1、鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nasopharynx,流行病学鼻咽癌发病率 2-50/10万/年（33）病因学病毒感染学说： 低分化鳞癌与EB病毒鳞癌与HPV病毒,鼻咽癌的流行病及病因学,待续,鼻咽癌基因学改变的研究新进展9p LOH 改变早于 EBV 感染p53蛋白,bcl-2过度表达13q,14q LOH (TSG),鼻咽癌的流行病及病因学,中、高分化鳞癌 5%低分化鳞癌、未分化癌 90%淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌 其他 5% ,鼻咽癌的病理类型,鼻咽癌的病理类型,鼻咽癌的解剖位置,鼻咽癌的解剖位置,福州分期（1992） T: T1 局限于鼻咽腔内T2 局部
2、浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突 区、翼腭窝受侵T4 前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝， 直接浸润1，2颈堆 N: N0 未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润,鼻咽癌分期,待续,AJCC分期2002 T: T0 未见原发灶 T1 局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔T3 肿瘤侵犯骨/鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶 N: N0 未扪及肿大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴结最大径6cmN2 双侧颈部淋巴结最大径6cmN3 颈部淋巴结最大
3、径6cm或位于锁骨上窝,鼻咽癌分期,待续,临床分期 TNM分期I期 T1N0M0II期 T2N0-1M0, T0-2N1M0III期 T3N0-2M0, T0-3N2M0IV期 a T4N0-3, T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 2002, N3=b, M1=c),鼻咽癌分期,鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视 鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害,鼻咽癌的临床表现,鼻咽癌临床淋巴结转移情况（Mir Data） 病例数 百分数 N(+)/N(总) 115/164 70%1区 10/115 8%2区 67/115 58%3区 11/115 9%4区 11/115 9%5区 2
4、6/115 31% 其它 3/115 2%,鼻咽癌淋巴结转移,待续,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,鼻咽癌临床上可能出现的危象 出血 静脉/淋巴管受阻 气道阻塞 视力障碍、失明,鼻咽癌的临床表现,既往病史，临床检查 病灶局部检查 麻醉下内镜检查，组织学检查 实验室检查：肝、肾和骨髓功能 肿瘤标记物 EBV、SCC、CYFRA 21-1 影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描,鼻咽癌的诊断,待续,远地转移发生率与临床分期的关系 作者 I期 II期 III期 IV期 p值 Sham, 1991 0 6.7% 1.8% 12.5% Kumar, 20
5、04 0 1.9% 2.2% 10.0% 0.05 ,鼻咽癌的诊断,待续,远地转移发生率与N分期的关系 (n=139) N分期 N0 N1 N2 N3 p值 远地转移 0 1.8% 4.8% 14.3% 0.004 (Kumar, 2004),鼻咽癌的诊断,待续,明确鼻咽癌诊断（病理学诊断） 确定病变范围（CT/MRI） 临床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） 患者Karnofsky评分 选择治疗方式Karnofsky60；远处转移姑息放疗或化疗 根治性治疗（根治性放疗；同期放化疗）,鼻咽癌的诊疗（北京肿瘤医院）,I、II期鼻咽癌方案一：单纯放疗根治性放疗方案二：放疗+辅助化疗
6、（放疗后不能达到CR）根治性放疗5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退）根治性放疗残存淋巴结手术切除,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,III、IV期鼻咽癌方案一：同期放、化疗5-Fu+PDD化疗3周期根治性放疗在化疗第1天开始方案二：诱导化疗+放疗 （青少年鼻咽癌）5-Fu+PDD化疗2周期根治性放疗在化疗第27天开始方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）Taxol+PDD化疗2-3周期后评价,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌治疗中化疗部分 1）
7、诱导化疗 5-Fu 800mg/m2/d,d1-5,d22-26 PDD 20mg/m2/d，d1-5,d22-26 第27天开始放疗2）同期放、化疗 5-Fu 800mg/m2/d,d1-5 PDD 20mg/m2/d，d1-5 21天重复,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌治疗中化疗部分4）辅助化疗 5-Fu 1000mg/m2/d,d1-5 CBP 300mg/m2/d，d1 21天重复Taxol 170mg/m2/d,d1 PDD 70mg/m2/d，d1 21天重复,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,放疗流程：确定病变范围和临床分期选择治疗方式确定放疗照射技术（常规、适形、调强
