1、证 据的分类、分级与 推荐 刘 琴 重医公共卫生与管理 学院 2015/10/29 1 EBM-LiuQ主 要 内容 一证据分 类 二证 据 分级与推荐 三GRADE 标准 四证 据 的来源与检索 2015/10/29 2 EBM-LiuQ一、临床研究 证据的分类 按研究方法 按研究问题 按用户需要 按获得渠道 原始临床研 究 证 据 病因临床研 究 证 据 系统评价 公 开 发 表 的临床研究证据 二次临床研 究 证 据 诊断临床研 究 证 据 临床实践指 南 灰色文献 预防临床研 究 证 据 临床决策分 析 在研的临床 研 究 证 据 治疗临床研 究 证 据 临床证据手 册 网上信息 预后
2、临床研 究 证 据 卫生技术评 估 健康教育资 料 EBM-LiuQ 3 2015/10/29 根 据 研 究和应用的不同 特点和需 求，临床 研究证据可分为4 类：原始研究的两 种基本研究设计类型 观察性研究（未向受试者施加干预措施） 试验性研究（给予受试者一定的干预措施） 队列研究（cohort study ） 随机对照试验（randomized control trial, RCT ） 病例对照研究（case control study ） 前后对照试验（controlled before and after study, CBA ） 横断面调查（cross-sectional stud
3、y ） 交叉试验（cross-over trials ） 描述性研究（descriptive study ） 自身前后对照研究（before-after study in the same patient ） 病例系列（case series ） 非随机同期对照研究（non-randomized concurrent control trials ） 个案报道（case report ） EBM-LiuQ 4 2015/10/29二、证据分级与推荐 时间 制定者 分级 特点 适用于 1979 加拿大，CTFPHE 三级 第一次基于试验设计对研究证据分级 预防体检 1986 加拿大，Sacket
4、t 五级 考虑证据质量 临床用药 1992 美国，AHCPR 四级 纳入meta 分析 临床指南 1996 英国，NEEBGDP 三级 纳入系统评价 临床指南 2001 英国，CEBM 五级 引入分类概念 卫生保健 2004 国际，GRADE 四级 考虑研究的设计、质量、结果一致性 和证据的直接性 卫生保健 EBM-LiuQ 5 2015/10/29（ 一 ）1979 年CTFPHE标准 证据水平 定义 推荐级别 定义 I 至少一项设计良好的RCT A 考虑该疾病的证据充分 II1 设计良好的队列或病例对照研究， 尤其来自多个中心或研究组 B C 考虑该疾病的证据尚可 支持考虑该疾病的证据缺
5、乏 II2 在时间和地点上设置了对照的研究， 不管是否有干预措施；或重大结果 的非对照研究 D E 不考虑该疾病的证据尚可 不考虑该疾病的证据充分 III 基于临床研究、描述性研究或专家 委员会的报告，或权威专家的意见 EBM-LiuQ 6 2015/10/29 针 对 定 期 体检，首次基于实验设计将证据分为三级（ 二 ）1986 年ACCP 标准 证据水平 定义 推荐级别 定义 I 有确定结果 的 大 样 本RCT A 至少一项I级试验支持 II 结果不确定 的 小 样 本RCT B 至少一项II级试验支持 III 非随机的同 期 对 照 试 验 C 只有III 、IV 、V级证据支持 I
6、V 非随机的历 史 对 照 试 验 V 无对照的系 列 病 例 报 道 EBM-LiuQ 7 2015/10/29 首次对I级 水平的RCT规定了质量，且将证据等级与推荐 强度一一对 应 。（ 三 ）1992 年AHRQ 标准 证据水平 定义 推荐级别 定义 Ia 随机对照试验的Meta 分析 A Ia Ib 至少1 项随机对照试验 Ib IIa 至少1 项设计良好的非随机对照试验 B IIa IIb 至少1 项设计良好的准实验性研究 IIb III 设计良好的非试验性研究，如对照研究、相关 性研究和病例研究 III IV 专家委员会报告、权威意见或临床经验 C IV EBM-LiuQ 8 2
7、015/10/29 用于制定临 床 实 践 指 南（四）1996 年SIGN标准 证据水平 定义 推荐级别 定义 1+ RCT 的高 质量Meta分析、SR ，或 偏倚可 能性 很小的RCT A 直接适用于目标人群 的1+ 或1+ 级证据 1+ RCT 质量 较高的Meta分析、SR ， 或偏倚 可能 性小的RCT 1- RCT 的Meta分析、SR ，或 出现偏 倚可能 性大 的RCT 2+ 病例对照或队列研究的高 质量SR ，或出 现混 杂、偏倚和机遇可能性很 小而反 映因果 关联可 能性大的高质量病例对照 或队列 研究 B 直接适用于目标人群 的2+ 证据，或1+ 或 1+ 级证据的外推
8、证据 2+ 出现混杂、偏倚和机遇可 能性小 而反映 因果关 联可能性较大的较高质量 病例对 照或队 列研究 C 直接适用于目标人群 的2+ 级证据，或2+ 级证据的外推证据 2- 出现混杂、偏倚和机遇可 能性大 而反映 因果关 联可能性明显不足的病例 对照或 队列研 究 3 非分析性研究、即病例报 告、系 列病例 分析 D 3 或4 级证据，或2+ 级 证据的外推证据 4 专家意见 9 2015/10/29 EBM-LiuQ（五）牛津大学EBM 中心标准，OCEBM (2001) Oxford Centre for Evidence-based Medicine, Levels of Evid
