1、 脑 卒 中 康 复 流 程第一章 造成脑卒中的病因脑部血管病变或脑部受伤所造成脑的功能变化雷同，造成脑血管病变的原因主要有以下四种：一. 梗塞引起梗塞的因素又有下列两种：1.血栓血栓是最常见的导因，血栓形成在血管壁，使血流速度减慢或妨碍血液流过。当脑部发生血栓，该部位之血管因缺乏供血和养分，很快在几分钟内坏死。脑部坏死面积的大小，主要取决于所可能获得除因脑中风之外的血管供给血量的多少而定。多半老年人的脑部坏死面积会较大些，因为老年人的血管都比较小，侧支血循环差；而年轻型患者则倾向于范围小些，因为其脑部侧支血循环较老年人佳。2.栓塞身体其他部位血液内的杂质或血块，经由血液流到脑部血管，造成阻塞
2、，使脑部供血、供氧及供养状况被阻断，引起脑部病变而致偏瘫形成。二 .出血出血是指脑部血管破裂，血液流入脑组织内；脑出血所造成的伤害要比阻塞性的严重，因血液凝固后，所形成的血块会对脑造成压迫。出血性脑中风也常伴有高血压病史和动脉硬化现象，皆是易导致血管破裂的因素。年轻型患者常由于动脉瘤而引起出血，动脉瘤通常位于脑部表面，是由血管衍生突出之球形瘤，一旦破裂，血液常流入蛛网膜下腔。患者若遇此种状况，死亡率往往很高，必须以外科手术取出血块，以解救危急。三.脑部受伤脑部受伤型中风是因脑部受到撞击，如车祸、由高处跌下伤至脑及运动伤害等。近年来，由于交通发达、车祸频发，此种发生率在年轻患者有年年增高之趋势，
3、是值得重视的。脑部受伤常引致脑水肿，而导致脑部受压，造成脑部暂时性缺血或功能不良。待水肿因素消除后，功能会渐渐恢复，约需时 45 个月。最常见引起脑中风的典型部位是中脑动脉处，是脑中风的易发区。四.其他致因因脑部肿瘤而引起脑中风的情形虽不多见，但也是造成脑中风的因素之一。一旦发生时，其康复处理的方针，大致同于脑中风的康复治疗。其他如动脉硬化、高血压、脑部血管痉挛等也会引发脑血管阻塞或出血。如粥状动脉瘤易在动脉枝或弯曲处形成，造成血管阻塞；患者若有高血脂、甘油三脂偏高倾向，也易得冠状动脉疾病，潜伏着罹患脑中风之危机。慢性高血压会迫使血管受压，增加破裂之趋势；而脑血管痉挛的发生使脑血液流量减少，可
4、引发短暂性脑缺血症状。脑中风的致因虽然如此之多，但不同部位病变，各有其特殊之功能受到影响，程度也不一，完全依据下列几个因素来判定：1病变部位为大脑、小脑或脑干。2脑部受伤侧。3病变范围。4循环状况。5病变组织恢复力。第二章 脑卒中及脑受伤的评估脑中风或脑受伤的症状依发病部位在左脑半球或右脑半球而定。左脑优势半球病变可能会出现沟通（说话、了解、阅读、书写和判断）能力障碍，且合并有右侧肢体瘫痪现象；而右脑优势半球病变则有知觉（视觉缺损）及判断力的丧失，且合并左侧肢体瘫痪。考虑患者康复开始治疗之时间和计划的拟定，均应先评估患者的身体和心智功能，此亦有助于护理人员加入康复工作，配合其他康复人员及早开始
5、治疗。一.运动功能丧失脑中风会造成一侧肢体瘫痪，谓半身不遂，而较轻微的功能丧失则称作轻偏瘫或半身轻瘫。运动功能的丧失将导致肌肉力量降低，翻身或行动皆困难；位置转换所能达到的程度也是评估的项目之一。脑中风发生后，患者的肢体功能会历经三个阶段；（1）软弱无力（软瘫）期；（2）痉挛期； （3）恢复期。此三个阶段有时并不明显，有可能在软弱无力期出现痉挛，而肢体能够移动。至于在恢复期，痉挛现象有可能尚存在，而干扰恢复期的进展。二.运动失调运动失调是指动作不能顺利完成，出现颤抖或跳跃等，且平衡和协调有障碍；病变位置在后脑动脉处时就有明显障碍。三.阵挛阵挛常发生于痉挛之后，是一种阵发性痉挛。遇刺激时产生反射
6、作用形成的动作，抖动并合并痉挛状，常无法自我控制；可利用支架予以防范，或以外科手术治疗。四.感觉障碍感觉障碍是患侧的肢体对冷、热、触、压、痛及位置的感觉变得较迟钝，甚或完全丧失；因而护理人员宜注意患者此等感觉问题的存在，以防烫伤、褥疮、扭伤等的发生。若评估患者有感觉迟钝或丧失的情形，在照护时要备加注意，可将冷、热水装在试管内分别测试患侧肢体的温度感觉。五.疼痛脑中风患者常见的疼痛部位是患侧的肩部、髋部和颈部；肩部疼痛多因患侧手臂无力、关节活动减少、有粘连或下垂、拉伤肩部韧带所引起，严重者甚至会有肩部脱臼的发生。防范之策有给予肩吊带支托手臂及活动肩关节。六.沟通能力障碍1.构音困难因为脑神经受到
