1、临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表工程名称： 建设单位： 临 泉 县 住 房 和 城 乡 建 设 局年 月 日2临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表工程名称 监督编号工程地点工程造价 建筑面积结构/层数 基础类型计划开工日期计划竣工日期单位名称建设单位项目负责人 电话单位名称监理单位项目总监 电话单位名称施工单位项目经理 电话单位名称分包单位项目负责人 联系电话单位名称分包单位项目负责人 联系电话3序 号 备案内容 审核内容 是否符合1 安全生产 许可证 建筑施工总、分包企业安全生产许可证（原件、复印件） 。2 施工合同 施工合同（原件、复印件） 。3 项
2、目经理 项目经理姓名： ；B 类人员安全考核合格证（原件、复印件） 。4 专职安全员安全员人数 名；配备数量是否符合有关要求；专安全员姓名： （公司任命书） ；C 类人员安全考核合格证（原件、复印件） 。5 项目安全管理制度安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护用品及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等。6 危险性较大分 部分项工程 危险性较大的分部分项工程清单、安全技术措施或专项方案。7安全文明施工、扬尘污染治理措施经费安全防护、文明
3、施工、扬尘污染治理措施经费是否按市住建委（阜建管201230 号）文件办理，转到专用帐户。8 工伤保险 建设项目工伤保险参保证明。9 临时办公 现场办公是否与作业区分开，并保持安全距离；水冲式厕所。10 现场围挡、 围墙现场全封闭围挡、围挡不低于 2.5M，且坚固稳定、整洁美观。 （围挡采用彩色、定型钢板；围墙采用砖、砼、砌块等材料） 。11 大门道路 进场主要道路畅通并硬化，形成循环道路。12 车辆自动冲洗设施 大门出入口设置车辆自动冲洗设施,按要求设置沉淀池，排水设施畅通。13 视频监控 大门出入口安装视频监控设施14 IFA 考勤系统 安装 IFA 考勤系统。15 六牌一图在进门处悬挂：1、工程概况牌；2、管理人员名单及监督电话牌；3、安全生产牌；4、文明施工牌；5、消防保卫牌；6、农民工维权告示牌；7、施工现场总平面图。16 企业标志 现场出入大门应设有本企业标识或企业标志。4施工单位意见：联系电话验收人：施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见：联系电话验收人：监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见：联系电话：验收人：建设单位（盖章） 年 月 日 安监股（站）意见：年 月 日 分管领导意见：年 月 日 政务中心受理审批意见：（盖章）年 月 日 5