9、ence 2015/10/29 10 EBM-LiuQ 以上 分级标准的共同点 ： 针 对 临 床 ， 用于指南，传播广泛，影响权威， 推荐意见的强度 与 证 据级 别 相 对应 最大的不足 ： 内容复杂、应用 局 限 、标 准 各 异 EBM-LiuQ 11 2015/10/29（ 六 ）GRADE标准 2000年，包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立“ 推荐分级的评价、制定与评估”（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）工作组 2004年正式推出 第1 个从使用者角度制定的综
10、合性证据分级和推荐强度标准 28个国际组织已采纳GRADE标准 EBM-LiuQ 12 2015/10/29GRADE 步骤定义问题、收集证 据 EBM-LiuQ 13 2015/10/29GRADE 步骤证据质量评级 RCTs开 始 被 定为支持干预效果估计的高质量证 据，观察性研究 定 为 低质 量 证 据 五种因 素 可 导 致证据质量下降，三种因素则可 提升证据质量 最终， 每 一 结 局相应的证据质量归属于从高到 极低的四类之一 EBM-LiuQ 14 2015/10/29Significance of the four levels of evidence EBM-LiuQ 15
11、2015/10/29Quality assessment criteria EBM-LiuQ 16 2015/10/29可 能 降低证据质量的因素（5 个 ） 研究的局限性 隐 藏 分 组 缺失、盲法缺失、失访过多、未进行意向 性 分 析 、 观察到疗效就过早终止试验或未报道结果 研究结果不一致 结 果 存 在 异质性而研究者未能意识到并给出合理解 释时 EBM-LiuQ 17 2015/10/29可 能 降低证据质量的因素（5 个 ） 间接证据 间接比较 人 群 、 干 预措施、对照措施、预期结局及相关研究 中类似的因 素 精确度不够 样本量小、 可 信 区 间 宽 发表偏倚 阴 性 结 果
12、 的研究不能发表 公 开 证 据 仅限于少数试验且都由企业赞助 EBM-LiuQ 18 2015/10/29可 能 增加证据质量的因素（3 个 ） 效应值很大 方 法 学 严 谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著 且结果一致 时 剂量- 效应关系 药 物 剂 量 及其效应大小间有明显关联 可能的混杂因素 EBM-LiuQ 19 2015/10/29GRADE 步骤分级推荐 指南制 定 者 （ 而非系统评价员）综合所有信息 做出最 终 判 定 ，得出哪些结局是关键性的，哪 些结局 是 重 要 （而非关键性）的，然后做出证 据总体质量级别 的 最 终决 策 。 还要考虑推荐的 方 向 及强 度 支
13、持/反对；强推荐/弱推荐 EBM-LiuQ 20 2015/10/29推 荐 强度 强推荐的含 义 对患者 ：多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会 对临床 医 生 ：多数患者应该接受该推荐方案 对政策制定者 ：该推荐方案在大多数情况下会被采纳为政策 弱推荐的含 义 对患者 ：绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用 对临床 医 生 ：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个 患者作出体现他价值观和意愿的决定 对政策制定者 ：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关 者参与 EBM-LiuQ 21 2015/10/29GRADE 步骤证据总结 系统评 价 和 严 格基于证据报告的卫
14、生技术评估 的最后 一 步 是 证据总结，即对每一结局的质量 分级及效应量估 计 GRADE 证据概要表和 结 果总 结 表 EBM-LiuQ 22 2015/10/29GRADE 工作组 在BMJ上 发 表 系列文章，建立专门的网络平台 http:/www.gradeworkinggroup.org/index.htm 开发免费的专业 软 件GRADEpro 定期组织培训班 教 授 分级 方 法 EBM-LiuQ 23 2015/10/29四、证据的来源与检索 EBM-LiuQ 24 2015/10/29循 证 医 学实践中证据检索的方式，可 分 为 以 下两类： ( 一) 为使用当前 最
15、佳证 据 而 检索 如：快速检索证 据 用 于临 床 决 策作 参 考 ( 二) 为 提 供 证 据进行相关研究而检索 如: 为制作系统 评价 研 究 检索 证 据 EBM-LiuQ 25 2015/10/29为使用当前最 佳证据而检索 如对治疗证据进行检索， 一般： 首选Cochrane Library （CDSR ） 不满意 DARE ，ACP Journal Club ，EBM 指南等 仍不满意 MDELINE ，EMBASE ，CBMdisc 等 还不满意 指南、专业杂志、会议录 数据库 等 EBM-LiuQ 26 2015/10/29Systematic Review Cochran
16、e reviews, BMJ Updates Evidence based journals ACP J club EBN, EBMH Computerized Decision Support System (CDSS) UpToDate, DynaMed, ACP PIER 2015/10/27 EBM_LiuQ 27 “ 5S ” EBM information resource (Haynes) Original articles pubmed, Clinical Queries, ISI Evidence based textbooks BMJ Clinical Evidence,
