1、体外药敏试验中的抗生素选择,体外药敏试验中的抗生素选择的原则,1、根据抗生素的抗菌谱 2、根据细菌的种类 3、根据某些特殊的耐药机理 4、根据抗生素的药代动力学特点(PK-PD理论）,抗生素的抗菌谱,抗菌药物 :青霉素类(青霉素，氨苄青霉素，苯唑西林) 头孢菌素类（头孢噻吩钠，头孢唑啉，头孢呋辛，头孢西丁，头孢噻肟，哌酮，他定，曲松，头孢匹罗 ）内酰胺酶抑制剂与内酰胺合剂 其它内酰胺（ 氨曲南，亚胺培南 ） 大环内酯类（红霉素，罗红霉素 ） 氨基糖甙类（阿米卡星 ，奈替米星 ） 氯霉素类 四环素类 多肽类（硫酸多粘菌素 ，万古霉素 ，替考拉宁 ） 林可霉素类 抗真菌类 磺胺类 喹诺酮类 其他内
2、服抗菌素 抗病毒药 抗结核药 抗麻风药 ),抗生素作用机制,大环内酯类 ：与细菌核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑止细菌蛋白质的合成。由于细菌细胞核糖体与动物细胞核糖体不一样，因此不会对动物细胞造成损害氨基苷类 ：作用于细菌体内的核蛋白体，抑制细菌蛋白质的合成多个环节，并破坏细菌细胞膜的完整性。 青霉素 ：青霉素是B-内酰胺抗生素，在细胞繁殖期起杀菌作用。 青霉素药理作用是干扰细菌细胞壁的合成。青霉素的结构与细胞壁的成分粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可与后者竞争转肽酶，阻碍粘肽的形成，造成细胞壁的缺损，使细
3、菌失去细胞壁的渗透屏障，对细菌起到杀灭作用。氯霉素类：其结构与5磷酸尿嘧啶相类似，可作用于细菌核糖核蛋白体的50S亚基，而阻挠蛋白质的合成，属抑菌性广谱抗生素。 四环素类：药物能特异性地与细菌核糖体30S亚基的A位置结合，阻止氨基酰tRNA在该位上的联结，从而抑制肽连的增长和影响细菌蛋白质的合成。 多肽类:同抗菌作用。多黏菌素类抗生素主要与细胞外膜磷脂上的阴离子磷酸根形成复合物，导致膜通透性增加，使细菌细胞内重要物质外漏而造成细胞死亡。细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，造成细胞壁缺,要起的作用，首先进入细菌体内,细菌的种类,革兰氏阳性球菌(葡萄球菌，肠球菌，链球菌.） 革兰氏阳性杆菌（棒状
4、杆菌，芽孢杆菌） 革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌，变形杆菌） 革兰氏阴性球菌（奈瑟菌属，布兰汉氏菌属） 非发酵菌（不动杆菌，假单胞菌属） 真菌（酵母菌，曲酶）,葡萄球菌,青霉素、苯唑青霉素或头孢西丁（纸片法） 红霉素/阿奇霉素/克拉红霉素 氯林可霉素 磺胺甲基异恶唑+甲氧卞胺嘧啶 万古霉素、利奈唑胺 氯霉素、庆大霉素、利福平、四环素、环丙沙星 尿路感染：呋喃妥因、喹喏酮类、SMZ+TMP,注意： 青霉素不能与四环素类、磺胺类合并用药。因青霉素属细菌繁殖期杀菌剂；而四环素类及磺胺类为抑菌剂，能抑制细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，而青霉素对静止期细菌作用弱，故两者合用药效明显降低。,如果PEP:R
5、而苯唑西林：S说明：产生了青霉素酶,如果PEP:R,BUT,CFX ：S说明产内酰胺酶,肠球菌,氨苄青霉素/青霉素 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 庆大霉素（高浓度）、链霉素（高浓度） VRE：利福平、氯霉素、红霉素、四环素 尿路感染时添加：环丙沙星、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、四环素 CSF/Blood 需要测定内酰胺酶,肠球菌HLAR筛选,High lever aminoglycosides resistance 高水平氨基糖苷类耐药 纸片法 庆大霉素120g/片 、链霉素300g/片 稀释法 庆大霉素500g/ml 、 链霉素 肉汤稀释法1000g/ml 琼脂稀释法2000g/ml,并不是提高
