向前送管直至进人适当的深度，即支气管腔管的套刚好通过隆突分权。对170cm高的男女病人，双腔管进人的平均深度应为29cm；身长每增减10cm，双腔管可相应增减1cm。,注意事项1. 一般成年男性用F39；成年女性用F37。2. 必须准备听诊器、血管钳。3. 完成插
8、管以及套囊充气后，特别是在病人体位变动后必须立即听诊两肺呼吸音，以鉴别导管得位置或是充气套囊堵塞右肺上叶支气管开口。4. 防止支气管插管后粘膜水肿可插管后适当使用地米等。5. 听诊后需要调整导管位置时首先应放出套囊内气体，然后缓慢的退出导管少许，每次约1cm，然后再充气套囊并听诊。6. 确认导管位置正确后，方可分别充气总气管套囊和主支气管套囊，注意后者充气不超过3ml（或2ml）。,DLT的正确定位,判断导管管端正确到位的目的：1. 为获得满意的肺隔离效果；2. 只有在管端正确到位的前提下才能保证OLV时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。,1、听诊法 1.1 插管后先向气管套囊注气，以正压通气时
9、气道不漏气为准，听诊两肺呼吸音与置管前相同。1.2 再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。1.3 然后行单侧肺通气（夹闭一侧支气管管腔），听诊时通气肺的上、下叶呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到很好的肺隔离效果。,听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出23cm至双肺呼吸音听诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音
10、对称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好而对侧则无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，做不好左上肺听诊呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，则多为左支气管导管插入过深，而右上肺听诊呼吸音不良则可判断右支气管导管侧孔与右肺上叶支气管口对接不良。若欲插入侧无呼吸音而对侧呼吸音良好，可判断支气管插管误入对侧主支气管，须立即纠正。,2. 纤维支气管镜(FOB)定位法2.1置入左双腔管者，先将FOB插入右侧管，在导管开口处可以见到气管腔、隆突、右支气管开口以及左支气管内已充气的套囊；然后将FOB插入左侧管，在导管端孔处可以
11、见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。2.2置入右双腔管者，先将FOB插入左侧管，在导管开口处可以见到气管腔、隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊；然后将FOB插入右侧管，在导管端孔处可以见到右中间支气管，其前方可见到右中、下肺叶支气管开口，通过导管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。2.3如果上述各部位未能窥视清晰，说明导管有错位现象，可以在FOB直视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位和术中可再次用FOB检查，确保整个手术过程管端都能处在最佳位置。,使用双腔支气管导管的并发症,导管位置不佳或阻塞可引起低氧血症 创伤性喉炎（主要是卡伦管和怀特管） 支气管套囊过度充气可引起气管支气管破
12、裂,单肺通气的术中管理,如何保证健侧肺的有效通气，避免和纠正低氧血症是单肺通气管理的重点 1双腔管的位置必须正确无误，必要时可用纤支镜定位，体位变动时，摆好体味后在定位 2肺功能不良的病人，单肺通气时最好选用压力控制通气模式，优于容量控制通气模式 3尽可能双肺通气，需要单肺时，其时间缩短到最小限度，如发现明显低氧血症时应立即告知术者，恢复双肺通气，纠正缺氧后再单肺通气。单肺通气时，潮气量应从10ml/kg开始，适当增加呼吸频率14-16次/分，提高吸入氧浓度（1L/min）单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通气量，则一般不会发生co2蓄积，动脉血的co2分压也不会出现明显改变。 4加强PaO2,PaCO2和PetCO2监测。维持PaO280mmhg, PaCO235-45mmhg, PetCO2 28-34mmhg,