7、病变影响，致使控制喉、舌、唇、颊等构音器官的神经失常，在功能上或协调上运用不佳，说话时发不出声音或声音很小、模糊不清，不易清楚地表达已见或意思。左半身不遂和右半身不遂患者皆有可能出现此种情形，并常伴有颜面神经麻痹。2.失语症系脑部血管病变使语言区受损而引起，因为脑病变的位置不尽相同，因而所造成的失语症各有不同型态，其主要型态有下列几种：（1）魏尼凯氏失语症:一般而言，患者有魏尼凯氏失语症时，其发音器官不受影响，说话流畅、速度正常，唯独内容空洞，使用的字汇也会有错误，如叉子说成汤匙；患者也能书写，但同样地文词空乏无意义。主因脑部病变在颞脑回的魏尼凯氏区,此区是语言接受部位，诠释并收集讯息内容；因
8、此，当功能丧失时，患者就出现答非所问之情况，故又称为接受性失语症。患者的视、听并无缺陷，完全是此区功能丧失所致。（2）布洛卡氏失语症:典型的布洛卡氏失语症是患者的语言表达慢而有困难，患者仅能说简单或单一的字词，但不能说出一完整句子。若问患者天气如何，他会回答“下雨” ，问他今天星期几，他会回答“星期一” ，如果鼓励他多说一些，他会说“今天星期一” ；患者也无法重复述说一完整句子，如“今天是星期一” 、 “今天雨天”等。但奇特的是，布洛卡氏失语症的患者虽然表达能力会受影响，但却尚能唱歌作曲，此因失语症病变位置主要在额叶邻侧脑沟之布洛卡氏区，此区主管说话肌肉（咽、喉、口腔）的收缩和协调作用，一旦丧
9、失此功能，患者虽能听懂话语，但口述和书写的表达能力遇有困难，故又称表达性失语症，但智力才能不受影响。（3）弓状束失语症:脑部病变位置在弓状束，弓状束的功能仿佛是一媒介者，将魏尼凯氏区所接受到的讯息传给布洛卡氏区，患者因接受和表达功能皆正常，所以既能说也听得懂，然而却无法复诵，此又称传导性失语症。（4）完全性失语症: 大部分人之语言区位于左侧之大脑半球，不论其惯用左手或右手。完全性失语症即是整个大脑半球的语言区全受影响，故又称球性失语症。患者既无法听懂，也无表达，沟通非常困难，是最严重的一种失语症，所需语言治疗的时候也相当长。不论何种型态之失语症，均应尽早开始语言治疗，即使是以“是” 、 “不是
10、”或以点头、摇头的方式来表达，问话也要以简单为原则。七.心智功能主要评估内容包括患者的最近记忆力和过去记忆有否丧失，方向感、注意力的集中和学习动机、判断力、情绪稳定情形（有否出现无意义的笑个不停或有无伤心的落泪行为）及应变能力。脑中风或脑受伤患者，经常会出现心智混淆状态，尤其是在急性期阶段，须与老年痴呆症区别。下列测验有助于康复人员判断患者目前的心智状态，许多医院也常做此等简单测验。测验的 10 题中，凡答对给 1 分，答错则给 0 分。1请告诉我你的名字是什么？2你知道今天是星期几吗？3你今年几岁？4家中的电话号码是多少？5你现在在什么地方？6国家现任主席是谁？7一年有几天？820 减 3
11、是多少？再减 3 又是多少？9倒数 1 到 10 一遍。10. 你认识这五种东西（铅笔、手表、钥匙、百元大钞、梳子）吗？请说出它们的名字。若患者答错 2 题以下（8 分以上） ，表示心智功能尚佳；若答错 34 题（67 分） ，表示轻微心智障碍；答错 57 题（35 分） ，表示中度心智障碍，而答错 810 题（02 分） ，则表示严重心智障碍。此简易心智测验，意在了解患者对时间和地方的认识、记忆力有否丧失、计算力有否变差及反应力如何，当然，患者所受过的教育程度宜考虑在内。八.自我照顾能力评估患者的食、衣、住、行及自我照顾能力，如穿衣、进食、入厕、梳洗、下床、翻身等是否需人扶助或独立程度如何，
12、有否心理依赖因素或家属过度保护，使之无机会学习。九.大小便功能评估患者有无大小便失禁的现象，因脑中风或脑受伤患者常会伴有短暂性的大小便失控情形，此种情况不严重者会自然恢复，严重者需通过康复训练予以纠正。十.视力障碍评估患者有无偏盲或视野受限情形；最常出现的偏盲发生在患侧，患者会无法看见放置于其患侧的东西，有的患者会出现复视情形。除了沟通、知觉、运动和感觉障碍外，脑中风或脑受伤患者尚有其他继发性问题存在，其经常发生于恢复期和康复治疗的过程中，如情绪低落、挛缩、痉挛、 、肩痛、肺炎、泌尿道感染、高血压、心肌梗塞、动脉硬化、周围血管疾病、糖尿病、镰状细胞性贫血及颜面肌肉麻痹等。第三章 脑卒中及脑受伤
13、的康复一.康复的一般原则脑中风或脑受伤后，一般功能的恢复情形有两种；一种是自发性复原，另一种则是经过训练或适应后复原。自发性复原通常开始于脑水肿消除或脑血液循环改善后，开始时间多在发病后 36 个月内。中脑动脉处是脑中风发病的易发区，另有后脑动脉处及前脑动脉处也常见。一般而言，典型的中脑动脉处脑中风，其自发性复原下肢比上肢先恢复，近端肌肉比远端肌肉先恢复。所以，手的功能常是最后恢复的，甚而无法恢复。平均大约有 90%的脑中风患者能学习再行走，而手功能可恢复到很好者仅有 10%左右。手功能的恢复，开始在发病后第 3 周即出现，其预后是可预期的。否则，在 3 周后都不见手有任何迹象改善，功能恢复则