17、NGC Studies Syntheses Synopses Summaries Systems Haynes, R. (2006, November). Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the 5S evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP Journal Club, 145(3), A8-A9. 为 使 用 当 前最佳证据而检索循证医学证据检索的步骤 一般分为5-6个检索 步 骤 EBM-Li
18、uQ 28 2015/10/29步 骤1 ： 将临床问题分解为若干要素 P Patients I Intervention C Comparison O Outcome EBM-LiuQ 29 2015/10/29步 骤2 ： 选择检 索 方 式 和可能覆盖所提临床问题的数据库 根 据 所 提 临床问题的类型和现有条件，先检索最相关 的 数 据 库 ，如检索结果不能满足需要再检索基本相关 数据库。 或 先 检 索 可能相关的数据库，当结果不理想，再检索 第二个或多 个 数 据 库 。 EBM-LiuQ 30 2015/10/29步 骤3 ： 选择 恰当的检索词 最 好 列 出 一 组与临床问题
19、有关的词，这些词应 包括free text word （自由词）和主 题 词 （如 美 国国立医学图书 馆 编 制的medical subject headings （ 医学主题词表 ，简 称MeSH ） 。 EBM-LiuQ 31 2015/10/29采用关键词检索需要考虑 1. 注意筛选同义 词 如：heart attack 和myocardial infarction ， physiotherapy 或 physical therapy 等 2. 注意词形变化 diet or diets or dietary 3. 注意词的拼写 差 异 如：ischemic/ischaemic, pae
20、diatric/pediatric, leukaemia/leukemia, behaviour/behavior 4. 注意缩写词 如：EBM or evidence based medicine, SR or systematic review EBM-LiuQ 32 2015/10/29步 骤4 ： 针对所选数据库 特 点 制定 检 索 策略 应 针 对 所 选数据库特点，制定该库的检索策略。 检 索 策 略 是指在分析信息需求的基础上，选择适当的 数 据 库 并 确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻 辑 关 系 与 检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程 中 修 改 和 完善检索表达
21、式。 EBM-LiuQ 33 2015/10/29步 骤5 ： 判断和评估检索 到 的 证据 能 否 回答 临 床 问题 如 果 是 为 使用证据而检索，主要是从证据的级别和临 床 适 用 性 来判断检索结果的质量。 如 果 是 为 制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应 通 过 浏 览 检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估研 究 设 计 的 真实性、研究结局的重要性和该研究对所提 临床问题的 适 用 性 。 EBM-LiuQ 34 2015/10/29步 骤6 ： 必要 时 再 次 检 索，并在检索过程中不断修改和 完善检索策略 如 发 现 检 索结果不能满足需要，有必要再次检索已 检 索
22、过 的 数据库或另行检索新数据库。 如 果 是 为 了使用证据，应更多地检索二次研究的数 据库。 EBM-LiuQ 35 2015/10/29 WHO Official Website The Cochrane Library The Center for Evidence-Based Medicine The Essential Evidence Plus UpToDate The Wiley Online Library The American College Physicians The New England Journal of Medicine The British Medic
23、al Journal PubMed / Medline 2015/10/29 EBM-LiuQ 36 Frequently used EBM databases2015/10/29 EBM-LiuQ 37 WHO http:/www.who.int/en/2015/10/27 EBM_LiuQ 38 The Cochrane Library http:/ EBM_LiuQ 39 The Center for Evidence-Based Medicine http:/ Essential Evidence Plus http:/ 2015/10/29 EBM-LiuQ 40UpToDate h
24、ttp:/ 2015/10/29 EBM-LiuQ 412015/10/29 EBM-LiuQ 42 The Wiley Online Library http:/ American College Physicians http:/www.acponline.org/ 2015/10/29 EBM-LiuQ 43The New England Journal of Medicine http:/www.nejm.org/ 2015/10/29 EBM-LiuQ 44The British Medical Journal http:/ 2015/10/29 EBM-LiuQ 45 http:/
