1、结直肠癌的靶向治疗,结直肠癌的治疗,诊断,晚期CRC,局部肿瘤,辅助性化疗,手术,治愈,局部晚期,手术+/- 局部治疗,远处转移,化疗,化疗,进展,治愈,复发,60%,40%,辅助性化疗,45 %,术后辅助化疗一般在手术后2-8周开始,术后辅助化疗指征,0期：术后定期观察，无需辅助化疗。 I期：一般不需辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯者应行辅助化疗 期应当确认有无以下高危因素：（1）组织学分化差,T4（2）血管淋巴结浸润（3）术前肠穿孔（4）检出淋巴结不足14枚如无高危因素建议随访，或单用氟尿嘧啶类III期：术后常规辅助化疗 IV期：全身化疗,结直肠癌常用化疗药物,氟尿嘧啶及其衍生物 奥沙利铂(
2、Oxaliplatin) 伊立替康(Irinotecan),结直肠癌化疗方案,亚叶酸钙/5-氟尿嘧啶（CF/5-FU，q3w）CF 60-200 mg/m2 iv.gtt 2h d1-55-FU300-500mg/m2 iv.gtt 4-6h d1-5CF可促使5-FU活性代谢产物与TS（胸苷酸合成酶）共价形成三元复合物，加强5-FU的抗肿瘤活性（）有效率大约20%左右 （）MST从最佳支持治疗的的6个月延长到11个月 （）5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的 发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显减轻。,FOLFOX4方案（Q2W，共12周期）,奥沙利铂 85 mg/m2 iv.g
3、tt 2h d1 亚叶酸钙 200mg/m2 iv.gtt 2h d1-2 5-氟尿嘧啶 400mg/m2 快速iv.gtt d1-2 5-氟尿嘧啶600mg/m2 持续静注22h d1-2 (1) 晚期结直肠癌的一线化疗方案 (2) 不良反应主要是外周神经毒性、消化道反应。 (3)与5-Fu/CF相比 有更高的有效率 更长的无疾病进展时间,FOLFIRI方案（Q2W，共9周期）,伊立替康+5-氟尿嘧啶/ 亚叶酸钙 伊立替康180mg/m2 iv.gtt 2h d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 iv.gtt 2h d1-2 5-Fu 400 mg/m2静脉推注, 然后600 mg/m2持续静
4、脉输注22h, d1-2 注意：（1）亚叶酸钙与伊立替康同时输注,持续时间相同,在5-Fu之前 （2）主要不良反应是迟发性腹泻、3/4度黏膜炎、恶心/呕吐和脱发,XELOX方案（Q3W，6周期）,奥沙利铂 130mg/m2 iv.gtt 3h d1 卡培他滨 1000mg/m2 po bid d1-14 注意： （1）主要不良反应是周围神经毒性、手足综合征和皮肤色素沉着 。 （2）XELOX的安全性易于控制，患者接受化疗的依从性相对较好,目前常见应用于临床的靶向治疗药物如下：,1. 小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙(Gefitinib, Iressa,吉非替尼) 埃罗替尼( Erlotin
