1、外科休克病人的护理,教学目标,能对休克病人实施病情监测 能做出正确的护理诊断 能配合医生实施休克病人的急救 能正确实施休克补液的护理 能对感染性休克病人的实施监测，早期发现和预防感染性休克,预习问题,什么是休克？有哪些类型？什么是外科休克？ 休克的本质是什么？ 临床上如何判断是否有休克？ 休克病人的治疗原则有哪些？现场急救处理措施有哪些？最首要的治疗措施是什么？ 失血性休克发生的原因是什么？临床上如何监测休克病情的变化？ 失血性休克首优的护理诊断是什么？相应的护理措施是什么？其实施原则是什么？如何实施？ 感染性休克与失血性休克发病机制上有何不同？,概述,定义：三个要点；有效循环血量的减少,一、
2、病因和分类 1、心脏相关：心源性休克 2、血容量相关：低血容量性休克（创伤性休克） 3、血管相关：神经性休克、感染性休克、过敏性休克,目录,病理生理 （一）微循环改变（启动环节，微循环变化，结局） 1、微循环收缩期：心血管反射和交感-肾上腺轴兴奋保证心脑血供和回心血量，但是组织缺血缺氧 2、微循环扩张期：血液淤滞在微循环中3、微循环衰竭期（DIC）早期：弥漫性毛细血管内凝血（酸性血液、流速慢 、血管内皮损伤）晚期：自发性出血,微循环模式图,（二）体液代谢的改变 1、水盐代谢：醛固酮、ADH,水钠排出减少,2、能量代谢：无氧代谢,ATP 酸性代谢产物,细胞功能障碍、损伤,3、物质代谢：分解代谢为
3、主,（三）器官功能损害 1、心：缺氧、酸中毒、高钾、体液因子,心衰,2、肺：缺血、缺氧,肺泡上皮受损、,表面活性物质,肺不张、通气血流比例失调,呼衰,3、肾：缺血、缺氧,肾小管上皮坏死,肾衰,目录,案例情境,上次课家族性息肉病人术后第4天，患者活动后，腹腔引流管引流出鲜红血液约1000ml，心率110次/min，血压90/70mmHg。任务： 1、您作为当班护士，发现病人有以上病情 变化，您的判断是什么情况？2、配合医生抢救首要的措施是什么？,临床表现,第二节 外科休克病人的护理,评估 （一）临床表现：一看、二摸、三测量 一看：神志、面色 二摸：皮肤（温度）、指端（毛细血管充盈时间延长、浅静脉
4、塌陷） 三测量：血压、脉搏、尿量,目录,1、血压：特异性强，敏感性差2、脉搏：特异性差，敏感性强休克指数=脉率/收缩压，意义：2.0,临床表现（护理评估）,3、尿量和尿比重： （1）反映肾的血流量；是反映组织灌流量的最佳指标。 （2）监测方法：尿管；每小时尿量 （3）临床意义：尿量30ml/h，提示休克纠正；血容量补足后仍少尿，提示急性肾衰,目录,外科休克治疗,治疗原则,（一）维持生命体征 1、保持呼吸道通畅 2、给氧 3、建立静脉通道 4、体位：头和躯干2030，下肢1520 5、保暖：避免加热,（二）监测病情 生命体征、临床表现、血流动力学监测、实验室检测 （三）恢复有效循环血量：最首要的
5、治疗措施 1、建立静脉通道 2、补液种类晶体液：首选平衡液，也可用NS，林格氏液胶体液：血浆、代血浆 3、补液量 4、进展：7.5%氯化钠+6%右旋糖苷,（四）积极处理病因：止血、术前准备 （五）心血管活性药物的应用 1、血管收缩药指征：扩容后Bp60mmHg用药：首选多巴胺 2、血管扩张药指征：扩容和纠酸后仍有周围循环不良表现者用药：酚托拉明、654-2、多巴胺 3、强心药：多巴胺、西地兰,（六）纠酸：5%碳酸氢钠（七）皮质激素的应用：酌情慎用（八）治疗DIC：早期抗凝；晚期抗纤溶,目录,案例情境,再次急诊在全麻下行剖腹探查术，术后一般情况差，给予特级护理，气管切开呼吸机辅助呼吸，腹腔引流管
6、、留置导尿管、中心静脉导管等护理，抗感染、抗休克对症治疗。经两次手术后，患者恢复顺利。1、病人二次手术后实施特级护理，为了观察休克病情变化，需监测哪些项目？有何临床意义？2、病人术后主要的护理问题是什么？如何采取护理措施？,失血性休克病人的护理,概念 急性大出血所引起的休克病因 出血量20%总血量,目录,临床表现（P27）,症状体征：表3-1实验室检查：血常规、血气分析；乳酸盐测定；电解质；DIC监测血流动力学检测：CVP、PCWP、CO,实验室检查（P27）,血常规、电解质：血气分析：动静脉氧分压乳酸盐测定：1.01.5mmol/L；与预后相关DIC监测：plt、纤维蛋白原、凝血酶原时间,1
7、、中心静脉压（CVP） （1）方法： （2）正常值：0.490.98kPa(512cmH2O) （3）意义：高于15cmH2O，提示心功能不全高于20cmH2O，提示心衰低于5cmH2O，提示血容量不足,血流动力学监测（P28）,2、肺毛细血管楔入压： （1）方法：,肺毛细血管楔入压,（2）正常值：0.82.0kPa（3）意义：低：血容量不足；高：左心衰,3、心输出量和心脏指数（了解）,心输出量：心脏每分搏出量； 心脏指数：单位体表面积的心输出量。 休克时均降低,处理原则,1、补充血容量2、止血,主要护理诊断和预期目标 1、组织灌注量改变： 2、体液不足： 3、心输出量减少： 4、气体交换受损
8、： 5、有受伤的危险： 6、有感染的危险： 7、体温过低；,目录,护理措施 一、扩容的护理 1、重症监护 2、两条静脉通道：中心静脉；外周静脉；分工 3、合理补液：（1）关键三个问题：量、种类、实施；（2）补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、交替补给； 4、监测、记24小时出入量：CVP和BP监测,二、改善组织灌流 1、休克卧位：同前 2、休克裤的使用 3、药物治疗的护理 1）低浓度、低速度开始 2）控制速度：微泵、滴速、根据血压调节 3）防外渗 4）注意观察副作用,三、其他,1、ABC支持：给氧，每分钟6-8/L 2、防止受伤和感染：加强陪护；限制活动 3、保暖：加盖被子,目录,感染性休克（选讲）,机制：细菌毒素导致血管功能障碍低排高阻型（冷休克）：G- 、内毒素、收缩血管高排低阻型（暖休克）：G+、外毒素、扩张血管,目录,临床表现,脓毒血症+休克表现+多器官功能障碍,处理原则,抗感染糖皮质激素,护理,同失血性休克,目录,谢谢大家,下次课学习外科感染病人的护理,