6、浓度的依据，而是说明：在这种情况下，联合使用氨基糖苷类也达不到抗菌的目的,肠球菌药敏试验评述（一）,一般的肠球菌感染只需用氨苄青霉素治疗 严重感染如菌血症、心内膜炎考虑联合用药,首先考虑联合氨基糖苷类需进行HLAR筛选 严重感染如菌血症、心内膜炎考虑使用万古霉素治疗，通常需要与氨基糖苷类联合,肠球菌药敏试验评述（二）,万古霉素耐药菌株需测定替考拉宁 临床上常见的耐药类型 Van A、 Van B、 Van C 利福平、氯霉素、红霉素、四环素,肺炎链球菌,苯唑青霉素纸片（青霉素）筛选 耐药 测定青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、美罗配能MIC 红霉素 SMZ+TMP 氯林可霉素 左旋氧氟沙星、四环素、
7、万古霉素 氯霉素、利福平 对分离自CSF的菌株： 青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、美罗配能MIC 万古霉素（纸片）,肺炎链球菌体外药敏试验的评价,苯唑西林20mm 对青霉素敏感 苯唑西林19mm 可能对青霉素耐药、中介、敏感 需要进行稀释法测定确认,淋病奈瑟菌,头孢噻肟、头孢曲松 头孢呋辛、头孢西丁 环丙沙星/氧氟沙星 青霉素（需要测定内酰胺酶） 壮观霉素 四环素,嗜血杆菌属,氨苄青霉素、头孢噻肟/头孢曲松、氯霉素、美罗培南 严重感染时报告（CSF） 同时测定内酰胺酶 阿奇霉素、克拉霉素、头孢克洛、头孢尼西、头孢呋辛、氨苄青霉素+舒巴坦/羟氨苄青霉素+棒酸 临床经验用药 磺胺甲基异恶唑+甲氧卞胺嘧
8、啶、头孢他啶、头孢呋辛、氨曲南、头孢克洛、头孢尼西、环丙沙星、亚胺培南、利福平、四环素补充药敏试验,肠杆菌科（一）,氨苄青霉素、头孢唑林 庆大霉素、阿米卡星 氨苄青霉素+舒巴坦/羟氨苄青霉素+棒酸 哌拉西林、替卡西林 哌拉西林+他唑巴坦/替卡西林+棒酸 头孢呋辛 头孢吡肟 头孢西丁 头孢派酮 环丙沙星,肠杆菌科（二）,头孢噻肟/头孢曲松 头孢他啶 氨曲南 亚胺培南/美罗培南,肠杆菌科（三）,SMZ+TMP 氯霉素、卡那霉素、奈替米星、四环素、妥布霉素 测定ESBLs 测定AmpC酶,铜绿假单胞菌,头孢他啶、庆大霉素、哌拉西林/替卡西林/美洛西林 阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南、头孢派酮 环丙沙星、
9、左旋氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 替卡西林+棒酸/哌拉西林+他唑巴坦 妥布霉素、奈替米星 氯霉素、四环素,不动杆菌,头孢他啶、亚胺培能、美罗培能 庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素 氨苄青霉素+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+棒酸 头孢吡肟 头孢噻肟、头孢曲松 环丙沙星、左旋氧氟沙星 多西环素、米喏环素、四环素 哌拉西林、替卡西林、美洛西林 SMZ+TMP,洋葱伯克霍尔德菌,SMZ+TMP 头孢他啶 氯霉素 左旋氧氟沙星 美罗培能 米喏环素 替卡西林+棒酸,嗜麦芽窄食单胞菌,SMZ+TMP 左旋氧氟沙星 米喏环素,以下情况需要特别注意,产生ESBLs的E.coli、K.pneumoniae及K.oxytoca、P.mirabilis 青霉素、头孢菌素和氨曲南必须报告耐药 沙门菌属和志贺菌属 一代和二代头孢菌素、头霉素和氨基糖苷类必须报告耐药 苯唑西林耐药的葡萄球菌 青霉素、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素和碳青霉烯类必须报告耐药 肠球菌 氨基糖苷类（除高浓度外）头孢菌素、林可霉素和SMZ+TMP必须报告耐药 李斯特菌属 头孢菌素必须报告耐药 嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯类必须报告耐药,