5、ib, Tarceva) 被用于治疗晚期非小细胞肺癌。,2. 抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗(Cetuximab, C225) 特异性阻断EGFR的IgG1单克隆抗体被用于治疗晚期结直肠癌。,3. 抗VEGF单克隆抗体贝伐单抗(Bevacizumab,Avastin)人源化抗VEGF单抗,治疗晚期大肠癌,在缓解率生存期、疾病进展时间等方面有明显疗效,4. 其他分子靶向治疗药物临床已使用较广泛的有:利妥昔单抗(美罗华)治疗B细胞淋巴瘤 、曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗乳腺癌 、甲磺酸伊马替尼(格列卫) 治疗胃肠道间质瘤,临床均已证明了其有效性。,结直肠癌靶向治疗,抗VEGF（血管内皮生长因子）单克隆抗
6、体-贝伐单抗抗EGFR（表皮生长因子受体）单克隆抗体-西妥昔单抗帕尼单抗,（一）西妥昔单抗（C-225）,是一种针对表皮生长因子受体（EGFR） 的单抗（人鼠嵌合的单克隆抗体），可以阻断EGFR胞膜外配基诱导的磷酸化。阻断与肿瘤细胞增殖有关的信号转导通路，抑制细胞增殖，抗血管生成和转移，促进细胞凋亡。用法用量： 首次400mg/m2 iv.gtt ，滴速不能超过分，随后250mg/m2 iv.gtt，每周一次，持续滴注不能低于小时，直至疾病进展或不能耐受，或者严重输液反应。,肿瘤生长的血管依赖性理论：,1971年，哈佛大学Judah Folkman博士提出了即肿瘤的发生发展不仅与肿瘤细胞本身的
7、增殖有关，更离不开微环境，尤其是肿瘤血管的支持。当肿瘤体积不超过2mm3时，肿瘤无独立血供，主要依靠弥散获得营养，肿瘤处于静息期。随着肿瘤的发展，肿瘤细胞分泌多种因子，促使供应肿瘤的血管生成，拥有血供的肿瘤迅速生长并可发生侵袭、转移。同时，肿瘤血管不成熟，结构紊乱扭曲，有裂隙，易渗漏，使肿瘤组织间压增高，肿瘤组织特别是中心的肿瘤细胞相对血供不足，总是处于缺氧状态，营养物质相对缺乏，这些都进一步促使肿瘤细胞增殖并易于发生侵袭转移。,肿瘤微环境中的血管生成 是肿瘤生长转移中最基本的因素,肿瘤无血供，仅靠弥散获取营养时，体积不超过2mm3，处于静息期,肿瘤细胞分泌大量VEGF，促使供应肿瘤的血管生成
8、,拥有血供的肿瘤迅速生长并可发生侵袭、转移,微环境（血管生成）对肿瘤生长、转移起到十分重要的作用,OPUS试验进行分析：西妥昔单抗+FOLFOX方案，对KRAS野生型的患者能获得良好的疗效，而BRAF基因突变型的患者也可以从西妥昔单抗中获益，但对KRAS突变型患者不仅不能获益，反而有害，与CRYSTAL研究结果相一致，这样确定可KRAS基因检测在mCRC中的作用，在接受西妥昔单抗治疗前必须对KRAS基因进行检测，,KRAS基因及其突变特征,Ras蛋白作为细胞生长的关键调节因子，与细胞增殖，分化和血管生成密切相关，研究发现所有人类肿瘤里大约30-50%都含有ra基因的突变，突变后的ras蛋白处于
9、活化状态，刺激细胞不断增殖，导致肿瘤的不断发展， KRAS基因处于EGFR信号传导通路的下游，如“分子开关”一样调控EGFR的活化状态，所以KRAS基因发生突变，将促使肿瘤细胞不受控制的增殖，导致靶向药物失去作用，,RAS蛋白与EGFR,RAS蛋白是EGFR通路的关键信号蛋白，可影响细胞增殖 阻断EGFR可阻断该通路 KRAS基因突变可导致RAS蛋白持续激活，从而使EGFR阻断无效 在45%的患者中出现KRAS突变，称为KRAS突变型；不存在KRAS突变的KRAS野生型，约占55%,Adapted from Roberts Der. Oncogene 2007,临床研究证实：对于KRAS突变的
10、mCRC患者， EGFR抑制剂不能获得更好的生存获益,Van Cutsem, et al. ASCO GI 2010,西妥昔单抗的用药及特点：,、单药应用：对EGFR阳性、CPT-11耐药的晚期CRC， C225单药有效率11%；、联合化疗：联合FOLFOX4方案或者伊立替康方案一线治疗转移性CRC，有效率72%。、并且不受既往用药的情况，是唯一可逆转化疗药物耐药的靶向药物。 、对突变型无效，野生型可从西妥昔单抗联合化疗中获益。 、最常见不良反应：皮疹，（皮肤毒性表现的严重程度与患者生存期正相关）,其他生物标志物对西妥昔单抗疗效可能的影响,每个基因突变状态检测后，有效率增加的效果图,KRAS
