1、一例导管相关性血流感染病历 的治疗分析,患者基本情况,患者，女，63岁 入院日期：2013.8.1 主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天,现病史：患者入院前2日（7.30下午）进食隔夜宿食后，于当天晚上出现反复排黄色稀便45次，呕吐1次。7.31下午家属发现患者晕倒在家中，神志模糊不清，体温39.2，无呕吐及大小便失禁，无抽搐。遂呼叫“120”送入当地医院。,既往史： 高血压史10年，常服氯沙坦，收缩压 控制在90100mmHg； 6个月前查出肌酐150umol/l,否认尿频、急、尿痛、血尿、夜尿增多史； 糖尿病史10余年，目前予胰岛素优泌林（18/20）控制血糖；,入院查体,辅助检查,H
2、R 123次/分，BP 153/85mmHg。 神清。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。律齐，未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力IV。双侧腱反射（+），双侧病理征未引出。,血常规：WBC26.27109/L N93.5% Hb82g/L PLT66.00109/L CRP 160mg/L PCT 100ng/ml 肾功：尿素氮27.3 mmol/L肌酐 574.8umol/L 肝功：ALT 39.0 u/L AST62.0 u/L 心梗三合一：肌红蛋白 3027.00 ng/ml,余正常 proBNP 35000.00 pg/ml 尿常规：尿亚硝酸盐 阳
3、性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 红细胞血红蛋白 150 /ul；白细胞酯酶 100 /ul；红细胞(镜检) 5-8 /HP；白细胞(镜检) 10-15 /HP,患者基本情况,入院诊断：1.严重脓毒症 （肠道感染，尿路感染）； 2.尿路梗阻可能； 3.急性肾损伤； 4.低蛋白血症，中度贫血，电解质紊乱（高钾血症）； 5. 慢性肾功能不全 （糖尿病肾病可能）； 6.心功能不全 心功能III级； 7.2型糖尿病； 8.高血压病（3级，极高危）,辅助检查,头部、胸部CT示：左下肺少许炎症, 老年脑改变 腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水， 左输尿管结石可能 腹部超声：左肾积水，左侧输尿管上段稍
4、扩张，显示部分未见明显结石。,患者基本情况,美罗培南 1g q12h ivgtt,还原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt 环磷腺苷葡胺120mg qd ivgtt,半托拉唑 40mg qd ivgtt,三磷酸腺苷辅酶胰岛素 1支 qd ivgtt,初始治疗方案,纠正内环境紊乱及脏器支持,CVVHDF模式,CRRT治疗,8.2,一般情况,神清，Tmax38， BP 109/62mmHg SPO2 96% 两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率109次/分，律齐。目前无腹泻、呕吐，无胸闷、胸痛、气促等不适。,D2,血常规：WBC22.8109/L N96.2% Hb82g/L PLT47.00109
5、/L CRP 160mg/L PCT 200ng/ml 肾功：尿素氮15.73 mmol/L肌酐 267umol/L 肝功：ALT 26.0 u/L AST70.0 u/L 心梗三合一：肌红蛋白1036.00 ng/ml，余正常 proBNP 35000.00 pg/ml,8.3,一般情况,神清，Tmax38.5， BP 156/76mmHg SPO2 92-100% 两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心率110次/分，律齐。有气促，予以间歇无创呼吸机辅助通气，无腹泻、呕吐。全身有浮肿。,D3,血常规：WBC29.8109/L N93.8% Hb83g/L PLT38.00109/L CRP 1
6、60mg/L PCT 200ng/ml 肾功：尿素氮8.3 mmol/L肌酐 155.1umol/L 尿常规：尿亚硝酸盐 阴性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 红细胞血红蛋白 250 /ul；白细胞酯酶50 /ul；红细胞(镜检) 7-10 /HP；白细胞(镜检) 3-4 /HP,8.6,一般情况,体温逐渐下降 ，Tmax37.2， BP 149/78mmHg SPO2 100%, 左下肺可及少许湿罗音 。心率94次/分，律齐。,D6,血常规：WBC6.6109/L N14.3% Hb79g/L PLT50.00109/L CRP 68mg/L PCT 70.38ng/ml 电解质、血气正
7、常,8.5,一般情况,晨起发热伴寒战，Tmax38.4， BP 165/78mmHg SPO2 100% 两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音 。心率102次/分，律齐。,D5,血常规：WBC2.1109/L N67.2% Hb90g/L PLT39.00109/L CRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml 肾功：尿素氮18.3 mmol/L 肌酐 368.2umol/L 肝功正常 心梗三合一：肌红蛋白185.20 ng/ml, 尿培养（-）,8.9,一般情况,今晨再次发热，Tmax38.7， BP 145/76mmHg SPO2 99%左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音 。心率96次/