14、相当不乐观；自发性复原大部分在发病 3 个月后即已完成。透过训练和适应而使功能改善的情形是患者利用其残存体能配合指导和教育的结果，经过再学习而再获得技能的熟练。学习动机对康复的训练是相当重要的，早期发现和早期治疗对身体功能的恢复也极为重要。此外，几个关键点对脑中风康复的预后有所影响：1、昏迷期愈短（或无昏迷现象） ，肢体功能恢复愈好。2、偏瘫肢体功能愈早恢复，全面性的恢复越有可能。3、年龄越小，预后越好。4、功能恢复开始的时间在发病 2 个月以上者，其最大功能恢复可能性不大。5、发病前患者的人格、身体状况及生活环境均对康复的预后有所影响。6、家人的支持及住院期的缩短皆表示康复成功的可能性大。7
15、、社会经济与教育背景较佳者，越能积极参与康复。二.康复的目标康复的目的主要为能达到下列九项目标（三方面，身心功能恢复；防并发症；防脑中风再发）：1、身体功能恢复。2、避免挛缩形成。3、预防褥疮形成。4、运用健肢处理日常生活活动。5、训练患肢使其改善或提高功能。6、行走训练。7、心理、社会和职能的重建。8、其他症状的处理。9、预防脑中风的再次发生。三、康复小组脑中风后康复治疗成功的要素是必须拥有一组受过专业训练、工作态度积极、服务连续的工作人员。康复小组一般包括了医师群（主治医师、神经科医师、精神科医师及康复医师等） 、护理人员（一般护理人员和康复科护理人员） 、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗
16、师、职业鉴定师、康复咨询师、社会工作者、心理治疗师，自然也包含了患者和家属；其他组员还应包括娱乐治疗师、营养和特殊专业技师，如心脏科专家等。四、脑卒中的康复措施进入康复期的病人，病情已基本稳定，生命体征也已平稳，但也有一些病情较重的病人会发生病情变化和一些严重并发症，根据病人的不同情况制定不同的康复治疗方案（一） 、检查项目1、入院常规检查：目的：了解患者基本情况，为进一步治疗做准备。 项目： 血常规 ；尿常规 ；肾功 ；离子 ； 血糖 。 肝功九项 ； 床头心电 ； 胸部正位片 ；脑电地形图 头颅 CT 头部 PET-CT 2、需定期复查项目：血常规、尿常规、胸透、脑电图一个月一次，头颅 C
17、T 三个月一次、PET-CT 复查一次。（二） 、康复治疗方法A、急性期 一个月之内。脑中风康复早期介入时间：病人生命体征平稳，颅内压持续 24 小时稳定在2.7kPa 以内即可进行康复治疗。1、并发症的预防与处理（1）呼吸系统并发症：对呼吸衰竭的病人应视病人的情况使用气管切开、人工呼吸、自动呼吸器；呼吸道感染的处理手段主要是使用抗菌素、雾化吸入和祛痰剂及中药的使用。预防：定期胸透；定期检查体温；保持一定的室温；体位排痰；叩背；深呼吸运动；唱歌；吹气球；被动胸廓运动；腹带的使用；尽早直立。体位排痰、叩背：由护士完成。胸廓被动运动：每天一次，由 PT 师完成。抗菌素：青霉素 、 菌必治 等。雾化
18、吸入：地塞米松 、 生理盐水 、 庆大霉素 、 盐酸氨溴索氯化钠（沐舒坦） 。祛痰剂：化痰片 、 富露施片 等。中药： 桔梗汤加减等。（2）泌尿系统并发症：发生泌尿系感染后，停止使用间歇导尿方法，可口服三金片、氟哌酸；静脉给药呋喃坦啶、氨苄青霉素等，服用中药，以龙胆泻肝汤为主方加减；腹部理疗；针灸疗法。预防：定期尿常规检查；导尿管管理；膀胱冲洗；尿道口清洁；低级排尿反射的建立（定时开放导尿管、定时定量饮水，定时排尿） ；直立；正常人排尿习惯；24 小时饮水量达 3000ml；24 小时排尿量，达到 2500ml。 清洁尿道口、膀胱冲洗：500ml 生理盐水等，每天 12 次，早期站立：起立平台
19、，每天 3 个小时以上。三金片、金水宝、氟哌酸、头孢氨苄片等。中药：膏淋汤加减等。腹部理疗：超声波治疗，每天一次。针灸治疗：每天一次。（3）压疮：减压（定期翻身、使用减压设备） ；暴露；局部处理（清创、换药、理疗、局部给药） ；全身用药；改善营养。 预防：定期翻身；轮椅上臂支撑；保持身体干爽清洁；防褥疮床垫的使用；按摩；针灸；注意外伤防护（直接伤、烫伤、冻伤） 。骨突部按摩治疗：每天一次。处理局部伤口： 度增加翻身次数，保持局部皮肤及褥单干燥，轻按摩；度定期换药。度外科手术切除坏死组织。度切开伤口扩大引流。抗菌素：青霉素 800 万单位加入 09%生理盐水 250 毫升静点，菌必治等。（4）痉