11、检测,KRAS突变率：41.2%,PIK ex. 20 检测,KRAS/BRAF/NRAS野生型中 PIK ex.20突变率：3.1%,BRAF 检测,KRAS野生型中BRAF突变率： 7.2%,NRAS 检测,KRAS/BRAF野生型中NRAS突变率 ：4.8%,四基因野生型比例： 50.4%,RR: 24.2%,RR: 36.3%,RR: 38.4%,RR: 39.9%,RR: 41.2%,De Roock W, et, al. Lancet Oncology 2010; 11(8):753-62,绿色代表有效患者的比例，红色代表无应答者，第一个柱状图为未检测基因人群的有效率，下半部分的柱
12、状图代表突变型肿瘤的有效率，上半部分柱状图代表野生型肿瘤的有效率,帕尼单抗或为RAS野生型mCRC治疗新选择,抗EGFR单克隆抗体不同的特点,-莫单抗 -momab,-昔单抗 -ximab,-目单抗 -mumab,-珠单抗 -zumab,鼠源,嵌合,全人源化,人源化,抗体的分类,ASPECCT：研究设计-期望得到帕尼单抗组 OS非劣效于西妥昔单抗组的结果(Zpc评分-1.96),主要终点：OS 关键次要终点：PFS、ORR、安全性 分层因素： 北美、西欧和澳大利亚 vs. 世界其他地区 (ROW) ECOG PS (0/1 vs. 2) 研究治疗期间不允许进行组间交叉,Price T, et
13、al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT：主要入组标准,年龄18岁 组织学或细胞学确诊为结肠或直肠腺癌 转移性疾病 KRAS野生型，中心评估 可测量或不可测量疾病(RECIST v1.1) 伊立替康、奥沙利铂和氟尿嘧啶类治疗mCRC后疾病进展或无法耐受 足够血液、肝肾、代谢功能 既往未接受抗EGFR治疗 无症状性脑转移 签署知情同意,Price T, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT：基线特征,Price T, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT：OS,Price T
14、, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT： PFS,Price T, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT：客观缓解率,Price T, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,*客观缓解定义为肿瘤最佳缓解为完全或部分缓解；仅包括基线可测量患者,ASPECCT：不良事件总结,仅包括接受方案治疗的患者,Price T, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT：特别关注的3级不良事件发生率,Price T, et al. 2013 ESMO A
