1、第二篇 问 诊 inquiry是医生通过与病人进行系统询问和 交谈而取得的病史资料。 一、问诊内容1. 一般项目 在记录完整病史时共有13项。,2. 主诉 患者最主要痛苦（症状/体征）及其持续时间。要点有2：主要症状时间。在特定情况下，即当前无症状，而诊断资料和入院目的十分明确者也可以“诊断病名” 和体检所见作为主诉中之主要症状。,如 “白血病复发两周要求入院化疗”“体检发现胆结石5天，要求手术治疗” 3. 现病史为病史主体部分，记叙疾病发展的全过程，即其发生、发展、演变和诊治及其结果的全过程。主要包括以下7个部分：,1）起病情况及患病时间 2）主要症状的特点 3）病因与诱因 4）病情的发展与
2、演变（指主症） 5）伴随症状：其意义常为鉴别诊断提供依据，或提示出现并发症，已经出现的要记，该病应该出现的伴随症状而未出现，亦应加记录。,6）诊断经过及其结果：以为本次诊断 疾病提供参考。 7）一般状况：对评估全面病情，健康状况及预后，及在拟定治疗计划时应采取什么辅助措施有重要意义。,4.既往史既往的健康状况及曾患过的重要疾病，外伤、进行的手术，预防接种，药物过敏史（特别是青、链霉素，磺胺，镇痛解热剂），有无成瘾药物及与现病有密切关系的情况，均不能遗漏。如内容较多，按出现的年月顺序记载。,5. 系统回顾 是一长列病史采集清单，以免有所 遗漏。每个系统疾病可选择24个症状，由直接提问完成，如询问结果为阳性，则应再深入细化。,6. 个人史包括社会经历、职业及工作环境条件、烟酒嗜好及冶游史。对嗜烟史，应问及烟龄（年），吸烟量（支日），并计算其吸烟年支指数（年 支日）嗜酒者，应问吸酒龄（年）、酒量（白酒：度数、？两/日，啤酒：？瓶/日）,7. 月经史、婚姻、生育史8. 家族史主要询问双亲、兄弟、姐妹直系亲属中有无患同样疾病情况，在涉及遗传性疾病时尚应问及父母双方亲属，甚至涉及上、下几代人的健康或患病情况，如有则应绘出家族患病谱系图。,
