1、基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢性病管理模式介绍,深圳市观澜人民医院社管中心 牛湖社区健康服务中心 何能清 13554901545,主要内容,一、基本情况 二、背景资料 三、管理模式 四、成效 五、体会 六、工作展望,社 区 混合型社区、面积5平方公里 人 口 服务人口3.1万，期中常住非户籍人口占94.6% 用 房 1440平方米 人 员 28名，其中副高职称5名、中级职称16名，硕士3名 设 备 彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪 门诊量 日门诊人次300-500,一、牛湖社康中心基本情况,1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为
2、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位，需按“社区适宜技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。,二、背景资料,2、2008年以前的慢病管理模式单人兼职管理 一名全科医师兼职管理 管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民 不能按适宜技术要求完成试点任务,3、2008-2009年慢病管理模式专科团队管理模式 专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名不参与全科门诊 二楼健康管理室 慢性病患者健康管理 其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理 其他社区护士 不参与管理工作,建立专科管理团队的原因 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1小时以上，难以在全
3、科门诊完成 对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训,专科团队管理模式的缺点 筛查与管理脱节 筛查病例数量少 管理患者数有限 慢病管理与全科诊疗分离 慢病医师与全科医师互不认同,三、慢病管理新模式全科医师团队责任制服务,1、团队组成及服务内容 人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与 全科团队：由1名全科医师和1名社区护士组成，共6个 服务内容：基本医疗服务慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。,(一)、团队建设,2、团队人员职责 全科医师: 全程负责 社区护士: 协助全科医师，预约、随访、整理资料等 团 队 长：全面负
4、责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈 中心主任：督导各团队协调工作,(一)、团队建设,(一)团队建设,3、培 训：转变服务理念，提高实操能力 理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训 实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课 并对有关问题进行交流与讨论 考试考核：结果与当月绩效工资挂钩,牛湖社康中心全科医师服务团队,全科医师首诊负责制：在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。（谁发现、谁管理、谁负
5、责）,(二)、管理制度,(三)筛查方式,慢性病患者筛查方式选择： 社区卫生调查： 数量有限 健康体检： 成本高，效率（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例） 双向转诊： 2010年全年下转慢性病人8人 宣传日活动： 数量有限 首诊测血压测血糖：效率高、成本小 (2010年平均筛查慢性病患者60例/月),(四)工作流程,慢病患者健康管理工作流程整合 全科门诊： 基本医疗、门诊筛查 健康管理室：新建专案、随访、整理资料 轮班制度： 团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室,1、制度设计,医疗安全重点环节管理制度 全科医师首诊负责制 首诊测血压血糖制度 首诊建档制度 晨会制
6、度 团队协作制度,(五)支撑体系,晨会制度 日交班（周一至周五） 汇报前一天的慢病筛查、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论 月交班（月初） 汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论,2、绩效管理,适量减少医疗收入所占比重 将基本公共卫生服务纳入业务收入 健康档案：原有活动档案每人每月0.5元；新建档案每人次1元 预防接种：按市区CDC要求，每接种1针次下拨5元 高血压、糖尿病管理：每例每月30元 孕妇建册管理： 每人每月30元 03岁儿童系统管理：每人每月10元 精神病管理： 每例每月10元 结核病管理： 每例每月10元,（1）医院与社康中心的一级分配方案
7、,筛选建立绩效考核评估指标体系，通过时间成本法计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核 按团队绩效考核 绩效考核与分配比例： 基本医疗：数量占40%，质量占10%； 公共卫生：数量占20%，质量占10%； 基本管理：20%,（2）社康中心二次分配方案,2、绩效管理,(六)服务特点,全科门诊：主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点 管理制度：全科医师首诊负责制 医护人员：人人参与、团队服务 有效融合：社区基本医疗与社区基本公共卫生服务 服务特征：体现全科医学服务特色（主动、预约、连续、融合、可及）,四、成效,1、慢性病筛查情况,2、慢性病管理情况,3、观澜社康推广情况,五、体会,落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法 全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区 “两大任务”有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病健康管理工作的关键 绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障 慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽,六、工作展望,1、进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。 2、不断优化完善绩效管理方案。 3、在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。 4、在本地区积极推广相关工作经验。,Thank You !,