15、bstract LBA18.,AE=不良事件,ASPECCT：结论,ASPECCT达到OS非劣效性的主要终点, 两组观察到的安全性特征与既往研究报告相似 帕尼单抗组没有出现新的毒性或安全性事件帕尼单抗也是RAS野生型mCRC一种可选择的治疗药物,Price T, et al. 2013 ESMO Abstract LBA18.,ASPECCT：点评 讨论点,帕尼单抗和西妥昔单抗在难治性人群中疗效是否相等？ 是 (OS HR 0.97; ORR OR 1.15) 不良事件相似在较早线中，帕尼单抗与西妥昔单抗是否相当？ PRIME研究和CRYSTAL研究的更新结果观察到相似的趋势 181(帕尼单抗
16、)和EPIC(西妥昔单抗)无法比较,综上所述： KRAS基因状态与抗EGFR单克隆抗体的疗效存在相关性，西妥昔单抗或帕尼单抗联合化疗对KRAS野生型患者获益显著，而对突变型患者无效。,在接受西妥昔单抗或者帕尼单抗治疗前对KRAS基因进行检测是必须选择，并通过检测KRAS基因能筛选出可从抗EGFR单克隆抗体中获益的人群。,转移性结直肠癌一线化疗联合帕尼单抗的 生物预测因素：KRAS, NRAS和BRAF,RAS野生型，FOLFOX4化疗联合帕尼单抗有明显生存获益 OS 26.0m&20.2m，延长5.8个月(P=0.009) KRAS外显子2野生型并RAS其他外显子突变型，帕尼单抗治疗无生存获益
17、 OS 17.1m&17.8m(P=0.118) BRAF基因突变或野生，对疗效无预测作用,结论： RAS野生型转移性结直肠癌患者，化疗联合帕尼单抗能提高化疗的生存获益 BRAF基因突变不能预测疗效,Oliner K, et al. 2013 ESMO Abstract 2275.,欧洲健康机构明确指出:西妥昔单抗和帕尼单抗只能用于KRAS基因野生型的转移性结直肠癌的治疗， 全RAS野生型患者中，两组的ORR和PFS无显著性差异 全RAS野生型患者中，西妥昔单抗组一线治疗的OS显著改善(差异7.5个月，HR=0.70) RAS突变性患者中，西妥昔单抗联合FOLFIRI较贝伐珠单抗联合FOLFI
18、RI无获益结论： 强烈推荐对于转移性结直肠癌患者，在起始治疗前检测RAS状态(KRAS/NRAS)， 全RAS野生型患者一线接受西妥昔单抗治疗后有临床相关的生存获益 KRAS基因成为第一个结直肠癌分子靶向药物治疗的分子标志。也是迄今为止第一个可以预测抗EGFR单抗疗效的分子生物标志。,Stintzing S, et al. 2013 ESMO Abstract LBA17.,（二）贝伐单抗 Bevacizumab,贝伐单抗（ Bevacizumab 、Avastin）是第一个用于人类肿瘤的具有抗血管内皮生长因子（VEGF）作用的单抗，它可以结合VEGF胞膜外配体，阻断VEGF的活化而产生抗肿瘤
19、作用。 用法用法：5-10mg/kg Q2W 单药治疗晚期大肠癌，有效率仅12%，联合伊立替康方案可达45%，提高中位生存期约4.7月,贝伐单抗：抑制VEGF产生的3个效应,靶向VEGF的贝伐单抗联合4和等多种化疗方案产生协同作用：,贝伐单抗抑制血管生成，使肿瘤血管退缩，消除了过多的异常迂曲的肿瘤血管，使化疗药物向肿瘤区输送的效率提高，同时使肿瘤区缺氧，从而促进的表达，提高了缺氧状态下对化疗的敏感性。,BEAT 试验在41个欧美国家开展，共入组1965例晚期结直肠癌初治患者，接受任意一种贝伐珠单抗联合氟尿嘧啶类药物为基础的化疗 贝伐+单药氟尿嘧啶、 贝伐+氟尿嘧啶+奥沙利铂 或贝伐+氟尿嘧啶+
20、CPT-11直至疾病进展。结果发现总体TTP达到11.3个月，PFS10.8个月，OS为22.7个月，且各实验组没有显著差异，体现了贝伐珠单抗的疗效不依赖于所联合的化疗方案。,1、贝伐单抗+FOLFOX4方案，2、单纯FOLFOX4组，3、贝伐单抗单药方案， 1、贝伐单抗+ FOLFIRI方案，2、单纯+ FOLFIRI方案，3、贝伐单抗单药方案， 1、贝伐单抗+XELOX方案，2、安慰剂+XELOX组，无论患者KRAS基因是否有突变，均可从中获益。对于KRAS野生型，联合贝伐组可使中位PFS和总OS期分别延长6.1个月（13.5对7.4）和10.1个月（27.7对17.6），对于KRAS突变
