1、意识障碍的评估,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,1 病例导入,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病,第五部分,病例导入,该患者意识状态如何？,2 基础回顾,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,基础回顾,意识 即对环境的知觉状态意识清晰、反应敏锐准确 定向力正常,何为意识？ 意识障碍？,第一部分,第二部
2、分,第三部分,第四部分,第五部分,各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）,意识障碍,基础回顾,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,3 新知学习,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,1、意识状态评估方法有哪些？ 2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？,观看 思考：,新知学习,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,观察与交谈 痛觉试验 神经反射,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,观察与交谈,新知学习,一、意识状态评估方法,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,嗜睡,持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,新知学习
3、,看看 学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,对疼痛剌激有反应 深、浅反射可存在 生命体征平稳,对任何剌激无反应深、浅反射消失 生命体征常改变,共同点： 持续意识丧失 任何刺激均不能唤醒 无自主运动,浅昏迷,深昏迷,新知学习,看看 学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍(即人物、时间、地点障碍 ),有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅 反射存在,深、浅 反射消失,持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动,
4、意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，填一填！,昏睡,意识模糊,嗜睡,昏迷,浅,深,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅 反射存在,深、浅 反射消失,持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，说一说！,意识障碍程度（动态观察）相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化意识障碍对机体的影响,- 给予各种剌激，观察患者反应（前述） 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow
5、coma scale, GCS),新知学习,三、护理评估要点1,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,Glasgow昏迷评分表,分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分 评价标准 正常 15分 -7分为浅昏迷；3分为深昏迷,评分项目,实践,GCS评分,病例1,病例3,病例2,3+6+5=14分,1+1+1=3分,1+4+1=6分,试试，评一评！,意识障碍程度（动态观察）相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化意识障碍对机体的影响,- 给予各种剌激，观察患者反应（前述）-格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,
6、GCS),新知学习,三、护理评估要点2,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,相关护理诊断？,新知学习,三、护理评估要点3,对机体的影响有哪些？ 相关护理诊断？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,昏迷 压疮 口腔炎 肺炎、泌尿感染 不能进食，营养不良 咳嗽反射消失 小便失禁 摔伤、烫伤 窒息,急性意识障碍 清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的
7、危险 口腔粘膜改变 完全性尿失禁 有外伤的危险 有误吸的危险 有感染的危险,新知学习,四、相关护理诊断,选一选吧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。3营养失调:与脑功能障碍不能正常进食有关,低于机体需要量 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有
8、关。,4 . 课堂小结、检测,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,本节课主要内容及教学要求：1、学会意识障碍评估方法 2、意识障碍的程度及判断标准 3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断 ，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,课堂小结 课堂检测,填空： 1、意识障碍由轻到重可分为（ ） （ ）（ ）（ ）四种。,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ ）A.疼痛刺激防御反应 B.生命体征 C.吞咽反应 D.声、光刺激反应
9、E.是否能被唤醒,课堂小结 课堂检测,C,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为 （ ）A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄,课堂小结 课堂检测,D,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,病例讨论 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下
10、肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。头颅CT示：左基底节区脑出血,课堂小结 课堂检测,1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,5、知识拓展,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,课外拓展,知识链接 学习网站,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,一、名词解释意识模糊 二、填空题 意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、
11、 。,达标测试,三、选择题,1、不属于生命体征范畴的是： A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸 2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属： A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊 D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态 3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷,达标测试,4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷 5、意识模糊可无 A、错觉、幻觉 B、醒时反应迟钝 C、醒时答话含糊不清 D、定向力丧失、乱语躁动 E、大小便失禁 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊,达标测试,Thank You !,再见,