8、）体位固定模拟定位机拍片或做CT定位定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区制作整体铅模或多叶准直器参数复位拍验证片验证实际测量并计算处方剂量放射治疗,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌放疗,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,比较常规和三维放疗,鼻咽癌放疗,放疗原则调强放疗(modulated intensity radiotherapy) h,鼻咽癌放疗,放疗原则,鼻咽癌放疗,放疗靶区定义 GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性
9、病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。 CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。 CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）。 CTV2：淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）。,鼻咽癌放疗,放疗靶区剂量给定 GTV： 1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 总剂量：70 Gy/7w CTV1： 2.0 Gy/F 5F/w 30 35F 总剂量：60 Gy/7w CTV2： 2.0 Gy/F 5F/
10、w 25F总剂量：50 Gy/5w,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,立体定向放射治疗计划评价利用剂量体积直方图（DVH）评价 PTV最大剂量：PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,鼻咽癌放疗,立体定向放射治疗计划评价 危及器官限量： 脊髓最大剂量（ D05 ）40 Gy 脑干最大剂量（ D05 ）45 Gy 视交叉（1.5 0.5cm）54 Gy 视神经最大剂量（ D05 ） 54 Gy 颞颌关节（左右）50 Gy 下颌骨最大剂量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30 35 Gy 颞叶最大剂量（ D05 ）V60Gy(%),鼻咽癌放疗（北京肿瘤医
11、院）,Cord: Max Dose 45 Gy (50 Gy)Brainstem: Max Dose 50 Gy (60 Gy)Chiasm: Max Dose 54 Gy (60 Gy)Optic Nerves: Max Dose 54 GyRetina: Max Dose 45 GyLens: Max Dose 5 Gy (10 Gy)MandibleWithin high dose PTV: Max 104% of Pres.Within low dose PTV: Max 93% of High Dose Pres. or 104% of low dose Pres., whichev
12、er is greaterOutside all PTVs: Max 104% of Low Dose Pres.Parotid: Mean Dose 26 GyCochlea: Max Dose 50 Gy,剂量处方说明和正常组织的剂量约束（MSKCC）,放疗原则 肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：50-60Gy（N0时50 Gy） 原发灶和转移淋巴结追加剂量至70Gy（Dax=80Gy） 追加剂量方式小野外照射近距离治疗（后装）超分割加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）,鼻咽癌放疗,待续,三维非共面照射,鼻咽癌放疗,待续,后装放疗T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗外照
13、射加近距离治疗：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25Gy/4-5次/2-3周,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,鼻咽癌放疗,辅助热疗（浅部热疗）颈部肿物巨大（直径大于6cm）放疗达到30Gy肿物消退不明显局部热疗：2次/周,鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）,放疗原则化疗问题0099组间研究：提高局控率（Tan 1999）0099组间研究CDDP 20 mg/m2/d , D1-45-FU 1 gm/m2/
14、d , D1-4 28天/周期,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题INT0099, SWOG8892, RTOG8817, ECOG2388 多中心研究：提高存活率（Giri 1996）n=193 3年PFS 3年OS 4度毒性反应- RT 23% 44% 7%CRT 64% 76% 21%-,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题联合化疗_VUMCAI trial (France) 1996期未分化鼻咽癌单RT和化疗（BEC）RT比较的随机试验单RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC为D1，21，和42）后3W，RT（70Gy/7W）BLM 15 mg iv push D
15、1 +12mg/m2/day i.v.D1-5Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1DDP 100mg/m2 D1水化，利尿,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题联合化疗中位随访期：49个月（23-70月） 总例数 单RT CTRT p值 339 168 171 无病生存 明显的好处 0.01 治疗有关的死亡 2/168 14/171 0.01 ,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题 Chau 200295例III-IV期NPC患者同期放化疗RT(n=47) CRT(n=48)中位剂量 65.3Gy+boost 68Gy治疗结束时局部CR 79% 96