21、型，联合组仍能使中位PFS和总OS期分别延长3.8个月（9.3对5.5）和6.3个月（19.9对13.6）基于此项研究结果，2004年美国FDA批准贝伐珠单抗联合IFL作为mCRC的一线化疗方案。但是耐药的晚期结直肠癌患者贝伐单抗单独用药效果不佳，必须联合化疗，,CALGB 80405 研究设计,靶向联合治疗（VEGF+EGFR）？,TOL等多人开展的三期临床试验：即使是KRAS野生型患者也未从西妥昔单抗或者帕尼单抗+贝伐单抗联合化疗中获益而KRAS突变型患者在这种情况下反而损害疗效，,否定了两类有效靶向治疗药物单克隆抗体连用同时加化疗的有效性。目前，临床不推荐同时将贝伐单抗和西妥昔单抗或者帕
22、尼单抗联合应用。,mCRC中靶向药物选择的考量,从是否可以联合多种化疗搭档的角度来考虑从是否受到KRAS以及其他生物标志物状态影响（BRAF，PI3K，PTEN）的角度来考虑从有效药物合理布局策略的角度来考虑,研究报道，EGFR抑制剂联合基于奥沙利铂的方案 治疗KRAS野生型的mCRC患者不能获得生存获益,AVF2107g研究 不论KRAS野生型和突变型，贝伐珠单抗治疗都能使患者获益,Adapted from Ince et al. JNCI 2005,以下生物标记物无论野生型或突变型 贝伐单抗均可使患者获益,Ince et al. JNCI 2005,mCRC中靶向药物的选择,从是否可以联合
23、多种化疗搭档的角度来考虑 西妥昔单抗与FOLFIRI联合能获得生存获益 贝伐珠单抗与各种化疗方案联合，均能获得生存获益从是否受到KRAS以及其他生物标志物状态影响(BRAF，PI3K，PTEN)的角度来考虑 西妥昔单抗仅适用于KRAS野生型的患者 无论生物标志物(如KRAS)为突变型或野生型，贝伐珠单抗均能使患者获得生存获益从有效药物合理布局策略的角度来考虑 综合考虑KRAS状态、联合的化疗方案、安全性及治疗费用，贝伐珠单抗更适合于一、二线应用 西妥昔单抗更适合于一线以后的应用,贝伐单抗的优缺点：,贝伐单抗是世界上第一个被批准的抑制血管生长的单克隆抗体药物，美国国家网推荐贝伐单抗联合FOLFO
24、X、FOLFIRI作为一线化疗后进展的mCRC,二线治疗推荐联合应用贝伐单抗，不良反应：高血压，蛋白尿，血栓形成（尤其是使动脉血栓事件发生率增加），出血，而血栓事件都是致命的，应当慎用。,总结和展望,分子靶向治疗药物：1、贝伐单抗、西妥昔单抗联合化疗治mCRC,无论一线还是二线均显示出良好的疗效从而拓宽了患者的治疗选择。2、但机制未完全阐明，最佳剂量有待探索，安全性、有效性有待评估，而且费用高，限制了应用，化疗药物联合靶向治疗的标准疗程尚未明确，3、结直肠癌的治疗及维持治疗到底需要多少疗程？是化疗维持？化疗联合靶向药物维持？这个有没有规范？,基因的检测标本类型：（1）手术切除的标本：新鲜组织和（或）石蜡包埋组织；（2）肠镜等活检标本；手术切除标本及活检标本均且有的病例，建议用手术切除标本进行检测；（3）血液：应用血液标本进行检测目前尚处于研究阶段，不推荐应用。,2. 标本处理：（1）新鲜组织直接提取DNA。（2）石蜡包埋组织的标本处理：所有标本离体后及时进行标记、切开、固定等处理。应用新鲜配制的4%中性甲醛缓冲液固定标本，避免使用Bouin液等含重金属离子的固定液。固定液的量应至少为组织体积的10倍。活检标本固定6-12 h，手术标本固定648 h。固定温度以正常室温为宜。蜡块保存温度在32以下。,THANK YOU,