20、挛：康复治疗（PT、OT、按摩、理疗） ；全身用药；局部用药-A型肉毒素的应用；支具的使用；直肠内电刺激仪的使用；手术治疗。预防：早期良姿位的摆放至关重要；痉挛肌被动牵拉是最主要的缓解痉挛的方法；避免诱发肌张力增高的因素，如温度、情绪、衣服、床铺、身体因素（感染、压疮、结石） 、不当治疗方法、不良训练方法。 PT：每天一次。OT：每天一次。按摩：第天一次。理疗：抗痉挛治疗仪：每天一次。药浴：每天一次。力奥来素：每天三次，每次 10-20mg。支具：AFO。肉毒毒素：成人需注射 400 单位，一般只需注射一次。（5）挛缩：康复治疗（CPM 的使用、间歇式被动牵拉、按摩、理疗、主动训练、PNF 技
21、术） ；夹板和支具；牵引；手术。预防：有效地处理痉挛，尽早地考虑关节挛缩发生的可能性，关照家属和护理人员如何预防。涉及的关节除踝足关节外，还包括膝关节、肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节和指指关节等。 PT 治疗：每天一次。OT 治疗：每天一次。CPM：每天一次。支具：AFO。肌腱延长术：（6）体位性低血压：循序渐进地直立训练（起立平台） ；腹带的使用；下肢长筒弹力袜的使用，对顽固性的体位性低血压的病人，可以尝试使用米多君，每次 2.5mg，每日 2-3 次，严重者每天最高量可用到 30mg，分 3-4 次服用。预防：非常关键，减少绝对卧床时间，尽早直立，遵循摇臂床起立平台站柜站立架站杠支具行走
22、的一个原则过程。必要时可以使用腹带、弹力袜。 （7）异位骨化：早期治疗以理疗为主；缓慢被动牵拉；按摩；手术。预防：教育示范；正规康复治疗。理疗：每天一次。按摩：每天一次。PT：每天一次。（8）预防颅骨缺损部位受伤：病人独立行走困难时需有陪护人，颅骨缺损较大的病人，活动时局部需加一定的防护。2原发病的处理：主要是指有的病人需要行头部手术治疗和降颅压治疗。降颅压药物：3高压氧治疗：每天一次，10 天为一个疗程，4脑积水处理：CT 或 MRI 扫描可见：脑室系统扩大，尤以侧脑室前角明显；侧脑室扩大程度大于脑池扩大；脑回无萎缩；脑沟不加宽。脑积水是脑外伤病人常见的并发症，急性期多伴有颅内压增高，恢复期
23、则表现为正常颅压的脑积水。脑积水的处理对脑外伤病人的康复非常重要。方法有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法：降颅压药：20%甘露醇 250ml，1-3g/kg，每 4-6 小时一次静点；25%山梨醇溶液 250ml，每 6 小时一次静点；25%白蛋白注射液 20ml 静注，每日 1-2 次；还有速尿 、 甘油果糖以及中药祛水等。手术治疗：是治疗脑积水疗效明确方法。从手术方式上分为第三脑室底造漏等与脑室腹腔分流等两类手术方法。5癫痫处理：脑电图检查是诊断脑外伤癫痫的主要手段，表现为高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘波综合、阵发性波暴发等程度不等的异常脑电图波。大发作和局限性发作：选用苯妥英钠 苯巴比妥
24、 卡马西平 丙戊酸钠 。小发作：丙戊酸钠、苯巴比妥；安定。精神运动发作：首选卡马西平。手术治疗：对于药物控制不良、反复发作的病人，可采用手术的方法，术前仔细分析致痫病因和病灶，手术切除病灶。如术前定位不准，可用 PET-CT定位。6 昏迷的处理：RLA 水平的期。药物治疗：能量合剂、多种氨基酸、胞二磷胆碱；神经生长因子（NGF）4ml/d，肌注，每 10 天一个疗程，一般用 3-6 个疗程。氯酯醒 2g、10%葡萄糖 250ml 静脉滴注；脑复康 10g/d 滴注；都可喜，3 片/天口服。中药治疗，以开窍醒脑的方剂高压氧治疗：每天一次，每次 2 小时，每 10 天为一疗程，一般需要 36个疗程
25、。物理治疗：针灸治疗：选择头皮不同的反射区进行电针的强刺激，每天一次，每次 30分钟。推拿治疗：重点采用点、按、拿等手法，作用于足三阴与足三阳经的五行穴，每天一次，每次 30 分钟。脑机能治疗仪：集听觉刺激、视觉刺激、电刺激于一体的治疗系统，目的是通过这些感觉刺激达到促使病人苏醒的作用。每天一次，每次 45 分钟。嗅觉刺激：把香水、醋、浓咖啡等物品放在病人鼻子前随呼吸吸入，每次1015 秒，由护理人员或陪护人员操作。味觉刺激：将棉花球沾上糖、醋、盐等调味品涂抹病人的唇、舌部位刺激病人，一天可操作 35 次，每二次间隔时间二小时以上。由护理人员或陪护人员操作。营养维持：不以传统的营养配方为主要手