8、分，律齐。无胸闷、胸痛、气促等不适。,D9,血常规：WBC 6.8109/L N95% Hb 71g/L PLT89109/L CRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml 肾功：尿素氮19.5 mmol/L 肌酐 355.5umol/L 电解质正常 BNP 1046.00 pg/ml,8.11,一般情况,今晨低热T 37.4 ，下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气 。心率144次/分，律齐，心音可， BP200/90mmHg。,D11,血常规：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT 103109/L CRP 95mg/L PCT 45.80ng/m
9、 l 肾功：尿素氮13.6 mmol/L 肌酐 367.4umol/L proBNP 35000.00 pg/ml,8.12,一般情况,患者今晨T 37.3，无胸闷、胸痛、气促、心悸等不适。下午即刻出现心率加快，呼吸急促 ，T 39，两肺呼吸音粗，可及少量细湿罗音。心率145次/分，BP168/80mmHg。,D12,血常规：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT103109/L CRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml 肾功：尿素氮13.6 mmol/L，肌酐367.4 umol/L 尿常规：尿亚硝酸盐 阴性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 红细胞血红蛋白
10、150 /ul；白细胞酯酶25 /ul；红细胞(镜检) 25-30 /HP；白细胞(镜检) 2-4 /HP 20130808 粪培养：（-） 20130805 血培养：（-） 电话回报导管内屎肠球菌生长,8.13,一般情况,患者无发热，查体无殊。,D13,2013/08/12 胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。 2013/08/10 胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。 2013/08/12 泌尿科会诊：患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查双肾CT平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双J管术。,8.15,D15,一般情况,患者无发热，查体无殊。,血常规：WBC
11、5.4109/L N67.2% Hb 62g/L PLT175109/L CRP 55mg/L PCT 21.39ng/ml 肾功：尿素氮11.5 mmol/L，肌酐263.7 umol/L BNP 2338.00 pg/ml,治疗情况,抗感染停用：美罗培南换用：左氧氟沙星 0.5 qd ivgtt,8.16,一般情况,患者无发热，查体无殊。,D16,血常规：WBC 4.4109/L N66.7% Hb 64g/L PLT225109/L CRP 38mg/L PCT 7.23ng/ml 肾功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8 umol/L BNP 935.00 pg/ml 2013/
12、08/09血培养：（-） 2013/08/09深静脉导管血培养：屎肠球菌生长 2013/08/09深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长,8.18,D18,一般情况,患者无发热，查体无殊。神清，气平，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。转入普通病房进一步治疗。,体温变化趋势及抗感染用药,第一次发热 WBC2.1109/L PLT39.00109/L CRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml,第二次发热 WBC 6.8109/L N 95% CRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml,第三次发热 WBC 6109/L CRP 95mg/L PCT 45.80ng/
13、ml,分析与讨论1,患者反复发热的原因感染 or 非感染胃肠道感染 尿路梗阻呼吸道感染尿路感染导管相关血流感染,非感染因素,尿路梗阻 入院诊断：尿路梗阻可能 影像学检查：腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水， 左输尿管结石可能腹部超声：左肾积水 泌尿外科会诊：患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关,关键点：1. 患者8.20康复出院，在院期间未对尿路梗阻进行处理；2. 患者从8.12使用利奈唑胺后未再出现发热。尿路梗阻导致反复发热可能性值得怀疑！,感染因素,主诉：腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天 入院诊断：严重脓毒症 （肠道感染，尿路感染） 炎症指标趋势：,感染导致反复发热可能性大,胃肠
14、道感染,8.3志贺菌、沙门菌、大肠O157未检出 8.5霍乱、副溶血弧菌未生长8.7霍乱、副溶血弧菌未生长,入院主诉： 腹泻伴呕吐2天，神志不清伴发热1天 入院后腹泻症状：8.2开始停止腹泻，直至出院未再发生。,症状体征,实验室检查,生物学检测,可以排除胃肠道感染的可能,呼吸道感染,8.1胸部CT示：左下肺少许炎症，右膈稍抬高。 8.3间歇无创呼吸机辅助通气 8.5-8.9两肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿罗音，未及干罗音。 8.10胸片：两肺纹理增多、模糊，心影增大。 8.11下午出现即刻心率加快，呼吸急促，以无创呼吸机辅助通气。 8.12胸片：心影稍增大,两肺纹理模糊，双侧胸腔积液可能。,提示
