1、,急性冠脉综合征的治疗进展,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（Cute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb/IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,。,征。,ACS分类,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非Q波心梗,Q波心梗,STEMI,UA/NSTEMI,动脉粥样硬化血栓形成,新术语,旧术语,
2、斑块破裂,NSTE-ACS,STE-ACS,急性冠脉综合征的临床分型,急性冠脉综合征（ACS） NSTEACS(UACD) STEACSCK-MB正常高限2倍 CK-MB正常高限2倍 CTnT(CtnI) 0.1vg/l CTnT(CtnI) 0.1vg/lNSTEMI UA STEMI,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,ST段持续抬高的急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管腔,血管完全闭塞,心电图,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,诊断,ST段抬高心梗,预后严重性 猝死,血管未完全闭塞,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,
3、ACS病理基础与临床,早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变斑块破裂血栓形成血管未闭塞 血管闭塞 无症状 UA AMI 心源性猝死致AS因素 致血栓因素,急性冠脉综合征早期死亡的风险最高,危险分层- STEACS,增加死亡危险的因素： 高龄（70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死、CAG、PCI 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF40% 合并机械并发症 合并右室梗死,危险分层- NSTEACS,危险度分类 心绞痛类型 缺血持续时间 左心功能不良 发作时ST CTnT/CtnI低危组 初发劳力型 20min 有 1mm 0.1vg/l梗死后心绞痛 NSTEMI硝酸甘油效果差或无效近2月有心绞
4、痛发作，48小时内发作1次静息心绞痛,Courtesy A Gitt,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,ACS后的时间（月）,生存率,NSTEMI,STEMI,虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当,STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率,治疗目的：防止死亡减少梗死面积或发生危险预防再梗死和其它并发症,急性冠脉综合症病人的院内治疗,ACS患者主要治疗手段,抗缺血治疗：硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、 GPba受体拮抗剂、肝素、低分子肝素） 再灌注治疗：血管重建（PC
5、I，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA） 控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗,临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗,STEACS的治疗,目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。 方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗,溶栓治疗,GISSI、 ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后病死率较安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首选治疗。,溶栓治疗,适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治
6、疗的禁忌证。,溶栓治疗,适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。,急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小密切相关,溶栓治疗,溶栓治疗的相对禁忌症： 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压大于180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡,溶栓治疗,常用溶栓药物：药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150-200万U 30minVD 55-64% SK 150-200万U 60minVD 31-55% rt-PA 首剂15mg IV50 mg 30m
7、inVD 82-87%35 mg 60 minVD,溶栓治疗,新型溶栓药物； rPA-重组纤溶酶原激活剂 TNK-Tpa- TNK组织型纤溶酶原激活剂 RSaK-重组葡激酶 特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。,溶栓治疗的局限性:,疗效随开始用药时间的延长而降低 适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高,PCI治疗AMI,下述情况应首选直接PTCA： 1、有溶栓禁忌证 2、对升压药无反应的心源性休克 3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄75岁、OMI史、首次SBP100mm
8、Hg和HR100/min、就诊时心功能Killip级、前壁STEMI） 4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规 PTCA技术的基础,并能在 60-90min内开始PTCA。 、直接 PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行PTCA,PCI治疗AMI,优点: IRA开通率95%,其中达TIMI3级血流者90% 死亡率低(30天死亡率3%) 脑卒中率低 在闭塞率低 适应症宽,PCI治疗AMI,局限: 队伍、经验、设备要求高,AMI急性期用药建议:,药物 类 a 类 b 类 类 证据分级 阿司匹林150-300mg
9、 A 所有无禁忌症者静脉受体 A 阻滞剂 所有无禁忌症者第一天口服 A ACEI 高危者用ACEI A 硝酸酯 A 钙拮抗剂 B 镁 A 利多卡因 B,不同药物治疗急性心梗的临床疗效,药 物 研究名称 疗效 阿司匹林 ISIS-2 溶栓剂 ISIS-2, GISSI-1 转换酶抑制剂 ISIS-4, CCS-1,GISSI-3 低分子肝素 CREAT, TIMI 25 阿司匹林+氯吡格雷 COMMIT -阻滞剂 ISIS-1, COMMIT 硫酸镁 LIMIT-2, ISIS-4, MAGIC 钙拮抗剂 SPRINT II 硝酸甘油 ISIS-4 激化液(G.I.K) CREAT ,不同药物在