26、段，而是按正常人的饮食习惯，将各种食物（肉、米、蛋、鱼、蔬菜、水果）用打磨机制成糊状，通过鼻饲管送入，由护理人员或家属完成。B 恢复期 一个月以后，1合并症的预防和处理，与急性期采取的手段和方法相同。2意识障碍的处理：处理方法参照急性期昏迷的处理。3认知障碍的处理：认知障碍是指病人大脑处理、储存、记忆、和应用信息能力下降、减退。根据 RIA 分级，早期着重对病人进行躯体感觉方面的刺激；中期着重进行记忆、注意力、思维能力的训练；后期着重增强患者适应能力和独立性训练，具体方法如下；1）记忆能力训练：由心理治疗师或语言治疗师（ST）指导训练，家属帮助训练，多种途径、多种方法，随时随地。每天可进行多次
27、，每次时间可短可长。2）注意力训练：由 OT 师或 ST 师完成，并让家属帮助完成，每天多次。3）思维能力训练：由 OT 师或 ST 师完成，并让家属帮助完成，每天多次。4行为障碍的处理：主要表现为日常生活中的行为异常，如性欲亢进、冷淡、攻击；对挫折的忍耐性降低、抑郁、孤独，主要采用心理治疗方法和行为治疗方法，由心理治疗师或 PT 师、OT 师完成。每天一次。5感觉障碍的处理：针灸治疗：每天一次。采用电针法，选穴为头部足运感区，体针选手足三阳经穴。物理治疗：主要采用热疗和冷疗交替使用的方法，每天一次。6运动障碍的处理：双侧瘫或偏瘫：PT 治疗一天 1-2 次，一次 40 分钟；OT 治疗，每天
28、 1-2 次，每次 40 分钟；针灸治疗，每天一次，每次 30 分钟；推拿治疗，每天一次，每次 30 分钟。平衡障碍和共济失调：PT 训练，每天 2-3 次，每次 40 分钟。7语言障碍的处理：ST 训练：每天一次，每次 30 分钟。家属也要积极地配合和参与病人的语言训练，可以随时随地利用身边的物品对患者语言进行训练。8吞咽障碍的处理：吞咽功能治疗仪：每天一次，每次 30 分钟。针灸治疗：选穴下廉泉、哑门、舌体、风府、上颈部夹脊穴，一天一次，一次 30 分钟。物理治疗：用糖、醋、盐等刺激性的物品刺激会厌部，每天多次，由护理人员指导家属完成。9支具的使用：对一些有关节挛缩的病人，可根据病人的实际
29、情况，选配支具，上肢腕伸障碍的病人，可选配腕伸支撑器具；有足内翻、足下垂的患者，可选配 AFO 支具。10轮椅：四肢瘫的病人需要高靠背轮椅，偏瘫的病人需要低靠背轮椅。11颅骨修补手术：对于颅骨破损大于 3cm 的患者，必须选择适当的时机进行颅骨修复手术。第四章 脑中风的康复护理一、急性期康复护理急性期，即发病初期，视患者的病情或医院的科别而由内科、神经内科或神经外科先予主治。一旦患者的病情稳定，无继续出血状况、血压稳定、意识清楚、无其他合并症时，除了继续一般性的治疗外，即应针对患者脑中风后出现所有的症状，开始康复治疗计划和工作。一般脑中风患者住院期为 4-6 周，但严重者或脑外伤者则可能会到
30、3 个月。在康复的初期应注意维持患者呼吸道的通畅，并给予足够的营养、控制降压药物、还有抗凝血剂的使用（仅针对短暂性脑部缺血或栓塞所引起之脑中风，而脑部外伤或出血性脑中风则不可给予） 。康复治疗的开始可在发病后 24-48 小时，病情稳定即可着手（多半从血栓性脑中风开始） ，但出血性脑中风或脑受伤者则必须等到患者意识清醒、病情稳定方才考虑。康复治疗是配合内科或外科的治疗。吸入性肺炎、患肢关节挛缩、肌肉萎缩、畸形的产生及泌尿系统的感染，此类预防性的康复有下列几项注意事项和原则：1.正确的卧床位置（）仰卧：为了避免肢体产生严重的痉挛，患者宜睡卧于硬板床上，在患侧腋部置放一软枕，使肩部处于外展及外转状
31、态，并将手及前臂以枕头垫高，促进远心端血液循环，减少肿胀的可能。手腕宜用毛巾卷支撑，避免屈曲，而手呈自然张开或握以锤形物体或毛巾卷。下肢宜使用沙袋或 A 字形垫固定，避免大腿内收或外转；膝部伸展，以免大腿后肌挛缩；足跟关节应予特别注意，避免重物或棉被等压紧而致垂足内翻，最好让足抵住床头木板，或使用足踏板支撑。（）侧卧：侧卧时患者宜卧于健侧，健侧下肢伸直，患侧下肢（髋部和膝部）弯曲，并放一枕头在两腿之间，支撑患肢时注意避免髋部外展。上肢则以一枕头放在胸部与患部手臂之间，使患侧手臂避免挛缩，整个身体呈 S 型脊椎弯曲状。（）俯卧：俯卧是预防髋部屈曲及膝部屈曲，避免挛缩的最佳卧姿。俯卧时，放一枕头在
