1、合理应用抗菌药的重要环节,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,一、严格掌握适应证,*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药*病因不明、危急时，规范地经验用药,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选 不产酶 青G 红、林可、青V 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）
2、诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类,组织浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、 胆汁 大环丙酯、林可、利福、头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄、哌拉西林 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d） 伊曲康唑利福平 呋新 两性B乙胺丁醇 西丁乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南5FC 四甲硝唑 氧氟沙星
3、阿昔洛韦 环丙培氟阿米卡星万古,一、严格掌握适应证,*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药*病因不明、危急时，规范地经验用药,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑（院外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内） 厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代
4、头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡 人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢念珠菌 氨基苷绿脓,二、尽早确定致病原,*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌 *结合临床判断培养结果的意义 *涂片染色 *从症状、体征的特点判断致病菌性质 *建立完善的细菌耐药监测制度,三、将抗菌药最突出的特点用于临床,*抗菌特点MRSA、MRSE、肠球菌 万古产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂
5、产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 *药动学特点 *安全性特点,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹,四、按患者具体状况选药,老人 肝功能不全儿童 肾功能不全孕妇、授乳妇 免疫缺陷者,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特
6、别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑 安全：b-内酰胺类,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内 酯类自肝胆系统清
7、除减少； 按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清
8、除减少 严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类 多粘菌类 氨基糖苷类 磷霉素 万古霉素类,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素
9、、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,氨基糖甙类维持量的计算法 (按冲击量的%计算),内生肌酐清除率 给 药 期 间(ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%)90 84 - -80 80 91 -70 76 88 -60 71 84 -50 65 79 -40 57 72 9230 48 63 8625 43 57 8120 37 50 7517 33 46 7015 31 42 6712 27 37 6110 24 34 567 19 28 47
10、5 16 23 412 11 16 300 8 11 21,减 量 法,轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验 正常值轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90120 5080 1050 442 血尿素氮(mmol/l) 3.25.4 7.112.5 12.521.4 21.4 血非蛋白氮 14.325 28.642.8 42.871.4 71.4 (mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl 血尿素氮值2.8mg/dl 血非蛋白氮1.4mlg/dl,内生肌酐清除率,男 ,140 年龄
11、 血肌酐,标准体重(kg) 72,免疫缺陷者感染的常见病原,疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡 化疗、胶原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌 肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓形体、结核杆菌与其他分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹病毒、巨细胞病毒等）,现行经验疗法,病情 用药中性粒细胞 60y， 青过敏 万古+氨曲南血肌酐异常高 哌拉+头孢他定第8颅神经损害 中性粒细胞 500 106 病情稳 苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那头孢他定亚胺培南弥漫性肺浸润 SMZTMP多发性实变 大环内酯导管感染 万古严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑广谱抗生素正规使用无效 加两性B，脂质体,五、科学的给药方案与疗程,浓度依赖性抗菌药 氨基苷、氟喹 每日剂量分1-2次 时间依赖性抗菌药 内酰胺类 每日剂量分几次 长半衰期 曲松、新大环、新氟喹 每日一次,六、预防用药必须有明确指征,平衡利弊，有公认的指征 针对最可能感染的病原菌选药 疗程限定,