10、心梗后二级预防治疗中的疗效,药 物 研究名称 疗效 抗血小板药 APT Group -受体阻滞剂 Meta-analysis 转换酶抑制剂 HOPE 降脂药物 HPS, 4S, TNT 降压药 HOT, ALLHAT 抗氧化剂 HOPE, HPS 雌激素替代 HERS, ERA 口服GPIIa/IIIb抑制剂 EXCITE, OPUS 抗生素 ACES, WIZARD 抗高半胱氨酸 HOPE-II, NORVIT ,0,7,14,21,28,35,0,100,200,300,400,500,600,入选后治疗天数,常规治疗: 13%,单用阿司匹林: 10%,单用链激酶: 10%,链激酶加阿司匹
11、林: 8%,血管性死亡人数,ISIS-2: 阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效,对心梗病人长期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危险性的功效,-阻滞剂治疗心血管疾病的疗效,降低心脏负荷（降压、减缓心率 抗心律失常（如室颤） 镇痛，缩小梗塞面积 最终达到降低死亡和再梗危险的疗效,-阻滞剂治疗急性心梗的机制,谁应接受治疗？血液动力学稳定的病人 谁不应接受治疗？血液动力学不稳定的病人 何时开始治疗？待病人的血液动力学稳定后开始 常规应如何用药？单纯使用口服制剂即可,急性心梗时如何合理使用-阻滞剂？,胸痛大于12小时的处理原则;,一般不溶栓 积极抗栓,抗心肌缺血治疗 出现下列情况时尽早评估血管:持续性胸
12、痛或伴有复发性缺血发作左心功能不全(EF40%)二尖瓣返流严重低血压抬高的ST段不恢复并新出现LBBB,NSTEACS的治疗,目的；即可缓解缺血，预防不良后果 措施：抗缺血治疗、抗血小板和抗血栓治疗、调脂治疗、PCI、CABG,抗缺血治疗的类建议,持续性胸痛/临床上高危特征有 无 卧床休息、ECG监测 吸氧，SaO290% 静脉硝酸甘油 受体阻滞剂（口服或静脉 ） 口服受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低） ACEI,抗血小板治疗阿司匹林,机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死
13、50-72% 用法：初始服用300mg/天，长期服用75-150 mg/天,阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率,4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53,Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186 ECS
14、 NSTEACS guideline 2007.,增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率,Odds reduction. Treatment effect P.0001.,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86,ASA作为抗血小板药物的局限性,ASA有较多的出血发生率，约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） 约838%的病人有ASA抵抗 需要强化抗血小板治疗的患者，单用ASA作用较弱不耐受和ASA抵抗的患者 需要可替代ASA的抗血小板药 需要强化抗血小板治疗的患者 需要更强的抗血小板
15、治疗方案,出现如氯吡格雷、西洛他唑、 GPIIb/IIIa受体拮抗剂等新型抗血小板药物,抗血小板治疗,抗血小板ADP受体，抑制其聚集 药物： 1、 塞氯匹定：起效慢，粒细胞下降，用于ACS经验少。 2、 氯吡咯雷：口服2小时起效，不受事物和抑酸剂影响，负荷量300mg可抑制血小板聚集率70%。,氯吡咯雷,相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果：1.75mg/dVSASA325mg/d减少终点事件，心梗和心血管死亡相对危险分别26%、19.2%、7.6%2. 服300mg/d后服75mg/d+ASA75-325mg/d，主要终点相对危险降低20%，用药12月内获益持
16、续增加。3. 在ASA治疗基础上，用药12月，心血管死亡和心梗联合终点相对危险降低31% （PCI-CURE）。4 . 在ASA325mg基础上，PCI前300mg，28天死亡、MI和靶血管重建术相对危险降低18.5%。术前6-24小时给药，则降低38.6%。服药12月VS1月，联合终点相对危险降低27%。 结论：无论是否行PCI，对ACS患者应在ASA治疗基础上加用氯吡咯雷，并持续用药12月。,氯吡格雷在什么时间开始用？ 氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺
17、血事件发生率,2小时内死亡/心梗/卒中,氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？ PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,多大负荷剂量? 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且 更迅速抑制血小板聚集,Montalescot G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,高负荷剂量6
18、00mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial,255例UA / NSTE-ACS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给300mg 或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，,Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106,氯吡格雷使用多长时间？ UA/NSTMI出院后长期抗栓治疗,Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,DES + 氯吡格雷12个月(n=252) : DES +
19、氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5% P=0.004,3.5%,CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率,未发生事件率,第31日至12月的数据，不包括第030日的缺血事件,RR 0.82（0.700.95） P0.009,相对危险降低18% P0.009,于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20,CURE. NEJM 2001; 345: 494,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的 死亡/心梗/卒中发生率,NEJM 2001; 345: 494,CURE研究： 12,563 例病人,RRR 20%, p0.001,氯吡格雷 (9.3%),安慰剂
20、(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐,B,A,A,如对阿司
21、匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,A,I IIa IIb III,2007年国际权威指南推荐对所有NSTE-ACS患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷,所有ACS 患者（介入及保守治疗）都应尽早给予双联抗血小板治 CURE研究显