32、大腿及膝部以防压迫，另一枕头则放在腹部。男性患者若有插导尿管，此姿势不但有助排尿，并可防臀部褥疮的形成；而女性患者宜多放几个枕头在胸部，以防压迫乳房，头部宜转向健侧。若患者不习惯此种卧姿，家属应陪伴在侧方，以防呼吸窒息的发生。维持同一姿势的时间在急性期，患者卧床不宜保持同一姿势过久，原则上，每 2 小时翻身一次、更换卧姿，以防压疮的形成。且清醒而无特别内科情况（顾虑）的患者，不宜长期躺卧，应逐渐增加床的倾斜度至直坐、立；而乘轮椅患者，宜早期下床活动，既可防止合并症的发生，又有利于病情的改善。日常生活活动的处理急性期应教导家属鼓励患者暂时使用健侧，以健肢完成日常生活活动动作，增强其独立性，在学习
33、中找回自信心。刚开始时也许并不顺利，但慢慢地逐渐练习也就自然了。大小便失禁的处理患者在急性期会有大小便失禁的情况，通常采取插导尿管的方法以维持膀胱功能。只要患者意识清醒，并取得其合作，就应鼓励其排尿或予以膀胱训练，若是无严重脑部实质病变，通常康复当无困难。排便训练则以规则排便重新建立，或使用口服剂帮助排便。挛缩的预防除了正确的卧姿以外，每日规则性地运动麻痹、瘫痪的患肢关节，有助于防止挛缩的发生，此项工作，可由物理治疗师或护理人员来完成。运动关节以确保关节的功能，并维持肌肉应有的长度和弹性，一天可行 3-4 次的被动运动，目的在于达到各关节的正常运动范围。失语症的处理并发失语症的患者，若意识清醒
34、，即可鼓励其用简单的手势或运用健侧手以笔交谈、沟通。稍后，即可试以最简单的单字发音，如好、不、不要等；再逐渐要求其准确发音，并增加字词与简单的对话，避免复杂的语句与难懂的意思。颜面肌肉麻痹的处理病变部位在脑干的脑中风患者，会致使动眼神经、滑车神经、外展神经等控制眼球运动的脑神经和舌咽神经、迷走神经、舌下神经等控制吞咽和舌运动的脑神经瘫痪而并发颜面肌肉麻痹时，应特别注意颧肌及口肌的按摩，并对镜作自动运动，以利进食、言语和表情的表达，并应注意口腔卫生及吞咽情形，观察有无进食就会呛到的现象，有无食物塞在患侧口腔等，故应常予口腔护理。此种麻痹不同于颜面神经麻痹的病因，预后会较好，有时无须特殊治疗也会渐
35、渐恢复。二恢复期康复护理在评估了患者的病情和症状后，恢复期的康复工作即刻展开，除了急性的重点在预防合并症的发生外，恢复期的工作要点则是着重于行走、位置转换、进食、穿衣、个人卫生、认知、沟通、社会和家庭功能、家事技巧、职能的训练。恢复期的康复目的是训练患者尽可能在各方面恢复其原有的功能，并能够在日常生活中学习独立自理，而不需别人帮助重返家庭和社会。恢复期的康复治疗与护理有：物理治疗和运动治疗对于患者的瘫痪部位可先给予物理治疗，如先予局部热疗（红外线照射）后再施行被动运动（每日至少 1-2 次） ，待病情改善时则可改为辅助自动运动，后再自动运动。治疗痉挛恢复期痉挛的情形可能会较严重，治疗方法除予以
36、被动运动外，尚有使用支具及周围神经阻断术，以降低痉挛程度。行走训练（）坐立训练：先由床边开始训练病患坐起，当患者能够坐稳时，即可下床在平行杠内学习站立。站立时，必须将身体重心由健侧转向健侧与身体中心之间，刚开始时为 20-30 分钟，随着训练的进行可逐渐增加为 1-2 小时。（）步态训练：让患者在平地、梯阶及斜坡等不同地形接受步态训练，可利用辅助器，如助行器或手杖等，教其使用方法以利步态行走训练。而对于有足内翻和足下垂的患者，可给予短腿支架，有利于其维持正常步态。职能治疗予病患日常生活活动能力之评估、训练和矫正等，此可分别依患者身体受影响部位而针对实际状况给予适当的职能治疗，如个人卫生、梳洗、
37、进食、穿衣、书写等。并为需要辅助器设备的患者设计、选择合适的装备，以协助患肢的运用，旨在训练患者自立。心理和情绪治疗临床心理治疗师对于患者或家属有忧郁及否认其防卫机转出现的处理将有所帮助，当患者心智、情绪出现障碍时，注意观察，必要时可会诊精神科。评议分析若是患者合并有沟通障碍，语言治疗师的治疗是必须的。除训练患者说、读、写的技巧外，还训练患者以肢体沟通。原则上，以单字及简单的词句，配合身体动作来达到沟通效果，训练时间会较长，通常几个月到 1 或 2 年不等。职业重建职业康复咨询师依患者所接受之治疗状况，尽早开始评估其所接受过的教育程度、过去工作背景、目前体能及智商，尽早拟定计划，为将来的职业重
