1、膝关节手术中心,DR . BHARAT S MODY MBBS, MS(Orth), MCh(Orth) Chief Orthopaedic Surgeon,关节镜,关节成形术,固定屈曲挛缩 与 全膝关节成形术,Dr Bharat S Mody MBBS, MS(Orth), MCh(Orth) Chief Orthopaedic SurgeonChief Orthopaedic Surgeon,在全膝关节成形术中治疗固定性屈曲挛缩TKA术后残留固定性屈曲挛缩的自然病程,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,原因,一个由肌肉、韧带、关节囊和骨性畸形组成的复杂的组合,固
2、定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,适当的软组织松解和截骨能使膝关节达到完全伸直，但既不能破坏膝关节的静力稳定性也不能破坏膝关节的动力性功能,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,固定性屈曲不同挛缩程度!,轻度 0度 to 15 度 中度 16 度到 30度 重度 31 度 to 60 度及以上,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,轻度 0 到 15 度,相当常见 通常合并内翻/外翻 相关病理 内侧副韧带紧张/后内侧关节囊紧张e 外侧副韧带复合体/后外侧关节囊 骨赘,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,轻度 0 到 15 度,手术步骤 松解后内侧紧张部 (内翻时) /后外侧 (外翻时) ，即凹面的软组织 切除骨赘
3、 通常足够,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,中度 16 至30 度,通常足够 通常合并内翻/外翻 相关病理 内侧副韧带紧张/后内侧关节囊紧张 外侧副韧带复合体/后外侧关节囊( 外翻) 骨赘 有胫骨缺损的骨性畸形通常更显著 后交叉韧带可能的不平衡 可能出现后关节囊的紧张,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,中度 16 至 30 度,手术步骤 ? 术前牵引 凹侧软组织松解 骨赘切除 后关节囊从股骨上松解/切开关节囊 不保留后交叉/松解,重度 31 至 60 度及以上,少见 相关病理 内侧副韧带紧张/后内侧关节囊紧张（内翻） 外侧副韧带复合体/后外侧关节囊( 外翻) 骨赘 有胫骨缺损的骨性畸形通常更显著
4、 后交叉韧带可能的不平衡 可能出现后关节囊的紧张 偶尔出现骨性强直,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,重度 31 至60 度 及以上,手术步骤,术前牵引/夹板 ?术前腘部外侧神经的松解 凹侧松解 骨赘切除 后关节囊松解 不保留后交叉 股骨远端再截骨最多不能超过 ?限制性假体 推荐术后使用伸直位夹板,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,需记住的特别要点:,在0，20和90度检查侧副韧带稳定性 屈曲位可发现侧副韧带的松弛屈曲间隙松弛选用大一号的股骨假体 绝大多数病例不需要股骨远端再截骨 严重病例可能产生神经和血管方面的问题,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,CKS 患者数据
5、,回顾分析过去连续300例全膝关节（180例患者），至31 Dec 2002 120 例双侧和 60 例单侧 230 膝术前诊断有固定屈曲挛缩 90例双侧和 50 单侧,固定性屈曲挛缩与全膝关节成形术,CKS 患者数据,轻度 (0 15 deg) 175 knees (OA-118, RA-57)中度 (16 30) 35 knees (OA-17, RA-18)重度 (31 60 & above) 20 knees (OA-2, RA-18),Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,结果,轻度(0-15 deg) 175
6、膝 OA-118, RA-57术前固定屈曲挛缩 平均9度 术后即时 固定屈曲挛缩 0 度 两组最短随访时间一年，均为0度,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,结果,OA 组 术前 固定屈曲挛缩 平均 23 度 术后即时 固定屈曲挛缩平均 3 度 最短随访时间一年，平均为1度,RA 组 术前 固定屈曲挛缩 平均 28度 术后即时 固定屈曲挛缩平均 4度 最短随访时间一年，平均为1度,中度 (16 30) 35 膝 (OA-17, RA-18),Fixed Flexion Contractures and Total Kne
7、e Arthroplasty,重度 (31 60 & 以上) 20 膝 (OA-2, RA-18),OA 组 1例双膝 术前 双侧固定屈曲挛缩 38度 牵引后 平均32 度 术后即时固定屈曲挛缩 5度 最短随访时间一年，平均为5度 (现已死亡),RA 组 术前固定屈曲挛缩 平均 48度 牵引后 平均30 度 术后即时固定屈曲挛缩 4度 最短随访时间一年，平均为2度,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Pre-op. 90 deg,Immediate post-op. 0deg,Follow-up 1 yr,Severe
8、31 to 60 degrees and above,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,文献回顾,并不象人们想像的那么多!,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Mihalko WM, Whiteside LA Bone resection and ligament treatment for flexion contracture in knee arthroplasty Clin Orthop. 2003 Jan; (406) : 141-7
9、Whiteside LA, Mihalko WM Surgical procedure for flexion contracture and recurvatum in total knee arthroplasty Clin Orthop. 2002 Nov; (404) : 189-95,回顾性分析 : 分别103 膝和 552 膝 重点是矫正技术 术前 固定屈曲挛缩 范围 20至 60度 平均 27度 术后 固定屈曲挛缩 平均2.7度,文献回顾,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Mihalko WM, Whit