16、% 复发（3年） 55% 32% 无复发存活（RFS） 44% 62% 总存活（OS） 69% 65% 毒性反应 40% 62%,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则化疗问题,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则 根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养 放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则治疗中断问题 276例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen 2000） 治疗中断原因 所占比例 -
17、 放疗急性毒性反应 43.5% 怀疑诊断，主观感觉治疗无效 20.7% 求助于民间偏方 18.1% 由于经济问题 6.2% 转院治疗 5.4% 转为姑息化疗 3.6% 求助于超自然力（如上帝等） 2.5% ,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则治疗中断问题解决治疗中断问题的主要手段：. 使用三维立体适形放疗，减少正常组织照射. 放化疗时要选择有效的和毒性小的方案. 加强支持治疗. 做好治疗前谈话,鼻咽癌根治性治疗(放化疗),放疗原则鼻咽癌复发问题 首程根治性放疗后复发率20-40%我院资料鼻咽癌复发率19% 鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30%,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）
18、,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量 靶区剂量分布均匀 T分期 靶区准确性,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量常规放疗总剂量： 70Gy / 70Gy生物剂量： 放射敏感性和放射增效改变剂量分割提高效应避免治疗中断,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,靶区剂量分布均匀 IMRT治疗较常规放疗和三维适形放疗能提供更好的剂量分布 需要 头颈部位解剖结构复杂，许多主要器官和放射敏感器官与治疗靶区紧密相邻，这种围绕靶区的剂量梯度限制了治疗剂量的给予 可能 固定条件好、器官基本不运动便于完成精确治疗 受益 IMRT提供治疗增益-增加靶区剂量和保护重要器官 脑干、脊髓、脑颞叶、视神经、视交叉、视网膜、晶
19、体、腮腺、小涎腺、颌骨、颞颌关节、内耳、中耳等,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期5年局部控制率：T1，T2 ：70%-100%T3，T4 ： 50%-70%,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期肿瘤直径 (3.5cm)与局控关系(Nishoka 2000) 肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于70Gy其控制率明显降低（Margie 2001）,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期超分割放疗+同期化疗 (Jian 2002),放疗原则 生物靶区的概念CT为基础定义靶区MRI和PET对于定义生物靶区有帮助,鼻咽癌放疗,待续,放疗原则 例1. 临床考虑复发CT检查阴性葡萄糖代谢实验（
20、FDG）阳性,鼻咽癌放疗,待续,放疗原则 例2. CT检查左侧口咽旁可疑,鼻咽癌放疗,放疗原则青少年鼻咽癌问题 227例鼻咽癌病例预后分析（2003） 局部复发率 转移率 30岁 19% 14% 30岁 33% 33% ,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）,放疗原则放疗中贫血问题Hb: 放疗前、中和后的中位血红蛋白水平 (g/L)130 (104-169) 、119 (72-155) 和120 (100-154) 病灶消退: 完全消退 8例 (33%)尚有残存 16例 (67%)关系：放疗中血红蛋白水平与放疗结束时鼻咽及颈部病灶完全消退率呈明显相关 (p=0.013),鼻咽癌根治性放疗（
21、北京大学临床肿瘤学院）,放疗临床效果 （例1）,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗前诱导化疗 （例2）,鼻咽癌根治性放疗,待续,同期放化疗 （例3）,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗后遗症 牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失 甲低、甲状旁腺功能下降 皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤维化,鼻咽癌根治性放疗,随访 根治性治疗后要求每三个月复查一次（病史、实验室检查、内镜、超声、胸片等）注意内分泌功能检查 姑息治疗患者根据症状、体征进行随访,头颈部癌的随访,流行病学：33/10万/年；男:女=2-3:1 病理类型：低分化鳞癌和未分化癌 90% 鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤 鼻咽癌首选放疗, 通过放疗可以达到根治 GTV、CTV1和CTV2外照射剂量：70Gy、 60Gy和50Gy III、IV期鼻咽癌同期放化疗可以改善生存率 5年总存活率为50-70%,小结,谢谢！,鼻咽癌的放射治疗,