38、建作准备。一般的脑中风患者住院期间为 4-6 周，但严重者或脑外伤者则可能会达到 3 个月或更久。社会工作人员在患者偏瘫情况复原大致无碍时，做好安排其复学或就业的各种准备，甚至有经济状况不佳者，寻求支援与资助。性生活重建性生活的重建也是重要的康复治疗，许多患者或家属担心因为性生活而有可能导致另一次脑中风，因而夫妻不敢同房。实际上，患者在出院后，若是医师没有特别嘱咐，且患者没有严重的心脏病，应该可以准备开始性生活，但原则上，不可太激情，不一定非要性交方算完成性生活，如爱抚、拥抱、接吻、枕边细语皆是性生活的一部分。护理人员在性生活的重建中常扮演了咨询者的角色，也是患者和家属所信任和敢于询问的对象。
39、三追踪期康复护理脑中风或脑受伤患者在出院后，即应每个月追踪一次。半年后，减少到 1年至少不可少于 2-4 次。患者刚出院时，物理治疗仍然继续每周 3-5 次，特别加强行走技巧训练。追踪期的康复目的是了解患者各方面的进步情况，以期能及早发现潜在疾病，如高血压、心跳不规则等。此外，对患者未来生活可能存在的问题做好预防计划。追踪期的康复原则及注意事项有：患者在恢复期的康复训练之后，大致上身体的功能，包括行走与日常生活照顾能力会在中风后 3-6 个月内到达颠峰状态，而后再继续康复治疗，效果则不太明显，但并不表示运动或训练就可停止。所以，此时期的康复又可称为维持性康复，患者和家属在家中按照康复小组人员为
40、其所设计的一套康复运动计划实行，然后再回院追踪。职业康复咨询师在追踪期应主动和患者的主治医师商谈有关患者所合宜的职业计划，并了解是否妨碍其健康，然后再和患者及家属商谈，以尊重其意见。患者社交生活的进展情况也是此期所关注的焦点，可鼓励患者参加一些社交活动。第五章 康复治疗的项目身体功能性职能治疗身体功能性职能治疗涵盖了下列四种训练：1、身体功能恢复训练。2、日常生活活动训练。3、义肢与辅助行走器具的使用训练。 （体外功能代偿）4、理家与家事活动训练。身体功能性职能治疗的目的，意在使身体伤残患者极尽可能达到身体、心理、精神、社会及职能的最佳状况，尤以独立生活为最终目标，使其能够适应家庭、工作及社会
41、之需要。一身体功能恢复训练身体功能恢复训练主要有：1、增进肌肉力量以发挥控制的能力：以运动治疗为基础，利用各种活动，增进肌肉的力量、耐力和持久力，使每种活动能有效地被控制。2、增进和维持关节的运动范围：伤残的肢体常因神经损伤、疼痛或是肌肉软弱无力而减少关节运动机会，挛缩、僵硬、畸形因而相继形成，关节运动范围自然减少。为防止此等现象发生，经常活动关节、变换姿势及维持位置的正确性是必要的。3、促进协调功能和灵巧性：中枢神经损伤常引起肌肉控制不佳，原因是松驰、痉挛、反射及协调的抑制和知觉障碍。利用运动的再教育和知觉唤醒法以减少挛缩，而获得脑、眼、手的协调，学习肌肉控制和活动的灵巧度。4、增进工作的耐
42、力：当肌肉力量增进后，除了协调的改善和关节运动范围的增加，工作的持久和耐力是身体功能恢复的另一大目的；如此可使伤残者能够将活动的时间拉长或是次数增加。二日常生活活动训练在做日常生活活动训练之前，应先做日常生活功能检查，了解伤残者所能完成的日常生活活动项目有哪些？独立的程度如何（完全自我独立、需人监督、他人协助或完全依赖）？辅助工具的使用情况如何（轮椅、支架、拐杖或其他）等等。日常生活活动训练是帮助个人日常生活实行的重要功能训练，例如梳洗、穿脱衣、入厕、沐浴、饮食、行动等。日常生活活动分类身体残障的患者，依病因及病情可分为暂时性残障及永久性残障；依身体状态和能够行动的程度，又可分卧床患者（全依赖
43、型） 、轮椅患者（半依赖型）及能行动患者（独立型）三种。无论何种类型的患者，皆有其一般的日常生活活动，大致可分为下列几类：（）床上活动：、位置的变换：由卧而坐、坐而起、翻身、改变卧姿（平躺、侧卧及俯卧）等。、姿势的维持：维持某一种姿势能否持久及有否引发不适症状。（）轮椅活动：、轮椅的使用：能否自如地操作轮椅从事日常生活活动，如刷牙、洗脸、入厕、进食等，亦或需人推动以完成之。、上下轮椅：能否乘坐轮椅做身体转移之活动，如由轮椅到床上或自床上到轮椅。（）自我照顾活动：能够独立自我照顾食、衣、住、行、个人卫生、仪容整理等活动。（）坡度及高度活动：、不同地形的活动如斜坡、平地、石子路、门槛。、不同地面的