22、示：氯吡格雷越早使用，患者越早获益 所有患者都应给氯吡格雷300mg负荷剂量， 如需迅速抑制血小板可给600mg负荷剂量 不管采用哪种治疗方案(保守/PCI/溶栓)，如无出血风险，最好持续用氯吡格雷75mg/d 1年 植入支架后不应过早停用双联抗血小板治疗，特别是DES患者应维持至少12个月 谨慎评估缺出血的风险， CABG等外科手术前停药5天。,氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性,氯吡格雷在STEMI病人中的疗效, 在阿司匹林基础上加用每天75 mg的氯吡格雷，可显著降低住院期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10个事件的发生 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不
23、显著增加严重出血的危险性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此 对一百万名病人治疗二周，预期可减少5000例死亡和 5000例严重非致死性事件的发生,氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效 (CLARITY & COMMIT共涉及 50,000 病人),显著改善梗塞动脉的开通率 显著降低院内死亡和缺血性事件的发生 行PCI前使用联合抗血小板药预处理可 显著降低缺血性事件的发生 并不显著增加严重出血的发生,GPba受体拮抗剂,机理：阻断血小板聚集的最终通路。 阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天。应用：静脉输注12-24小时。 整合素（Eptifibant
24、ide）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注20-72小时。 替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时。 目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔单抗增加出血，减少血小板。 未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使用。,对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则,可能为或明确UA/NSTEMI的诊断,阿司匹林（A）或 氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A）,选择处理策略,介入治疗策略 抗凝治疗,血管造影前 至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用： 氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用 血管
25、造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者,诊断性血管造影,药物保守治疗策略,持续ASA治疗（IA） 服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）,对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理,抗凝治疗：,1、 肝素 机制：抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗Xa和a活性作用。 临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度23%。 用法：5000Uiv，7001000U/hVD，APTT正常的1.52.5倍。2、 低分子肝素 机制：抑制Xa强于a（Xa/a2:14:1） 特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也
26、少。,抗凝治疗：,重要的试验：FRAXIS FRIC ESSENCE TIMIb 结论、 1. 对NSTEACS在预防死亡、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素。2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。3.用药57天，延长给药无额外受益且出血率增加。 何种低分子肝素为优尚无定论。,调脂治疗：,他丁类药物的调脂作用： 改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖 减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块,调脂治疗：,临床试验： LIPID：UA亚组，普伐他丁降低总死亡率26% PTT：普伐他丁早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、14% LCAD：发病6天
27、开始用药，612月造影，管腔直径增加 PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：ACS早期甚至诊断数小时后用他丁类药物，显著降低随访期心血管事件。,调脂治疗：,常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他丁类药物越好 洛伐他丁：1080mg/d、普伐他丁1080mg/d、辛伐他丁1080mg/d、伐他丁1080mg/d、 阿拖伐他丁1080mg/d、,ACEI,ACEI可减轻炎症反应和促进纤溶平衡,抗生素,有证据表明一半以上人类AS斑块内具有衣原体存在，衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可促进血管壁的炎症反应并激活巨噬细胞致AS作用.正在进行的大规模临床试验将对抗生素能否防止ACS做出回答。,生
28、活方式,增加运动可增高产物、提高HDL水平和胰岛素的敏感性、减轻炎症反应。饮食方式的改变如增加不饱和脂肪酸的摄入，可通过改变前列腺素产物和或激活核受体,进而起到抗炎的作用。,NSTEACS冠脉造影的表现：,无严重狭窄：1020% 单支狭窄：3035% 多支病变：4050% 左主干狭窄：410% 其他：微血管功能障碍,NSTEACS冠脉造影指征；,充分药物治疗后仍有缺血症状发作 临床表现危重（心衰、心律失常） 无创检查高危（EF0.35、大面积前壁或多发核素充盈缺损） 曾有PCI或CABG史 拟诊变异型心绞痛 目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗1218小时进行,CAG,LM 严重多支病变 局限病
29、变 弥漫远端病变 无明显病变心功能不全 急诊 择期PCI PCI 不宜PCI 预后良好 CABG 或CABG 或CABG,小结： 对于NSTEACS，冠脉造影评价血管病变是有益的 在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上，介入干预优于药物保守治疗 是否选择血管重建治疗以及选择何种血管重建治疗，结合临床及血管病变情况，对受益和风险作出综合评估。,Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847,行为风险因素,调节血脂：如他汀类,控制血糖,控制血压：如ACEI、受体阻滞剂,血管风险因素,ACS患者的二级预防策略,控制危险因素,改变不良生活习惯,戒烟、限酒,抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林,保持健康的心态,谢 谢,
