1、金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表项目名称单位名称 企业性质通讯地址 邮编工作联系人 移动电话电子邮箱 传真项目审批核准单位 文 件 号设计单位 资质等级安全预评价单位 资质等级设计能力（库容） 开采方式(筑坝形式) 项目总投入预算 其中：安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、有害因素：预评价报告意见和建议落实情况：建设单位：（盖章）年 月 日锡林郭勒盟建设项目安全设施设 计 审 批 表项 目 名 称建设单位（盖章）建设单位负责人 申报日期： 年 月 日锡林郭勒盟安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出审查申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。二、建设单位填写封皮和
2、第 1、2、3 页。三、专家组填写第 4、5 页相关内容。四、其它参加评审单位人员填写第 4、5 页相关内容。五、安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的设计。六、本表一式四份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。建设单位名称 企业性质建设单位地址 联系电话建设项目名称项目建设地址项目许可部门 项目许可类型项目总投资 其中：安全设施投资设计单位名称 资质证号（甲乙）：建设规模及内容：设计采用的主要依据（技术文件）生产工艺及主要危险危害因素：拟采用的安全卫生措施：建设单位安全生产机构意见：负责人签字： （ 盖章）年 月 日专家审查意见专家结论专家组长签字： 组织审查负责人签字：年 月 日安全生产监督管理部门意见：（另附页）年 月 日姓名 单位 职称 专业特长参加审查专家名单姓 名 单 位 职务/职称 分管工作评审会参加单位代表名单备注