44、活动，如草地、水泥地、泥泞等。、攀爬活动，如楼梯、台阶、上下公共车等。（）出外旅行活动：、交通工具的使用、操作及移动。、公共运输交通工具的上下、乘坐。、是否需要他人协助，或能完全独立。日常生活活动训练的原则和注意事项、动作训练宜由简而繁，由粗而精细。、宜先给予运动训练，使肌力增强到足以接受日常生活活动训练。、所有的动作训练，皆应配合实际日常生活活动来学习和教导；因此，运动训练时所教的各个肌肉关节活动，在日常生活活动训练时，就将其串联成一个有意义的动作出来；如垫上运动所教的平衡、仰卧起坐及引体向上，在离床到轮椅时就必须用到了。、日常生活活动的独立与能否行走并无直接关系，乘坐轮椅者，依然可以从事很
45、多日常生活活动。、要有周详之训练计划，按部就班地根据患者进步情形，逐步更改计划，切勿操之过急。、尽量鼓励患者由全依赖进而半依赖，至完全独立。三、支具与辅助行走器具的使用训练支具与辅助行走器具的配带使用意在使患者的活动增加、独立性增强。支具与辅助行走器具的合适与否很重要（如舒适、实用、牢固） ，故在装配之前，应先予运动训练肌力、姿势转换、开关操作学习和双手活动能力训练，以便使用支具时，能有效发挥身体功能，完成某些日常生活活动或接受职业训练。对于四肢瘫患者，根据其上肢功能恢复情况，可配带辅助手以帮助其完成日常生活动作如吃饭、刷牙、洗脸等；对于截瘫病人，根据其损伤的不同层面和腰部肌肉力量情况，配带长
46、支具或短支具进行治疗性步行或功能性步行练习。四理家与家事活动训练家事活动训练并非残障妇女之特权，若有男士残障无法工作，亦可接受训练学习理家，而由妻子外出工作；如学习以单手整理家务或乘轮椅用双手操作。整个训练的重点在于动作之反复练习，使其能熟而生巧；动作要条理化，使患者学会做事必须有条理。利用团体互动的训练，效果将更佳。五、娱乐性职能治疗娱乐性职能治疗是利用职能治疗的手工艺品及技艺设备等予伤残者提供娱乐性活动，以减轻其长期住院或休养期间精神上的苦闷和烦恼。经由娱乐性能的活动，经过长时间和精力的付出后，变成一建设性的职业活动训练；职能治疗并不在于伤残者的手工艺成品好坏，重要的是在治疗过程中，对其身
47、心的帮助。伤残者在初遭到伤残时，心理的变化如悲观、冷漠、绝望等的消极态度，均应在治疗过程中密切观察注意，并协助其度过，否则即为伤残者步向康复之路的障碍。通过职能治疗，让伤残者有机会和他人交谈，松懈崩溃的心情，并借助做些没有竞争性之游戏或拼图，以及轻松的手工艺品，一方面学习重新面对现实、与人接触，渐渐建立良好人际关系，另一方面使身体有机会活动，以促进功能的恢复。更理想的是又习得了一项技能，得以谋生，使伤残者变消极为积极，变悲观为乐观，变退缩为进取，变孤僻为合群，学习与残障为伍而不颓废。伤残者职前鉴定伤残者职前鉴定的目的有三：1、职前评估。2、职业训练。3、职业安插或就业辅导。伤残患者在职能治疗完
48、成后，如果没有严重之心理障碍，即可准备重新回到家庭及社会。此时，职前鉴定宜愈早开始愈好；患者一旦身体状况改善，朝康复迈进时即应立即接受职前鉴定。担任职前鉴定工作的有职业康复咨询师及职业鉴定师，此外，心理治疗师也会参与。由职业复健咨询师先晤谈患者，身体检查后，即展开职前鉴定的工作，其工作内容如下：（一）评估患者目前的体能：如残存体能，患肢残障程度，是否影响其返回原来之工作岗位，体能适合于重、中等或轻松性质的工作，或者活动性大或活动性小的工作，需不需要使用辅助工具或义肢等。（二）目前患者职能的评估：1、利用职业性测验，如盖比一般性测验，意在测验患者所能从事工作的能力，如测试机械才能、文书才能及运动
49、速度等。2、利用数学成绩测验，如加州数学成绩测验，意在测知患者的算数、英语、一般科学的程度。（三）兴趣测验：如由库德兴趣纵剖图测验中可看出个人对某种工作的兴趣所在，并了解兴趣测验和职业性测验有否吻合。原则上，有兴趣从事某种工作，但职业性向测验并无明显意向者比有职业性向而无兴趣者接受职业训练的预后要好。（四）人格与智力测验：如明尼苏达多种人格测验，这类测验一般皆由心理治疗师来测试，然而有时职业复健咨询师会主动予以测验，因患者的人格和智力程度也是一重要参考资料。当这些职前鉴定的评估工作完成后，接着即展开职业训练。在训练的过程中，以观察和了解患者之工作兴趣、工作习性和工作耐力与能力为主。例如能否像正常人一样 1 天工作 8 小时，1 周工作 44 小时，工作中有无不良习惯或不专心、无法集中精神专注于工作等。同时，在训练过程中，也可学习和人相处，建立良好的人际关系。职业训练期间的长短，视各个工作的特性和需要而定，短则 2-3 个月，长则 1 年不等。训练的单位，依工作之不同，有的在医院，有的在机关单位，有专业