10、eside LA Bone resection and ligament treatment for flexion contracture in knee arthroplasty Clin Orthop. 2003 Jan; (406) : 141-7 Whiteside LA, Mihalko WM Surgical procedure for flexion contracture and recurvatum in total knee arthroplasty Clin Orthop. 2002 Nov; (404) : 189-95,“韧带松解和矫正内、外翻挛缩能矫正95%的”
11、“仅 3 % 需要后方关节囊松解” “仅 2% 需要股骨远端多截骨”,Review of literature,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Firestone TP, Krackow KA, Davis JD 4th, Teeny SM, Hungerford DS The management of fixed flexion contractures during total knee arthroplasty Clin Orthop. 1992 Nov; (284) : 221-7,“侧副韧带松解和关节囊周
12、围松解是最常用的松解方法” “完全的后关节囊松解很少使用” “股骨远端再截骨(2-5mm)常用并不导致伸展延迟或股四头肌功能减退”,文献回顾,回顾性分析 51 膝 固定屈曲挛缩 20 平均30.7 度,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Kim YH, Cho SH, Kim JS Total knee arthroplasty in bony ankylosis in gross flexion J Bone Joint Surg Br. 1999 Mar; 81(2):296-300,“并发症发生率更高, 但同期行矫
13、型与TKA是可能的”,文献回顾,来自汉城的回顾性研究 27 膝 (24 例患者) 术前平均 固定屈曲挛缩 105 度 术后平均 固定屈曲挛缩 6 度,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Lu H, Mow CS, Lin J Total knee arthroplasty in the presence of severe flexion contracture : a report of 37 cases J Arthroplasty 1999 Oct; 14 (7):775-80,“并发症发生率更高, 但同期行矫型与
14、TKA是可能的”,文献回顾,来自北京的回顾性研究 37 膝 (23例患者) 术前平均 固定屈曲挛缩 78 度 7 膝于90度位骨性强直术后平均固定屈曲挛缩6度,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,TKA术后残留固定性屈曲挛缩的自然病程,关于屈曲挛缩术后的命运和术中需矫正的程度的争论仍存在,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Natural history of residual 固定屈曲挛缩 after TKA,这些人认为残留的固定屈曲挛缩 随时间
15、而改善:Tanzer M and Miller J The natural history of flexion contracture in total knee arthroplasty. A prospective study. Clin Orthop. 1989 Nov; (248):129-34McPherson EJ, Cushner FD, Schiff CF, Friedman RJ Natural history of uncorrected flexion contractures following total knee arthroplasty J Arthroplas
16、ty. 1994 Oct; 9(5):499-502Ritter MA and Stringer EA Predictive range of motion after total knee replacement Clin Orthop. 1979 : 143,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Natural history of residual 固定屈曲挛缩 after TKA,这些人认为残留的固定屈曲挛缩 随时间而改善: Schurman D, Parker J and Ornstein D Total J.
17、Bone Joint Surg. 67A : 1006, 1985 Tew M and Forster IW Effect of knee replacement on flexion deformity J. Bone Joint Surg. 69B : 3, 1987Firestone TP, Krackow KA, Davis JD 4th, Teeny SM, Hungerford DSThe management of fixed flexion contractures during total knee arthroplastyClin Orthop. 1992 Nov; (28
18、4) : 221-7,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,结论,不论术前的严重性, 关节炎膝的固定屈曲挛缩 行TKA能得到有效治疗，术后功能改善2. 轻度 (0-15 度) 和中度 (16-30度) 固定屈曲挛缩 常能通过仅仅凹侧侧副韧带和关节囊松解及骨赘切除解决,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,结论,严重的固定屈曲挛缩常需要附加措施，如术前牵引术中后关节囊的完全松解，股骨远端再截骨， 不保留后交叉，减小股骨假体号码，使用限制性假体和术后使用夹板,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,结论,关于TKA术后残留固定屈曲挛缩的自然病程的争论仍存在 .我们的经验是OA和RA患者功能均确实随时间而改善.,Fixed Flexion Contractures and Total Knee Arthroplasty,Dr Bharat S Mody MBBS MS(Orth) MCh(Orth) ODTS,