15、为轻症感染，广谱强效抗菌药物覆盖下，导致反复感染发热肯能性能有多大？,未出现咳嗽、咳痰，症状体征不明显； 胸片、CT等影像学检查提示炎症较轻； 美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌药物长期覆盖；,患者住院期间存在肺部炎症,尿路感染,感染可能因素,因素1： 入院时存在尿路感染 因素2：在院期间一直存在尿路梗阻 因素3： 急性肾损伤（尿素氮、肌酐值偏高）慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；,尿路感染,8.5中段尿培养阴性 8.16中段尿培养：光滑念珠菌（此时患者无相应感染症状）,后期尿常规未提示感染,尿路是否可能成为潜在的感染源？,分析与讨论1,患者反复发热的原因感染 or 非感染胃肠道感染
16、 尿路梗阻呼吸道感染尿路感染导管相关血流感染,导管相关性血流感染,定义导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关性感染证据,8.1-8.5 CRRT8.5发热，怀疑导管相关性感染，予拔除导管 8.1-8.9 深静脉插管（定位于右侧股静脉）8.9再次发热，
17、怀疑导管相关性感染，予拔除导管,8.1血培养溶血性葡萄糖球菌1无细菌3 8.5血、导管培养阴性 8.9 血、导管培养血培养：（-）深静脉导管血培养：屎肠球菌生长深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长 8.11血培养：阴性,导管相关性感染诊断,1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物； （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定
18、性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h； （4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源: （1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其
19、他可引起血行感染的来源可寻。,3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源： （1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）,2009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新,分析与讨论1：结论,患者反复发热的原因感染 or 非感染胃肠
20、道感染 尿路梗阻呼吸道感染尿路感染导管相关血流感染,感染源可能,8.9 患者出现发热（Tmax38.7）予以拔除导管8.12再次发热（Tmax39，伴心率加快，呼吸急促 ）根据细菌室电话回报：电话回报导管内屎肠球菌生长，加用利奈唑胺抗感染8.16培养回报 ：血培养：（-）；深静脉导管血培养：屎肠球菌生长；深静脉导管培养：溶血葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长屎肠球菌、溶血葡萄球菌药敏结果：万古霉素、利奈唑胺（S）继续利奈唑胺治疗,分析与讨论2：疑惑,利奈唑胺能否用于导管相关血流感染的治疗？,利奈唑胺说明书适应症,说明书适应症中未包含血流感染,FDA,换用万古霉素治疗是否更合理？主要ADR
21、之一：肾毒性,入院诊断：1. 尿路梗阻可能；2. 急性肾损伤；3. 慢性肾功能不全（糖尿病肾病可能）；,影像学检查：腹部CT示：双肾结石可能，左肾积水， 左输尿管结石可能腹部超声：左肾积水，左侧输尿管上段稍扩张，显示部分未见明显结石,8.12会诊意见：患者目前仍有反复发热，考虑可能与尿道梗阻有关，建议复查双肾CT平扫，必要时行膀胱镜下左输尿管留置双J管术。,患者入院后肾功情况,肌酐变化趋势,患者8.9肌酐清除率：11.30mL/min,分析与讨论2：提出问题,本患者导管相关血流感染的合理治疗利奈唑胺 or 万古霉素,分析与讨论2:问题1,利奈唑胺能否用于血流感染的治疗,利奈唑胺药代动力学特点,
22、CLSI 2012 M100-S22,利奈唑胺血药浓度在MIC值之上,利奈唑胺体内分布的文献报道,斯沃在血液中具有较高浓度 (健康人),一项前瞻性，开放性研究比较斯沃在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,*口服斯沃600mg，每12小时一次， 共给药4剂,斯沃在血液中具有较高浓度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,研究显示：斯沃和肠球
23、菌的MIC90为2ug/mL，给药24小时后，斯沃的浓度仍接近此值。,利奈唑胺说明书用法用量推荐,指南怎么说呢(2009 IDSA CRBSI诊断与治疗指南）,指南对于CRBSI治疗方案的推荐,IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南,MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗,如果分离的菌株敏感，考虑使用高剂量的 达托霉素（10 mg/kg/ day），联合其他药物（包括利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，）（B-III）。如果菌株对万古霉素和达托霉素的敏感性降低，可考虑以下选择：利奈唑胺600 mg PO/IV bid（C-III）。,2009IDSA CRBSI诊断与治疗指南更新,一个小
24、总结,利奈唑胺 VS 血流感染,利奈唑胺药代动力学特点,2011IDSA MRSA治疗指南,为何利奈唑胺受到美国FDA的警告,2007年FDA向医生发出警告 治疗导管相关感染的研究表明 利奈唑胺治疗首次用药后84天内的死亡率21.5%(78/363) ，而对照组为16.6%(58/363)。,Wilcox MH, Tack KJ,Bouza E,et al. Complicated skin and skin structure infections and Catheter Related Bloodstream Infections Noninferiority of Linezolid