25、www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ http:/www.pubmed.org http:/www.pubmed.gov http:/ http:/ Mobile phone ：http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/ PubMed Developed by National Center of Biotechnology Information (NCBI) of National Library of Medicine (NLM) More than 22 million literatures, 800 thousand per yea
26、r, update every week. Literature resource: journals, online libraries Scope: biomedicine, health, bioengineering, bioscience Free access 2015/10/29 EBM-LiuQ 46 Clinical Trial Randomized Controlled Trial Systematic Review Meta-Analysis Practice Guideline Case Reports Comparative Study Controlled Clin
27、ical Trial Multicenter Study Consensus Development Conference Validation Studies 2015/10/29 EBM-LiuQ 47 Types of EBM studies on the PubMedDatabases Personalized service Advanced search Search in PubMed Search bar Help Tools Resource links 2015/10/29 EBM-LiuQ 48Formulate an answerable, 4 bit, explici
28、t question Population “In elderly patients with isolated systolic HTN Intervention (intervention/exposure/test) does antihypertensive therapy Comparison compared with no treatment Outcome reduce the risk of stroke or mortality or CV events?” 2015/10/29 EBM-LiuQ 49Does drug therapy decrease long-term
29、 morbidity and mortality in older people with mild to moderate hypertension? 2015/10/29 EBM-LiuQ 50 Good question should include: intervention population comparison outcomehypertension treatment 1. Basic search 2015/10/29 EBM-LiuQ 511. Basic search 2015/10/27 EBM_LiuQ 52Identifying the Best Study 临床
30、问题 最佳的研究 设 计 疗效评价 RCT CCT case series 诊断或筛查 试 验 Cross-sectional, blind comparison to a gold standard 预后评价 Cohort case control case series 病因学研究 Cohort case control case series 预防干预评 价 RCT CBA case series 2015/10/23 53 EBM-LiuQ1. Basic search 2015/10/27 EBM_LiuQ 541. Basic search 2015/10/27 EBM_LiuQ
31、552015/10/29 EBM-LiuQ 56 Search expression Search structure Search history 2. Advanced searchField Searching word hypertension Logical relationship treatment How to use the search structure 2. Advanced search 2015/10/29 EBM-LiuQ 57Generate the search expression 2. Advanced search 2015/10/29 EBM-LiuQ
32、 58Use logical relationship 2. Advanced search 2015/10/29 EBM-LiuQ 59Use logical relationship 2. Advanced search 2015/10/29 EBM-LiuQ 60Use logical relationship 2. Advanced search Results 2015/10/29 EBM-LiuQ 612015/10/29 EBM-LiuQ 62 3. PubMed PICO search http:/pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php2015/10/29 EBM-LiuQ 63 3. PubMed PICO search http:/pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php