25、in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009, 48:203-212. 2. FDA Alert 3/18/2007.,此项临床研究以SSSI和CRBSI的病人 为研究对象: 利奈唑胺组 vs 对照组 （万古霉素组）,利奈唑胺与CRBSI的临床研究,两组死亡率的不均衡,利奈唑胺组死亡率：78/363 (21.5%) 对照组死亡率： 58/363 (16.0%),利奈唑胺组病死率不均衡的表现,病死率的不均衡主要发生于革兰阴性菌感染、革兰阴性菌和革兰阳性菌混合感染或基线未分离到病原菌的利奈唑胺组患者，在单纯革兰阳性菌感染的患者中未发现死亡率的不
26、均衡,结论如下：利奈唑胺组死亡率与病人感染的菌型有关。单独感染革兰氏阳性菌的病人在对比试验中死亡率没有明显差异，而对于感染革兰氏阴性菌，同时感染革兰氏阳性菌的病人和未感染病菌的研究对象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。,其他学者对此项研究的看法,作者认为，根据此项研究结果，相比万古霉素，利奈唑胺不被推荐用于CRBSI的经验治疗。 相反，如证实为革兰氏阳性菌感染，根据患者实际临床情况，利奈唑胺是能够用于CRBSI感染的治疗。,分析与讨论2：结论1,利奈唑胺能够用于导管相关血流感染的治疗依据：药代动力学、指南推荐限定条件：用于明确为革兰氏阳性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的问题FDA不推荐存
27、在超说明书用药情况缺乏更多的临床资料证实其在CRBSI经验治疗中的安全性,对于本患者的优势，无需根据肾功调整给药剂量,分析与讨论2:问题2,该患者是否适合使用万古霉素治疗,蛋白结合率为 55代谢在体内很少被代谢静脉给药后，多以原型经肾脏排出静滴後24小时，尿排泄率为80% - 90%,万古霉素的药代动力学特点,随着万古霉素的纯度提高，肾毒性发生率 大大减少,1. Rybak M, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of
28、 Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98. 2. 林东昉等. 利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(1):10-17. 3. Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treat
29、ment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-90. 4. Abad F, et al. Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents. International Journal of Antimic
30、robial Agents 2000; 15: 65-71. 5. Downs NJ, et al. Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use. 6. Sorrell TC, et al. PJ. A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy. J Antimicrob Chemother 1985; 16(2):235-41. 7. Farber BF, et al. Retrospective Study of the Tox
31、icity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981. Antimicrobial agents and chemotherapy 1983; 23(1):138-141. 8. Levine DP. Vancomycin: A History. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5-12.,治疗MRSA感染 万古霉素的肾脏安全性与利奈唑胺无显著差异,Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methic
32、illin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-1490.,治疗革兰氏阳性菌感染 万古霉素的肾毒性不高于利奈唑胺,发生率 (%),林东昉等. 利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(1):10-17.,肾功能减退患者需监测血药浓度,稳可信肾功能损害病人剂量调节卡,根据肾功能调整用药剂量,负荷量=15mg/kg 维持量：按肌酐清除率（mi/min）和体重（kg）从下面的表格中选择剂量和给药间
33、隔,Rodvold KA主编，万古霉素40年临床经验综述,中国专家共识中的观点,肾功能减退患者能否安全应用,是否意味着对于肾功能减退患者：通过监测血药浓度调整给药剂量控制谷浓度水平（10-20ug/ml）- 即可保证用药安全,关于万古霉素导致肾功能不全的Meta分析,谷浓度15mg/dl和15mg/dl致肾功能 不全发生率的比较,起始谷浓度15mg/dl和15mg/dl致肾功能 不全发生率的比较,普通住院患者与ICU患者致肾功能 不全发生率的比较,研究结论,以下情况肾功能不全发生率高：起始谷浓度15mg/L谷浓度15mg/LICU患者 临床对于使用万古霉素的患者需严密监测肾功特别是谷浓度15mg/L的患者,分析与讨论2:结论2,有利因素万古霉素纯度高于初上市时的纯度根据肌酐清除率万古霉素给药剂量通过TDM监测调整万古霉素谷浓度存在问题ICU患者理想血药浓度的可控行，如何避免调整过程中血药浓度的波动（肾脏方面基础疾病， 肌酐清除率低等因素影响）- 使用万古霉素仍存在较大风险,分析与讨论2：个人观点,本患者导管相关血流感染的合理治疗利奈唑胺 or 万古霉素,谢谢！,上海新华医院院景,
